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Vol Sous Clavier et infos patient

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Il existe deux artères sous-clavières : une à gauche et une à droite. Ces gros vaisseaux sanguins irriguent les bras gauche et droit. Les artères sous-clavières sont situées juste sous la clavicule (clavicule) de chaque côté du corps, c'est pourquoi elles sont appelées sous-clavières . Comme le montre la figure 1, les artères sous-clavières gauche et droite ne sont pas identiques. L'artère sous-clavière gauche part directement de l'aorte, la plus grande artère du corps qui s'éloigne du cœur. En conséquence, cette artère est plus souvent affectée par des problèmes que l'artère sous-clavière droite. L'artère sous-clavière droite apparaît généralement comme une branche de l'artère brachiocéphalique (ou innominée). Les artères sous-clavières droite et gauche donnent naissance à des branches importantes appelées artères vertébrales, qui alimentent le flux sanguin vers le cerveau.

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Figure 1. L'anatomie des artères sous-clavières. L'artère sous-clavière gauche se branche directement à partir de l'aorte, tandis que l'artère sous-clavière droite est une branche de l'artère brachiocéphalique. Les artères sous-clavières alimentent les bras en sang. Les artères sous-clavières gauche et droite donnent naissance aux artères vertébrales gauche et droite, qui alimentent le cerveau en sang.

Figure reproduite avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai, New York, NY).     

Plusieurs conditions peuvent causer des problèmes avec les artères sous-clavières. La maladie artérielle périphérique (MAP), qui est courante dans les artères des jambes, se produit également dans le haut du corps. La MAP et la plupart des autres blocages des artères sont causés par l'athérosclérose, qui est un épaississement et un durcissement des artères en raison de l'accumulation de plaque de cholestérol. Figure 2 illustre l'athérosclérose. Les patients atteints de MAP peuvent présenter une sténose (c'est-à-dire un rétrécissement) de l'artère sous-clavière. 

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Figure 2. Avec l'athérosclérose, les artères se rétrécissent ou se bouchent par la plaque de cholestérol, ce qui limite le flux sanguin. Le sang peut circuler librement dans l'artère illustrée à gauche; cependant, l'artère illustrée à droite est partiellement bloquée par la plaque.

Réimprimé avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai).

Bien que l'athérosclérose soit la cause la plus fréquente d'obstruction de l'artère sous-clavière, d'autres troubles rares, tels que les vascularites, peuvent également causer des problèmes. La vascularite (ou artérite) fait référence à une inflammation des vaisseaux sanguins, qui peut entraîner un épaississement, un rétrécissement, une obstruction ou un anévrisme (c.-à-d. un renflement) de la paroi vasculaire au fil du temps. Il existe de nombreux types de vascularites, comme l'artérite de Takayasu et l'artérite à cellules géantes (maladie de Horton), qui provoquent une inflammation de l'aorte et d'autres grands vaisseaux sanguins.

Dans certains cas, la radiothérapie thoracique pour le traitement du cancer peut entraîner une cicatrisation de la paroi vasculaire, ce qui peut provoquer un rétrécissement de l'artère sous-clavière (sténose post radique) Les artères sous-clavières peuvent également être comprimées dans le syndrome du défilé thoracique vasculaire, dans lequel la côte supérieure et les muscles environnants compriment les vaisseaux et les nerfs. Le syndrome du défilé thoracique est plus fréquent chez les patients plus jeunes et peut être provoqué par des mouvements répétitifs des bras, comme chez les athlètes ou les musiciens instrumentaux. 

Avec un rétrécissement important de l'artère sous-clavière, un symptôme courant :  crampes musculaires lors de l'utilisation du bras en raison d'un flux sanguin insuffisant (appelé claudication). Les muscles des bras peuvent devenir douloureux ou fatigués avec l'activité physique. La gravité des symptômes peut dépendre du fait qu'une personne est droitière ou gauche et quel bras est le plus utilisé dans la vie quotidienne. Les symptômes rares comprennent des étourdissements, des vertiges (chute de la pièce) ou des évanouissements. Chez les patients qui ont déjà subi un pontage aorto-coronarien, la sténose de l'artère sous-clavière peut provoquer des douleurs thoraciques si le pontage était une branche de l'artère sous-clavière. En général, si le rétrécissement est léger, il peut ne provoquer aucun symptôme. Si une partie de la plaque ou du caillot sanguin se libère et se déplace le long des vaisseaux du bras (embolie), elle peut se loger dans un vaisseau plus petit, provoquant des douleurs aux doigts et une décoloration.

