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AOD et OBESITE

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« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan

Peux-t-on prescrire un AOD chez un patient
avec un BMI > 30  ?

Quid post chirurgie bariatrique ?
L'ISTH  remet les pendules à l'heure , de manière claire et sans ambiguité

Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)

"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"

BMIISTH
BMIISTH22
BMIISTH2BMIISTH3

Utilisation des AOD chez les patients obèses

  1. Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :

    - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés
    . Il existe moins de données  pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.


    - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.

    - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m  ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.

    - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
 
        - Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation            parentérale au début de la phase postchirurgicale.

Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicamen
t.

Commentaire
Cette mise au point est très importante et ce pour plusieurs raisons :
- Il existe actuellement un débat sur le  poids et l' utilisatioin d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire :  la chirurgie bariatrique est de plus en olus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD  par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un  obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.

Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.


La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml. 

Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.

Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.

https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/Gestion_perioperatoire_des_anticoagulants_oraux_Pierre_ALBALADEJO_Grenoble_.pdf

GEMMATAOD

https://www.gemmat-thrombose.fr/
https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-AOD-web2.pdf
 
Activité RIVAROXABAN (ng/ml) 

RIVARODODOSE
Rappel Recos Inter Société MTEVhttps://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf, D.-M. Smadjaa,N. Gendron;O. Sancheza pour le groupe de travail Recommandations de bonnepratique pour la prise en charge de la MTEV

RECOINTERAODSUIVO
La gestion des AOD chez les obéses est donc possible, à la condition de respecter les conseils récents de l'ISTH  et de la SFMV et de ne pas jeter des interdits sans fondement.

​#VACCINE2.0

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