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ESC 2021 : ANTITHROMBOTIQUES

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iconographie : https://www.jean-ichou.com/l-arterite-des-membres-inferieurs

"Je suis expert de ce que je connais. D'autres sont experts de ce que je ne connais pas encore."  Didier Brouez

"Si le monde explose, la dernière voix audible sera celle d'un expert disant que la chose est impossible." Peter Ustinov


Antithrombotic therapies in aortic and peripheral arterial diseases in 2021: a consensus document from the ESC working group on aorta and peripheral vascular diseases, the ESC working group on thrombosis, and the ESC working group on cardiovascular pharmacotherapy 
Victor Aboyans, Rupert Bauersachs, Lucia Mazzolai, Marianne Brodmann, José F Rodriguez Palomares, Sebastian Debus, Jean-Philippe Collet, Heinz Drexel, Christine Espinola-Klein, Basil S Lewis, Marco Roffi, Dirk Sibbing, Henrik Sillesen, Eugenio Stabile, Oliver Schlager, Marco De Carlo , European Heart Journal,19 July 2021 ehab390, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab390

Thérapies antithrombotiques dans les maladies artérielles aortiques et périphériques en 2021 : un document de consensus du groupe de travail ESC sur l'aorte et les maladies vasculaires périphériques, le groupe de travail ESC sur la thrombose et le groupe de travail ESC sur la pharmacothérapie cardiovasculaire
Analyse de ce consensus d'expert piloté par me Pr Victor Aboyans , CHU Limoges @AboyansV : BRAVO Victor !

Le Résumé
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Résumé des stratégies antithrombotiques optimales et alternatives chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique. a En l'absence de toute autre maladie vasculaire. b L'ajout de clopidogrel à une faible dose d'aspirine et de rivaroxaban peut être décidé au cas par cas, en tenant compte du type et de la longueur de l'endoprothèse, de la gravité de la maladie et du risque de saignement. Si du clopidogrel est ajouté, il doit être limité à 1 mois pour limiter les complications hémorragiques. 100 c Il n'y a pas de données pour une comparaison directe entre les stratégies R + A vs. A + C. Ce dernier a été empiriquement mis en œuvre et recommandé pour le traitement endovasculaire, 1 tandis que le R + A a été récemment évalué dans un essai randomisé. 80 Aussi, la stratégie R+A peut être prolongée au-delà de la période post-revascularisation avec des bénéfices sur MACE (major adverse cardiovascular events) (MACE) and (major adverse limb events ((MALE)

Artères carotides, vertébrales et sous clavières

  • Un traitement antiplaquettaire au long cours par aspirine ou clopidogrel est proposé chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique ( sténose asymptomatique à 50% et plus)

  • Une bithérapie antiplaquettaire (DAPT) (aspirine + ticagrelor ou clopidogrel) peut être proposée chez les patients présentant une sténose carotidienne symptomatique au stade précoce d'un AVC mineur ou d'un accident ischémique transitoire (AIT).

  • Le DAPT (aspirine + clopidogrel) est proposé chez les patients devant subir un stent carotidien, pendant au moins 1 mois.

  • Le SAPT doit être maintenu chez les patients devant subir une EAC. (endartérectomie) 

  • Au long cours, le rivaroxaban à faible dose et l'aspirine peuvent être proposés chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique ou chez ceux ayant des antécédents de revascularisation carotidienne, qui sont considérés à très haut risque en raison des comorbidités associées (en particulier les patients polyvasculaires), à condition que le risque hémorragique ne soit pas important*

  • En l'absence de preuves spécifiques, il est raisonnable d'appliquer les mêmes stratégies antithrombotiques proposées pour la maladie de l'artère carotide aux maladies de l'artère vertébrale et sous-clavière.

* En l'absence  d'antécédents d'hémorragie intracérébrale ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, d'antécédents d'autre pathologie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale récente ou d'anémie due à une possible perte de sang gastro-intestinal, d'autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque hémorragique accru, d'insuffisance hépatique, de diathèse hémorragique ou de coagulopathie âge extrême ou fragilité, ou insuffisance rénale nécessitant une dialyse ou avec un DFGe <15 mL/min/1,73 m 2 .


Commentaires
La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment.
ATTENTION le rivaroxaban 2.5 mg n'est pas encore disponible en France.

 

Maladies aortiques
  • Une SAPT à long terme doit être proposée chez les patients présentant des plaques aortiques sévères/complexes.*

  • Suite à un événement embolique éventuellement lié à une plaque aortique complexe, la DAPT peut être proposée.

  • Le SAPT peut être proposé chez les patients présentant un anévrisme aortique (AA) pour réduire le risque cardiovasculaire général, sans preuve convaincante de réduction de la croissance anévrismale.

  • Il n'y a pas de traitement antithrombotique à long terme validé chez les patients après un syndrome aortique aigu. Au-delà de la phase aiguë, le traitement antithrombotique doit être maintenu s'il est clairement indiqué (par exemple anticoagulation pour valve mécanique ou fibrillation auriculaire). Cependant, une surveillance étroite avec des techniques d'imagerie est obligatoire.