                   

La première étape du diagnostic est l'examen physique. La pression artérielle peut être différente entre les bras gauche et droit, le bras affecté ayant une lecture faussement basse. Les pulsations dans tout le bras affecté peuvent également être réduites.

Les pressions artérielles mesurées dans les bras gauche et droit doivent normalement se situer à environ 10-15 mmHg l'une de l'autre. Des différences plus importantes entre les lectures du bras gauche et droit peuvent indiquer une sténose de l'artère sous-clavière. Si l'artère sous-clavière est occluse ou rétrécie, la pression artérielle plus basse de ce bras n'est pas précise. Tous les médicaments contre l'hypertension doivent être ajustés pour traiter la pression artérielle du côté où il n'existe pas d'atteinte de l'artère sous clavière (c'est-à-dire le bras avec des lectures de pression artérielle plus élevées). Des rythmes cardiaques irréguliers tels que la fibrillation auriculaire peuvent également avoir un impact sur les lectures de la pression artérielle.

Lorsque des pressions artérielles au bras significativement différentes sont identifiées, des tests supplémentaires peuvent être effectués pour aider à clarifier le problème et orienter les traitements potentiels. Le test de choix dépend des symptômes, de la situation médicale et d'autres facteurs de risque qu'un patient peut présenter.

Un appareil à ultrasons portable (Doppler) peut être utilisé pour écouter le flux sanguin artériel dans le cabinet du médecin. Des tests « physiologiques » plus détaillés et non invasifs des bras peuvent être effectués dans le laboratoire vasculaire pour vérifier les différences de flux sanguin à différents sites des bras. Avec les enregistrements de volume pulsé (PVR) et les analyses de pression segmentaire, une série de brassards de pression artérielle et un appareil à ultrasons sont utilisés pour obtenir des informations plus spécifiques sur le flux sanguin dans les artères.  Le duplex artériel est un autre test échographique non invasif utilisé pour visualiser directement les artères et le flux sanguin afin de déterminer l'emplacement et le degré de rétrécissement ou de blocage. Un flux sanguin à grande vitesse peut indiquer un vaisseau rétréci. 

Un duplex carotidien des artères du cou est souvent utile lorsqu'une sténose de l'artère sous-clavière est suspectée. Ce test à ultrasons permet une visualisation directe des artères du cou, y compris les artères vertébrales, et il peut établir si le sang coule dans la bonne direction des artères sous-clavières dans les artères vertébrales ou si la sténose de l'artère sous-clavière provoque un « vol » (voir ci-dessous ).

Deux autres tests d'imagerie avancés non invasifs peuvent être utiles pour produire des images plus détaillées : l'angiographie scanner (CTA) et/ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM). Les images du CTAFigure 3) ou l'ARM peut révéler un rétrécissement, des déchirures, une dilatation, des anévrismes ou d'autres dommages dans l'artère.

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Figure 3. L' angiographie tomodensitométrique met en évidence les artères et révèle le rétrécissement de l'artère sous-clavière gauche (flèche).

                   

Dans la sténose sous-clavière, l'artère est simplement rétrécie, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin au-delà de la zone de blocage. Lorsque la sténos sous-clavière est sévère, ou si l'artère est complètement occluse, il existe alors « vol sous-clavier »  ( Figure 4).

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Figure 4. Lorsque l'artère sous-clavière est obstruée ou fortement rétrécie, le sang ne peut pas s'écouler dans l'artère sous-clavière depuis l'aorte. Au lieu de cela, l'artère sous-clavière « vole » parfois le sang de l'artère vertébrale au-dessus d'elle (en grisé), qui devrait normalement irriguer le cerveau. Cette inversion anormale du flux sanguin est appelée « vol sous-clavier ».

