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Obésité et HBPM

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"Peut-être qu'en le pratiquant jeune, j'aurais pu faire du sumo, j'avais la taille nécessaire, et le poids, ça s'acquiert." Jacques Chirac

"Il n'y a pas de prévention efficace dans la demi-mesure." PL Richard

La prévention de la MTEV chez l'obése en général et en cas de chirurgie bariatrique justifie d'une adaptation posologique, nous allons essayer d'y voir plus clair. Les rcommandations récentes de l'ISTH ont permis une avancée importante. (https://medvasc.info/1387-aod-et-obesite

Analyse article : Optimal enoxaparin dosing strategies for venous thromboembolism prophylaxis and treatment of high body weight patients,
 Annalise M. Martin, et Coll, In Press, Journal Pre-proof, Disponible en ligne le 22 septembre 2021, https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384821004552

Objectif

L'obésité est un facteur de risque de développer une maladie  thromboembolique veineuse (MTEV). La posologie optimale d'énoxaparine n'a pas été établie dans la population obèse.l'objectif de cette étude était d'étudier les résultats cliniques et les complications de l'énoxaparine chez les patients obèses.

Méthodes

Une étude observationnelle rétrospective  monocentrique portant sur des patients obèses traités par énoxaparine pour une MTEV ( n = 47) utilisant une dose stratifiée selon l'indice de masse corporelle (IMC), une thromboprophylaxie ( n  = 46) et des témoins non obèses ( n  = 20) a été effectué. L'Anti-Xa a été utilisé pour mesurer l'efficacité de l'énoxaparine.

A signaler un collectif faible dans cette étude Australienne. 

L'Australie est définitivement une nation sportive et pourtant 63,4% de la population est obèse ou en surpoids. Un véritable fléau !!!!

Résultats

Les patients avec un IMC médian de 36,3 kg/m 2 (intervalle de 30 à 52,7) et un poids médian de 136 kg (intervalle de 68 à 240) ont reçu de l'énoxaparine thérapeutique à une dose médiane de 120 mg BID (intervalle de 60 à 200). Un niveau médian d'anti-Xa ciblé de 0,79 (IC à 95 % 0,72 à 1,03) UI/mL a été atteint chez 58 % des patients. Une réduction ou une augmentation de la dose était nécessaire chez 25 % et 16 % des patients respectivement. Une hémorragie légère ou majeure, ou TEV, est survenue chez 10 %, 2 % et 2 % des patients respectivement.

Les patients d'un poids médian de 160 kg (extrêmes 130–245) ont reçu une thromboprophylaxie avec 40 mg BID d'énoxaparine. Un anti-Xa médian ciblé de 0,22 UI/mL (IC à 95 % 0,19-0,24) a été atteint chez 59 % des patients. Une hémorragie légère a été observée dans 2 % des cas, tandis qu'aucun n'a développé d'hémorragie majeure ou de TEV.

Les patients témoins qui ont reçu 40 mg d'énoxaparine par jour n'ont pas développé de MTEV ; 5% ont eu des événements hémorragiques mineurs.

Conclusion

Le schéma posologique d'énoxaparine thérapeutique stratifié selon l'IMC est un traitement sûr et efficace chez les patients obèses. Un dosage fixe sans surveillance peut ne pas être approprié. La thromboprophylaxie avec 40 mg BID chez les patients obèses a été efficace pour prévenir la MTEV sans saignement excessif par rapport aux patients témoins.

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1 s2.0 S0049384821004552 t1

 Ajustement posologique des doses thérapeutiques d'énoxaparine en utilisant l' Actvivité  Xa chez les patients obèses pesant 100-250 kg, modifié de Netescue et al . Surveillance fréquente conseillée en cas d'insuffisance rénale et de détérioration clinique

1 s2.0 S0049384821004552 t2Ajustement posologique des doses prophylactiques d'énoxaparine en utilisant l'Actvité Anti  Xa chez les patients pesant entre 100 et 250 kg  Guide des taux de circulants pour l'ajustement du dosage de l'énoxaparine.


Commentaire 

Les récentes recommandations sur cette thématique par l'ISTH sont claires 
  • Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
  • Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.

Le rôle des HBPM et du Fondaparinux prend toute leur importance en prévention de la MTEV en cas d'obésité  et de chirurgie bariatrique dans la prévention de la MTEV . Dans l'étude présentée c'est l'enoxaparine qui est utilisée. Une posologie à 0.40 X 2 est la solution si la Cliarance Créatinie est > 30 ml/mn, en dessous le Lovenox 0.4 à une injection est recommandée

A noter que TOUTES les HBPM peuvent être utilisées dans cette indication

L' Actvité AntiXa apparaît comme importante dans cet article chez l'obése en prévention et à titre thérapeutique pour le Lovexox mais la plupart des recommandations ne vont pas dans cette direction, notamment les recommandations inter sociétés  sur la MTEV et avec raison
 
Nous proposons le schéma suivant en intégrant la chirurgie bariatrique (La Check List de Médecine Vasculairee 2020, (Ed Doin)
chiebariprevent
En fait la place de l'Actvité Anti Xa doit se faire uniquement au cas par cas chez des sujets fragiles, à sur-risque hémorragique ou de MTEV en en surpoids majeur (BMI > 45, > 50  et plus) . En pratique quotidienne cela est exceptionnel
 mais il faut savoir y penser.

 
#VACCINE2.0

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