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Covid19 et anticoagulants...NEWS

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Analyse d'article : 
Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study
L'anticoagulation avant l'hospitalisation est un facteur de protection potentiel pour la COVID-19 : aport d'une étude de cohorte multicentrique française

Critical COVID-19 France Investigators, étude puliée par Chocron R en auteur 1 et dirigée par D Samdja (1) 

Contexte 
La Covid-19 est une maladie respiratoire associée à des complications thrombotiques avec troubles de la coagulation et endothéliaux. Plusieurs lignes directrices sur l'anticoagulation (AC) ont été proposées dans ce contexte. Les auteurs ont cherché à déterminer si le traitement par AC modifie le risque de développer une Covid-19 grave.

Matériel et Méthode
Les patients Covid-19 initialement admis dans les services médicaux de 24 hôpitaux français )(2848 patients) ont été inclus de manière prospective du 26 février au 20 avril 2020. Sur le plan statistique ont été utilisé la régression de Poisson, le modèle de risque proportionnel de Cox et le score de propension apparié pour évaluer l'effet de l'AC sur les résultats (admission en unité de soins intensifs (USI) et/ou mortalité hospitalière). Nombre de patients 2878 Les patients Covid-19, dont 382 (13,2 %) ont été traités par une thérapie orale  (60.7% aux AOD ert 39,3% aux AVK) pour une affection médicale  avant l'hospitalisation, fribrillation atriale( 68,1%) et maladie thrombo embolique veineuse (21.7%). Après ajustement, la thérapie par AC  avant l'hospitalisation a été associée à une meilleure pronostic avec un Hazard Ratio (aHR) ajusté de 0,70 (95% CI 0,55-0,88). Les analyses effectuées à l'aide de l'appariement des scores de propension a confirmé que le traitement AC avant l'hospitalisation était associée à un un meilleur pronostic avec un RSA de 0,43 (IC à 95% 0,29-0,63) pour l'admission en USI et un aHR (Hazard ratio) de 0,76 (IC à 95%) 0,61-0,98) pour les critères composites d'admission et/ou de décès en USI. En revanche, les soins thérapeutiques ou prophylactiques  par AC faible ou forte dose commencés pendant l'hospitalisation n'étaient associés à aucun des résultats.
resultsmad




















Conclusion

Le traitement par anticoagulant oral utilisé avant l'hospitalisation pour des indications médicales (fibrillation atriale et maladie thrmbo embolique veineuse ) était associé à une meilleure
pronostic contrairement à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation. La thérapie par anticoagulant introduite  pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associés à la Covid-19. Par contre alors qu'une introduction trop tardive de l'anticoagulation
 pendant la phase thrombo-inflammatoire ne permet pas d'obtenir des effets protecteurs. Cette hypothèse doit être vérifiée dans le cadre d'études prospectives randomisées appropriées. 

analyse statistiqueCommentaires
La thérapie anticoagulante utilisée avant l'hospitalisation dans les services médicaux était associée à un meilleur pronostic par rapport à l'anticoagulation initiée pendant l'hospitalisation.
La thérapie anticoagulante introduite au stade précoce de la maladie pourrait mieux prévenir la coagulopathie, l'endothéliopathie et le pronostic associé à la Covid-19. Une avancée de plus dans la connaissance de l'impact des anticoagulants sur la Covid-19.

Dans cette étude une anticoagulation  (AVK, AOD) avant l'hospitalisation prescrite pour une raison médicale ((fibrillation atriale et maladie thrombo embolique veineuse ), est associée à un meilleur pronostic pour les patients Covid-19. Cette hypothèse étant confirmée, l'étape suivante , à démontrer, la mise en place d'une anticoagulation orale curative en cas de Covid-19 et avant une hospitalisation pourrait être bénéfique....."science fiction" pour l'instant, "penseé magique", mais tout est possible avec cette pandémie. Les défis à relever sont très nombreux, pourquoi pas celui là ? Bien entendu dans ce contexte le risque hémorragique devra êtré évalué avec précision. La lecture de la littérature met en évidence plusieurs controverses sur la place et surtout la posologie des anticoagulants au décours de l'évolution de la Covid-19....mais des controverses naît toujours un consensus.

L étude de CT Rentsch (2)  : mise en place précoce d'une anticoagulation prophylactique pour prévenir la mortalité due à la Covid-19 : une étude de cohorte nationale sur les patients hospitalisés aux États-Unis. Celle-ci montre les bienfaits d'une telle anticoagulation préventive chez ces patients (réduction de 27% de la mortalité à 30 jours). 

L'initiation précoce de l'anticoagulation prophylactique chez les patients hospitalisés pour COVID-19 a été associée à une diminution du risque de mortalité. Ces résultats fournissent des preuves solides du monde réel pour soutenir des recommandations l'utilisation de l'anticoagulation prophylactique comme traitement initial pour les patients COVID-19 lors de leur admission à l'hôpital.