Figure reproduite avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai, New York, NY).

Au lieu de s'écouler normalement de l'aorte dans l'artère sous-clavière puis vers le haut dans l'artère vertébrale, le sang est détourné. Dans le vol sous-clavier, l'artère sous-clavière reçoit le flux de l'artère vertébrale plutôt que de fournir un flux à l'artère vertébraleLes artères vertébrales fournissent normalement le flux sanguin au cerveau, mais dans le cas du vol, l'artère sous-clavière «vole» le sang du cerveau pour alimenter le bras. Cette inversion anormale du flux sanguin dans l'artère vertébrale peut être observée à l'échographie ( Figure 5).

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Figure 5. Sur cette image échographique, le sang de l'artère vertébrale droite (en bleu) s'écoule dans la mauvaise direction, loin du cerveau. La forme d'onde Doppler (sous l'image échographique) montre le flux sanguin vers le cerveau et le bras, ce qui correspond à un vol sous-clavier.

Le terme « syndrome de vol sous-clavier » est utilisé lorsque le vol du flux sanguin du cerveau provoque des symptômes, qui peuvent inclure des vertiges, une vision double ou un évanouissement. Parfois, les symptômes ne surviennent que pendant l'exercice du bras - lorsque le bras nécessite plus de circulation sanguine. La sténose sous-clavière est plus fréquente que le vol sous-clavier (inversion du flux), et le syndrome de vol sous-clavier (avec symptômes) est assez rare.
          

Parfois, la plaque dans l'artère sous-clavière est trouvée accidentellement sur des images ou des tests effectués pour d'autres raisons médicales. Le traitement dépend du type et de la gravité du problème. Parmi les patients qui ont une plaque dans l'artère sous-clavière (c'est-à-dire, l'athérosclérose), beaucoup auront également de l'athérosclérose dans les artères qui irriguent le flux sanguin vers le cœur ou le cerveau. Par conséquent, le traitement médical et les ajustements du mode de vie doivent se concentrer sur la réduction du risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral ou d'aggravation des problèmes de l'artère sous-clavière.          

Le traitement de l'athérosclérose comprend des changements de mode de vie tels que l'arrêt du tabac, l'amélioration de la nutrition et l'augmentation de l'activité physique. Le tabagisme est un facteur de risque clé pour la MAP, y compris la sténose de l'artère sous-clavière, et des médicaments tels que le remplacement de la nicotine ou la varénicline peuvent aider dans les efforts pour arrêter de fumer.

Des médicaments sont également parfois nécessaires pour réduire le risque de maladie cardiaque et de progression de la maladie vasculaire ainsi que de futures crises cardiaques ou accidents vasculaires cérébraux. Les médicaments comprennent souvent des antiplaquettaires tels que l'aspirine, des médicaments hypocholestérolémiants tels que les statines et/ou des médicaments pour la tension artérielle. Pour en savoir plus sur les statines et/ou l'hypertension artérielle, lisez les pages d'information sur les maladies vasculaires destinées aux patients sur les « Statines » et « Hypertension ».

 Comme mentionné ci-dessus, les médicaments pour la tension artérielle doivent être ajustés en fonction de la lecture de la tension artérielle plus élevée (dans le bras sans sténose sous-clavière).

Si la sténose de l'artère sous-clavière est due à une vascularite, le traitement médical se concentre sur le contrôle de l'inflammation pour éviter d'endommager davantage les vaisseaux sanguins.                   

Un traitement invasif est rarement nécessaire pour la sténose de l'artère sous-clavière. Si la sténose limite la fonction du bras ou les activités de la vie quotidienne, ou s'il existe des symptômes de vol sous-clavier ou de douleur thoracique chez les patients ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien, alors des procédures ou une intervention chirurgicale peuvent être envisagées.

