Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

ESC 2021 Consensus TVP : débat

le le . .

"Le génie a horreur du consensus parce que, lorsque le consensus est atteint, la pensée s'arrête." Albert Einstein

"Consensus universel : l'accord des "on"". Raymond Queneau


Second consensus document on diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: updated document elaborated by the ESC 
Working Group on aorta and peripheral vascular diseases and the ESCWorking Group on pulmonary circulation and right ventricular 
function; Lucia Mazzolai ,Walter Ageno, Adriano Alatri, Rupert Bauersachs, Cecilia Becattini, Marianne Brodmann, Joseph Emmerich, Stavros Konstantinides,Guy Meyer†, Saskia Middeldorp, Manuel Monreal, Marc Righini and Victor Aboyans, European Journal of Preventive Cardiology, 14 july 2021,(https://academic.oup.com/eurjpc/advance article/doi/10.1093/eurjpc/zwab088/6319853)

Je ne ferai pas de résumer complet de ce consensus qui est excellent comme les autres, félicitations aux autrices et aux  auteurs....MAIS !.

Les autres justement en 2021: les recommandations inter sociétés sur la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV)  , recommandations françaises. Puis les recommandations de l'ESVS (Europena Society of Vascular Surgery) et, en enfin ce consensus de l'ESC (European Society of Cardiology). Est ce que l'ESVM (European Society of Vascular Médecine) va sortir les siennes. Est ce que l'ISTH elle aussi va faire ses recommandations toujours sur la MTEV. Tous ces textes sont très intéressants, mais ce cumul de littérature est-il bien utile ? 
 
Ce qui serait plus simple et efficace serait que tous les deux ans l'ensemble des sociétés et structures concernées, réalisent des recommandation consensuelles et applicable  dans la CEE, voir dans le monde en y associant l'ISTH, Chest etc. Un rédacteur par pays et un rédacteur par sociétés. Mais bien entendu c'est un rêve, mais rêver ça fait du bien. Les recommandations et les consensus doivent nous faciliter notre pratique. Souvent une étude de très grande qualité est à l'origine d'une recxommandation, applicable immadiatement, c'est le must. Enfin idem pour la multiplication des congrès par spécialié. 1 par an serait suffisant sur 5 jours......

Dans ce second consensus je vais me focaliser sur les  AOD low dose, trop souvent prescrits et à tord .
zwab088f2Les AOD low dose sont ma bête noire . Dans RIETE 20% des patients sous sous dosés avec des accidents de récidive. Dans la vraie vie , ce que je constate,  c'est que 30 à 40% des patients sout sous dosés dès la phase aigue de la  MTEV et dans certains cas dans la  FA
Que dit le consensus ? C'est à partitr du 3° mois  d'anticoagulation full dose que les low dose sont évoqués : apixaban 2,5 mg X 2 et rivaroxaban 10 mg pouir la MTEV .

Voyons ce deuxième tableau 
recuurencefcatores

Je reprend le texte : 

"Avec le rivaroxaban (20 mg une fois par jour), le risque de récidive de MTEV était plus faible qu'avec le placebo (HR 0,19), tandis que le risque de saignement n'était pas augmenté.La dose standard et inférieure (10 mg par jour) a également réduit de manière significative le risque de récidive par rapport à l'aspirine, sans augmentation significative des saignements.

Avec Apixaban, la récurrence de la TEV s'est également produite significativement moins à la dose standard et inférieure (5 et 2,5 mg deux fois par jour) par rapport au placebo. Les saignements ne différaient pas entre les groupes

Les données des études de phase IV sont rares mais les résultats de XALIA sont cohérents avec les observations du rivaroxaban et de la warfarine."

Pour un traitement anticoagulant prolongé au-delà des 3 à 6 mois initiaux, on peut envisager l'utilisation à faible intensité d'apixaban (2,5 mg deux fois par jour) ou de rivaroxaban (10 mg une fois par jour)."
 