Trois partenaires internationaux se sont réunis dans une collaboration sans précédent qui a abouti à un essai contrôlé randomisé multi-plateforme. Les trois essais internationaux comprennent : l'essai de plateforme adaptative randomisée, intégrée et multifactorielle pour l'anticoagulation thérapeutique contre la pneumonie communautaire (REMAP-CAP); Accélérer les interventions thérapeutiques contre le Covid-19 et les vaccins-4 (ACTIV-4) Antithrombotiques chez les patients hospitalisés et la thérapie antithrombotique pour améliorer les complications du Covid-19 (ATTACC).Comme il est normal pour les essais cliniques, ces essais sont supervisés par des conseils indépendants qui examinent régulièrement les données et sont composés d'experts en éthique, biostatistique, essais cliniques et troubles de la coagulation sanguine. Informés par les délibérations de ces conseils de surveillance, tous les sites d'essai ont suspendu le recrutement des patients hospitalisés les plus gravement malades atteints de Covid-19. Un potentiel de préjudice dans ce sous-groupe n'a pas pu être exclu et une augmentation des saignements a été notée avec l'anticoagulation à dose complète.(4)
Les résultats de l'essai publiés aujourd'hui complètent les conclusions du groupe annoncées en décembre selon lesquelles l'utilisation systématique d'anticoagulation à dose curative  lorsqu'elle a été commencée en unité de soins intensifs chez des patients gravement malades atteints de Covid-19 n'était pas bénéfique et pourrait avoir été nocive chez certains patients, risque hémorragique ++++

L'étude française Covi-Dose (3)
a pour but de comparer des doses faibles ajustées en poids versus des doses fixes d'héparine de faible poids moléculaire (HBPM) pour la prévention de la maaldie thrombo-embolique veineuse dans la Covid-19. Pour mener à bien l’étude COVI-DOSE, il faut recruter 600 patient(e)s volontaires hospitalisé(e)s pour Covid-19 (en secteur médical conventionnel ou en réanimation / soins intensifs). Sont concernés des hommes et des femmes, à partir de 18 ans, qui, après leur consentement ils seront tirés au sort pour déterminer la dose d’anticoagulant qu’ils recevront (habituelle, ou plus élevée et proportionnée au poids) pendant leur séjour hospitalier. Résultats en attente.

L étude embocovid européenne en cours pourra répondre sur hémorragies et covid
take home messageSynthèse : les anticoagulants à dose préventive sont indiqués dès l'hospitalisation des patients Covid-19 +, puis elle doit être poursuivie à la phase inflammatoire à dose préventive, a priori pas à la dose curative car délétère, quant à la dose intermédiaire ? Les anticoagulants  par voie orale (AVK/AOD) prescrits pour une affection médicale évolutive en curatif  (FA ou MTEV) en phase pré Covid-19 pourraient prévenir une évolution  péjorative si ces patients développent la Covid19 mais dès la phase de pré hospitalisation. Les anticoagulants à dose curative en phase sévère de la Covid sont dangereux et inefficace. Dans l'étude qui fait l'objet de cette analyse il serait intéressant de savoir pour l'anticoagulation orale, s'il existe une différence de protection  par un AVK ou un AOD, et pour ces derniers à quelle dose ? De plus le risque hémorragique reste à préciser en cas d'une AC au cours de la Covid-19. Le groupe sanguin 0 semble être protecteur vis à vis d'une atteinte grave Covid-19. Deux hypothèses majeures peuvent expliquer ces résultats : premièrement, les anticorps naturels anti-A et anti-B pourraient être partiellement protecteurs contre les virions (particules infectieuses d'un virus formé d'un acide nucléique et de protéines) du SRAS-CoV-2 portant des antigènes de groupes sanguins provenant d'individus non-O. Deuxièmement, les individus O sont moins sujets à la thrombose et au dysfonctionnement vasculaire que les individus non-O et pourraient donc être moins exposés en cas de dysfonctionnement pulmonaire sévère. Les anticoagulants auraient-ils la même propriété protectrice mais par un autre mécanisme ?

Mise au point Mr Nicolas Gendron (13/02/2021)
lienooo
Rappelons que la Covid-19 ne contre indique aucun traitement anticoagulant en cours ou à venir (héparine, HBPM, fondaparinux, AOD et AVK). Les anti-plaquettaires ne sont pas non plus contre-indiqués mais ont-ils une action en cas de Covid-19.


Les recommandtions de l'ASH (American Society of Hematology) 2021 (5)  sur la prophylaxie de la MTEV chez les patients Covid-19 sont publiées, en voici la synthèse en accord avec les recommandations précédentes.
- Recommendation 1 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeuticintensity anticoagulation for patients with COVID-19–related
critical illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence about effects Å◯◯◯)
- Recommendation 2 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeuticintensity anticoagulation for patients with COVID-19–related
acute illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in theevidence about effects Å◯◯◯)
 #vaccinécomplétement
 
 

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