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Entretien : les TVP distales

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Nouvelle rubrique : " les entretiens de #MedVascInfo",  avec......

"La connaissance, c'est partager le savoir qui nous fait grandir."  Olivier Lockert

"Savoir, c’est pouvoir ! C’est l’action qui détermine si la connaissance est certaine."  Swâmi Prâjnanpad


"Le savoir que l’on ne complète pas chaque jour diminue tous les jours." Proverbe Chinois
Il s'agira d'entretiens sur des questions sur la THROMBOSE  (Veineuse et Artérielle), sur la PANDEMIE,  avec des experts, dont l'expertise est unanimement reconnue.

Le but est d'avoir leur vision sur des sujets qui font débat, voire qui sont à l'origine de controverses.
Ces entretiens s'inscrivent dans le "PARTAGE du SAVOIR" , si important et si utile, avec le respect de la SCIENCE. Il s'agira d'interviews écrites, tout en laissant à l'expert la liberté totale de ses propos. L'interview classique orale sera pour un peu plus tard quand les problèmes techniques seront résolus

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C'est le Dr Jean Philippe Galanaud , Médecin Vasculaire, qui inaugure cette nouvelle rubrique.


Entretien  Thrombose veineuse distale avec le Dr. Jean Philippe Galanaud, Département de Médecine Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto, Canada



Rappelons que le Dr Jean Philippe Galanaud a beaucoup travaillé  et  publié sur les TV Distales, il est donc le mieux placé pour répondre aux questions de #MedVascInfo . Crette thématique a été à l'origine de controverses, mais aujourd'hui cette question est consensuelle.

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Question 1
Jean Philippe peux-tu nous définir sur le plan anatomique les thromboses veineuses distales des membres inférieurs, de plus pourcentage entre TVP distale vs proximale

D'un point de vue strictement anatomique, les veines distales englobent les veines jambières (tibiale postérieure, péronière, tibiale antérieure (Les thrombose tibiales antérieures sont exceptionnelles) et musculaires (soléaires et  gastrocnémiennes) ainsi que le tronc tibio péronier. D'un point de vue pratique, les TVP du tronc tibio péronier sont généralement considérées comme des TVP poplitées. Un peu plus de 50% des TVP isolées (sans embolie pulmonaire) des membres inférieurs sont des TVP distales

Question 2
Existe t il une différence quant à l histoire naturelle des TV musculaires et des TV jambières (hors cancer) , sexe, facteur déclenchant ou non, survenue d'une embolie pulmonaire

Voilà une question à laquelle il est difficile de répondre. Des études cliniques, ont retrouvé un taux d’extension proximal très faible à trois mois (inférieur à 3 %) des TVP musculaires (vs. un taux généralement admis de 10% en cas de tvp distale tout venant), suggérant que le potentiel thrombo-embolique de celles-ci était inférieur à celui des thromboses jambières. Un essai thérapeutique publié par Schwartz en 2010 ne retrouvait pas de bénéfice à un traitement anticoagulant par HBPM pendant 10 jours, par rapport à une compression élastique seule en cas de TVP musculaire. Dans l’étude Cactus, en revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le taux d’extension des thromboses jambières et musculaires, même si les thromboses jambières semblaient s’étendre un peu plus. Dans l’étude Optimev, le risque de récidive thrombo-embolique à l’arrêt du traitement ac était similaire entre thromboses jambières et musculaires. En pratique, dans les recommandations Inter sociétés, il n’est pas fait de distinction entre thromboses jambières et musculaires en terme de nécessité de traiter et de durée de traitement.

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Question 3
Le traitement anticoagulant des TVP distales symptomatiques (en dehors du cancer) est il différent selon leur localisation anatomique : molécule, dose, durée
 
Comme mentionné précédemment, il n’est pas fait de distinguo entre les thromboses jambières et musculaire en terme de traitement dans les recommandations Inter sociétés. En revanche, le nombre de segments veineux thrombosés semble influencer le risque de récidive, et, en cas de thrombose multiples, il est suggéré de traiter trois mois plutôt que six semaines par anticoagulants. Les thromboses du tronc tibio-péronier, devraient quant à elle être traitées comme des thromboses poplités en raison de leur risque de récidive similaire à celui des thromboses poplités.Concernant le choix de la molécule, les anticoagulants oraux direct, à dose curative, même s’ils n’ont pas fait encore l’objet d’une évaluation par le biais d’un essai thérapeutique dédié, constituent le traitement de première intention.

Question 4
Le traitement anticoagulant des TVP distales symptomatiques au décours d'un cancer actif est il différent selon leur localisation anatomique : molécule, dose, durée

L’étude Optimev a mis en évidence qu'en l absence de cancer le risque de récidive des thromboses distales était deux fois moindre qu’en cas de thrombose proximale et la majorité des récidives etaient de thromboses distales. En revanche, lorsque la thrombose distale survient au décours d’un cancer, le pronostic, en terme de récidive, de type de récidive et de mortalité est comparable à celui des TVP proximales chez les patients cancéreux. Aussi, en cas de thrombose distale chez un patient cancéreux, lorsque la thrombose survient en dehors de tout facteur transitoire surajouté, un traitement anticoagulant prolongé peut/doit être proposé si le risque hémorragique le permet et si c’est en accord avec le choix du patient. Le choix de la molécule est identique à celui que l’on prescrirait chez le même patient présentant une thrombose proximale. En cas de risque hémorragique, l’intensité du traitement anticoagulant peut et doit être adaptée de façon plus souple qu’en cas de TVP proximale.


Question 5
Quelle est la prise en charge des TVP distales asymptomatiques ?

Dans la pratique clinique, en cas de découverte d’une thrombose distale asymptomatique, en l’absence de risque hémorragique, les patients sont généralement traités de la même manière que pour une thrombose symptomatique. L’élément modulateur principal du traitement des thromboses distales est le risque hémorragique. En cas de risque hémorragique élevé, une surveillance par écho-Doppler à une semaine plus ou mois 2 semaines doit être proposée. Un traitement à dose prophylactique, peut aussi être proposé, si le risque hémorragique le permet. Enfin, il ne faut pas déployer de filtre cave en cas de thrombose veineuse profonde distale et proposer une surveillance écho-Doppler

Merci Jean Philippe pour avoir accepté de participé à ce premier entretien sur  #MedVascinfo avec des réponses claires et précises.
 
 
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