Mais chez qui un AOD Low Dose ?  : En cas de risque de risque de récidive intermédiaire


rissquelololol
MAIS 3 problèmes
1. L'étude LOW DOSE  APIXABAN  . AMPLIFY EXTENSION, APIXABAN 5 mg X 2 , versus APIXABAN 2.5 mg X 2 , versus placebo
amplify1
Constat : sujets jeunes < 60 ans, fonction rénale normale, > 90 % de TVP non provoquées, pas de facteurs significatif de récurrence, loin de la "VRAIE VIE", suivi max 12 mois
 
Efficacité au rdv 
amplify 2
2 L'étude EINSTEIN EXTENSION, 3 bras RIVAROXABAN 20 mg, RIVAROXABAN 10 mg et ASPIRINE 100 mg

EINSTEIN21EINSTEIN22Einst Ext 1Constat :sujets jeunes < 60 ans, fonction rénale normale, > 90% des cas, association de  TVP non provoquées 40% et provoquées 60% , pas de facteurs significatif de récurrence, loin de la "VRAIE VIE", suivi max 12 mois . Le mixe TVP provoquée et  non provoquée brouille  les cartes, c'est soit l'un comme dans Amplify Extension, mais pas l'un et l'autre pour Einstein Extension

3/ La théorie d 'ALBERSTEN 
ALBERSTEN8
albeestenalbersten 3albersten99Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548

"arrêtons de dichotomiser la MTEV comme non provoquée et provoquée ,efforçons nous d'obtenir une stratification des risques plus précise. C'est uniquement ainsi que l'on pourra réelement connaître la bose des AOD  Low dose.

On ne peut continuer toutes les MTEV selon un schéma stéréotypé. Il fuat aller plus loin, comme le recommande Manuel Monréal : "Nous devons mieux identifier les patients à risque accru de récidive de MTEV (en particulier les récidives d'EP) après l'arrêt de l'anticoagulation. Nous devons également mieux identifier quels patients atteints de MTEV présentent un risque accru d'hémorragie majeure au-delà des 3 premiers mois de traitement. Ce n'est qu'alors que nous serons en mesure de fournir quelques recommandations (peut-être seulement suggestions) sur la durée optimale du traitement anticoagulant pour chaque patient. Mais la quantité de variables qui peuvent influencer chacun de ces résultats est importante. Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats." https://medvasc.info/1313-entretine-avec-manuel
 
Que ce soit AMPLIFY EXTENSION ou EINSTEIN EXTENSION, ces deux études ne sont pas complétement convainquantes.L'utilisation des AOD low doses est totalement anarchique notamment en France. Dans mon expérience je ne prescris jamais de Low Dose (peut être à tord). C'est uniquement en cas de fonction rénale limite  que les LOW DOSE pourraient être utiles , à démontrer en urgence car à ce jour une clairance < 30 ml/mn est une contre indication aux AOD.
 
Dès l'apparition des AOD, la tentation de l'extension Low Dose a vite fait son apparition et pour toutes les TVP et ou EP ....cette tentation prend de plus en plus d'importance.

Démontrons son utilité avant d'en faire une habitude. 


Il y a deux études , pas encore terminées qui vont éclairer notre lanterne, l'une pour la MTEV chez les patients à haut risque de récidive (RENOVE) et l'autre dans le cancer (APICAT) 
RENOVEEEEE
 APICATTTTT
Au total ce consensus est dans la continuité des recommandations françaises qui sont des recommandations et non un consensus d'experts et qui sont excellentes

La multiplité des recommandations existent aussi pour le traitement de la MTEV au décours du cancer.

L'empilement des recommandations et consensus est- l la suite logque de "Publier ou Périr ?"  IL faut espérer que non . 

L'exercice au quotidien de la médecine s'inscrit dans la pertinence des soins, le bon choix, au bon moment pour le bon patient . Il est regrettable que les recommandations et les consensus ne tiennent pas compte de la pertinence des soins ou si peu . Cela faciliterait notre travail, en apportant de l'efficience et de la simplicité et en apportant aux patients de la compréhension. Les recommandations et les consensus se doivent de développer des "info patients" aussi , dans la clarté et la compréhension pour le plus grand nombre.

#VACCINE2.0+PASSESANITAIRE

Statistiques : Aujourd'hui 1 - Hier 940 - Cette semaine 1 - Ce mois-ci 16010 - Total 242117