Si une intervention est nécessaire, l'option de traitement mini-invasive est appelée angioplastie par ballonnet. Un cathéter avec un petit ballon est dirigé dans le vaisseau bloqué. Le ballon est gonflé pour ouvrir le vaisseau et rétablir le flux sanguin ( Figure 6). Cette procédure est généralement associée à un stent pour maintenir le vaisseau ouvert. Dans de rares cas, une chirurgie ouverte est nécessaire pour contourner complètement un blocage de l'artère sous-clavière.

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Figure 6. Avec une procédure d'angioplastie, une artère sous-clavière rétrécie (A) peut être réouverte avec un ballon (B). Un stent (échafaudage métallique, C) est ensuite placé pour soutenir l'ouverture de l'artère.

Images reproduites avec l'aimable autorisation d'Ahmad Younes, MD, MBA (First Coast Cardiovascular Institute, Jacksonville, Floride).                   

Le moyen le plus important de prévenir l'athérosclérose et la MAP, y compris dans les artères sous-clavières, consiste à adopter un mode de vie sain. Les étapes comprennent une bonne nutrition, une activité physique régulière, le maintien d'un poids corporel sain et l'évitement de toutes les formes de tabagisme et de tabac. Il est également important de gérer avec soin les autres problèmes médicaux. Par exemple, le risque de problèmes vasculaires peut être réduit en traitant l'hypertension artérielle, en abaissant le taux de cholestérol, en maintenant une glycémie saine dans le diabète et en prenant des médicaments tels que l'aspirine ou les statines tel que prescrit.

La sténose (rétrécissement) de l'artère sous-clavière est le plus souvent causée par l'athérosclérose et affecte généralement l'artère sous-clavière gauche. Il peut être suspecté si une grande différence dans les lectures de pression artérielle est trouvée entre les bras. Les tests d'imagerie peuvent confirmer le diagnostic et les traitements visent à s'attaquer à la cause première. La prévention et le traitement comprennent la modification du mode de vie, la gestion des facteurs de risque et parfois les médicaments. Des procédures chirurgicales et des procédures vasculaires mini-invasives sont disponibles pour rétablir  ou contourner les artères obstruées afin de rétablir le flux sanguin en cas de besoin.

Commentaires

Il s'agit bien d'un document patient, traduit intégralement. Il y a deux types de documents patients , une fiche synthétique simple, disctatique et suffisante, comme celle de la SFMV. Ou alors un document très détaillé comme celui présenté ci-dessus. Ce type de document est particulier, il envisage et explique tout. Dans un contexte médical anglo-saxon cela s'explique du fait de la judiciarisation fréquente  de la médecine. Le patient auquel on a remis ce type de document est censé l'avoir lu. Je remets depuis des années des documents aux patients. Documents que j'ai réalisé , jamais de documents "labo". L'expérience montre qu'il faut réduire le plus possible les remis patients, tout en étant clair et didactique . Idéalement si on a le temps il faut lire au patient ce remis , donc il ne doit pas être long mais il doit être compréhensible de toutes et de tous. Ce n'est pas toujours facile selon la pathologie en cours.Par contre dans un cadre de suivi, demandez au patient de la ramener afin d'éclaircir certains points mais compris. On peut rédiger des fiches sur tout, celle qui a le plus de succès dans ma patientèle la fiche thrombophilie et la fiche traitement d'une TVP. Le document papier est important car le remis atteste que vous avez expliqué au patient sa plathologie. De plus signalez le dans la lettre : "j'ai remis une fiche d'information au patient". La limite de tout cela , c'est le patient, l'information devrait être différente pour chaque patient, elle devrait être adaptée au cas par cas. Je ne pense pas que tous les patients puissent entendre et comprendre les "mystères" de l'artère sous clavière tels qu'ils  sont décrits  dans le document anglo saxons.........A vouloir trout dire , on perturbe le patient. Expliquer oui mais avec des mots de patients pour mieux comprendre leurs maux. Autre alternative, la feuille blanche; deux markers, rouge et bleu et le tour est joué, n'oubliez pas de remettre le dessins explicatif au patient....

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