  • Le SAPT à long terme peut être proposé après EVAR (prothèse endovasculaire), en fonction des caractéristiques de risque du patient.

    Commentaires : Un article récent Statins reduce mortality after abdominal aortic aneurysm repair: A systematic review and meta-analysis, JVS 2021. De l'importance des statines en cas d'anévrisme de l'aorte (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0741521421010272)

Maladie des artères des membres inférieurs

Il n'y a aucun avantage prouvé pour soutenir l'utilisation de l'aspirine chez les patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs asymptomatique (AOMI) et aucune maladie coronarienne significative ou MAP dans d'autres territoires.

L'AOMI asymptomatique chez les patients atteints d'une autre maladie athéroscléreuse clinique (par exemple, la coronaropathie) confère un risque accru d'événements cardiovasculaires. Une approche antithrombotique renforcée par rivaroxaban 2,5 mg bid en plus de l'aspirine peut être proposée dans ce cadre, en l'absence de risque hémorragique élevé.

Le traitement antiplaquettaire est le pilier de la stratégie antithrombotique chez les patients présentant une AOMI symptomatique. Le rivaroxaban 2,5 mg bid doit être proposé en plus de l'aspirine à faible dose chez les patients stables avec une ALP chronique symptomatique, sans pathologie à haut risque hémorragique.*

Si SAPT est prévu, le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine.

Il n'y a pas de preuves claires en faveur de la DAPT à long terme dans le LEAD symptomatique chronique.

Il n'est pas prouvé que le clopidogrel associé à l'aspirine ait un effet bénéfique sur la perméabilité du greffon et est associé à un risque accru de saignement chez les patients après une chirurgie vasculaire.

L'aspirine à faible dose et le rivaroxaban 2,5 mg bid doivent être proposés chez les patients subissant une revascularisation (chirurgicale ou endovasculaire) pour LEAD sans risque accru de saignement.*

* Antécédents d'hémorragie intracrânienne ou d'accident vasculaire cérébral ischémique, ou autre pathologie intracrânienne, saignement gastro-intestinal récent ou anémie due à une éventuelle perte de sang gastro-intestinal, autre pathologie gastro-intestinale associée à un risque accru de saignement, insuffisance hépatique, diathèse hémorragique ou coagulopathie, âge extrême ou fragilité , ou insuffisance rénale avec eGFR <15 mL/min/1,73 m 2 .

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Essais majeurs sur les thérapies antithrombotiques dans la maladie artérielle des membres inférieurs incluant > 500 patients. Titre de l'essai en noir : incluait exclusivement des patients atteints d'une maladie artérielle des membres inférieurs. Titres des essais en rouge : la présence d'une maladie artérielle des membres inférieurs était un critère d'inclusion parmi d'autres.

Commentaires : La place de l'association Rivaroxaban 2.5 mg X 2  + Aspirine 100 mg reste à définir plus précisémment. Les polyvasculaires sont le plus souvent hypertendus, diabétiques, fragiles etc. Attention aux interactions médicamenteuses, attention à la fonction rénale, attention aux antécédents hémorragiques. Un score pronostic d'aggravation de l'athérothrombose serait utile pour ce type de prescription.

Artères rénales et mésentériques

  • SAPT est indiqué pour la prévention cardiovasculaire chez les patients présentant une sténose athéroscléreuse des artères rénales ou mésentériques.

  • La DAPT, pendant au moins 1 mois, est proposée après stenting de l'artère rénale ou mésentérique.

Les données sur les thérapies antithrombotiques chez les patients qui souffrent d'une maladie athéroscléreuse rénale ou mésentérique sont rares, mais leur utilisation est raisonnable compte tenu du risque cardiovasculaire élevé chez les patients atteints d'une maladie athéroscléreuse

Patients présentant une maladie artérielle périphérique et une indication concomitante pour une anticoagulation orale

  • Lorsque des  AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique  chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée. 

  • Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

Commentaires : AOD  +  anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

Ce consensus d'expert est clair, didactique. Mais cependant il rappeller aujourd'hui le rôle majeur dans l'athérothrombose des anti PCSK9 et chez les diabétiques les iGLT2 et les aGLP1 aux côtés des antithrombotiques . Il ya encore beaucoup de choses à préciser.

La conclusion de ce consensus est très pertinente : "Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique.  Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient  Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS)  et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).


Au total ce consensus d'expert est très intéréssant et sera utile pour la pratique quotidienne mais ne pas oublier pour les cas difficile le rôle important d'une RCP ATHEROTHROMBOSE. De plus un consensus d'experts n'est pas une recommandation, il s'inscrit dans une démarche de réflexion applicable dans l'exercice médical au quotidien. Il ouvre des portes , en referment d'autres, dans un but une médecine basée sur les preuves avec toujours la balance bénéfice-risque au premier plan.


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