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ISTH 2021 : MTEV et Cancer

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"Lorsque des éléments, des détails, même anodins, reviennent régulièrement dans une enquête, il faut toujours les retenir, parce qu'ils dissimulent à coup sûr une signification profonde." JC Grangé

Management of Cancer Associated Thrombosis in France: A National Survey in Vascular Disease and Supportive Care Specialists, 
 

Mahé I, Chapelle C, Laporte S, Bertoletti L, Mismetti P, Meyer G, Mayeur D, Mahé G, Couturaud F. Prise en charge de la thrombose associée au cancer en France : une enquête nationale auprès des spécialistes des maladies vasculaires et des soins de support [résumé]. Res Pract Thromb Haemost . 2021 ; 5 (Suppl 1). https://abstracts.isth.org/abstract/management-of-cancer-associated-thrombosis-in-france-a-national-survey-in-vascular-disease-and-supportive-care-specialists/.

Contexte : Pendant de nombreuses années, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont été recommandées par les recommandations internationales pendant au moins 3 à 6 mois chez les patients atteints de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)  associée au cancer (CAT). Suite à des essais cliniques évaluant les anticoagulants oraux directs (AOD), les AOD ont été proposés comme alternative aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) par de nombreuses recommandations.

En pratique clinique, les spécialistes en charge de la prise en charge de la CAT doivent décider quel anticoagulant prescrire.

Objectifs : Décrire la prise en charge thérapeutique proposée aux patients diagnostiqués avec une CAT selon les spécialités médicales en France.

Méthodes : Un outil d'enquête électronique comprenant des vignettes et des questions sur la prise en charge des patients atteints de CAT a été envoyé aux membres de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV), de l'Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS) et du réseau INNOVTE.

Résultats :Parmi les 414 spécialistes qui ont répondu à l'enquête, 376 étaient en charge de patients atteints de CAT : 40 spécialistes du cancer (10,6%) et 336 spécialistes du domaine vasculaire (89,4%). Les HBPM ont été indiqués comme le premier choix par la plupart des spécialistes. pour le traitement initial de la CAT symptomatique.

La prescription d'AOD dans les 3 semaines suivant le diagnostic de la CAT était fortement dépendante du siège du cancer : 5,9 %, 18,6 % et 24,5 % chez les patients atteints respectivement d'un cancer colo-rectal, du poumon et du sein localement avancé ; 76,9 % ont choisi la même option thérapeutique quel que soit le siège de la tumeur primitive. Les déterminants du choix du traitement étaient majoritairement liés au cancer (site et stade ou évolution) et aux traitements anticancéreux (Tableau). Pour 61 % des médecins, certains traitements anticancéreux étaient des contre-indications aux AOD, principalement en raison du risque hémorragique.

462 results 1
Déterminants de la décision de traitement anticoagulant initial de la CAT selon la spécialité médicale

Conclusions : Les HBPM et les AOD sont désormais pris en compte par les spécialistes de la CAT, aussi bien par les médecins vasculaires que les oncologues, selon le siège du cancer. Le rôle des traitements anticancéreux dans la décision reste à préciser

Commentaires 
Depuis la publication des études sur l'intérêt des AOD au décours de la MTEV compliquant le cancer , les prescriptions évoluent assez rapidement . Si les HBPM restent la prescription de primo-intention, pendant 3 à 6 mois, le plus souvent 3 mois, les AOD sont discutés au cas par à partir de 3 mois, voire dès la 3° semaine d'HBPM. Les souhaits du patient étant aussi un facteur important à prendre en compte.En cas de difficulté une RCP ONCO-THROMBOSE permet de préciser si une HBPM ou un AOD sont indiqués. Dans notre pratique l'arbre décisionnel publié par Mark Carrier est une base décisionnelle, simple, logique ,pratique et efficace.
carrier5

Les recommandations française intersociétés 2021 sont limpides...mais sont elles suivis de manièrecorrecte ? RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE CHEZ L’ADULTE sous l’égide de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), direction Ol Sanchez (HEGP) 
 
RECOSCANCER 1Notons que les AOD s'ils sont prescrits ua décours de la MTEV et le cancer, le sont à dose normale (full dose)
 
Mais l'étude APICAT managée par Isabelle Mahé va très certainement préciser le dosage à utiliser des AOD, comment et surtout quand ?

Or aujourd'hui dans la vraie vie les AOD prescrits au cours du cancer le sont à dose réduite......la vraie vie médicale ménage sans cesse des surprises...à tord !
 
apicat Mais les chose ne sont aussi simples pour prescrire un AOD dans ce contexte , il faut ainsi tenir compte des paramètres suivants : 

- Le type de cancer en faisant la distinction entre cancer hémorragique et non hémorragique
- Le risque hémorragique du patient en dehors du cancer (NFS, plaquettes.....)
- Les risque de récidive de la MTEV
- La fonction rénale
- Les interactions entre traitement du cancer et les AOD et avec les autres traitements.
- Se rappeler que chaque cancer à une MTEV différente et une propension différente pour le risque hémorragique et le risque de récidive de MTEV (RIETE) 
- Les facteurs de comorbidités sont chez les patients cancéreux souvent multiples ainsi que la liste de médicaments 
- La possibilité d'une prise orale ou non
- Les souhaits du patient...peu enclin aux injections.......
- Quand la décision est prise pour la prescription d'un AOD, une réévalatuation trimestrielle de cette prescription est nécessaire car chez ces patients les traitements du cancer changent régulièrement ainsi que les autres traitements de même que le stade évolutif du cancer. Cela va de la rémission à la récidive du cancer.

Cette enquête était nécessaire, elle met en lumières une surprise les souhaits du patient,leur prise en compte est très faible (10%).Par contre l'évaluation du  risque hémorragique reste très élevé ce qui est logique. Le risque d'intercaction entre traitement du cancer et la prescription de l'anticoagulation est évaluée dans 30% des cas, surprenant, on attend 100% de même que le site du cancer et son stade évolutif (40%). Lorsque l'on souhaite relayer une HBPM par un AOD il est indispensable de contacter la ou  le cancérologue. En médecine vasculaire nous gérons les AOD mais il faut pour cela tout connaître du cancer du patient, préalable indispensable ! Les enquêtes de pratique sont très importantes. Elles nous confrontent avec les habitudes de chacune et chacun comme les DPC. C'est une très bonne manière de faire évoluer nos pratiques et de redresser la barre si nécessaire.

Cette enquête va en appeler d'autres ,ce qui permettra de juger des évolutions de prises en charge à la lumière des études en cours sur cette thématique, mais on avance dans le bon sens, la prudence doit être cependant de rigueur.

Il ne faut pas simplifier et banaliser  les choses en disant uniquement au patient j'arrête les injections et je vous prescris un comprimé d'un anticoagulant....
 

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