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D Dimères et Grossesse

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"Vous connaissez les kits de pharmacie qui vous indiquent lorsque vous êtes enceinte? Ils devraient en avoir un qui vous indique quand vous êtes sain d'esprit."Kristin Scott Thomas

« Décider d’avoir un enfant, c’est accepter que votre cœur se sépare de votre corps et marche à vos côtés pour toujours » Mélody Chalvin

Analyse article
: D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis,
Marta Bellesini,Helia Robert-Ebadi 
Christophe Combescure, Cristina Dedionigi, Grégoire Le Gal ,Marc Righini,J Thromb Haemost. 2021;19:2454–2467
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jth.15432 (Accès LIBRE) 

D-dimères pour écarter la thromboembolie veineuse pendant la grossesse : revue systématique et méta-analyse

Contexte

L'utilité de la mesure des D-dimères pour exclure la  maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse est controversée

Objectifs

Les auteurs ont  effectué une revue systématique et une méta-analyse pour étudier l'innocuité des D-dimères afin d'exclure la MTEV aiguë chez les femmes enceintes suspectées d'embolie pulmonaire et/ou de thrombose veineuse profonde.

Méthodes

Deux examinateurs ont indépendamment identifié des études via PubMed et Embase jusqu'en juin 2021, semaine 1. Nous avons complété notre recherche en examinant manuellement les listes de références de tous les articles récupérés, clinicalTrials.gov  et la littérature de référence. Les études prospectives ou rétrospectives dans lesquelles un algorithme de diagnostic formel a été utilisé pour évaluer la capacité des D-dimères à exclure la MTEV pendant la grossesse étaient éligibles.

Résultats

665 références ont été identifié grâce à une base de données systématique et à des stratégies de recherche supplémentaires ; 45 études ont été récupérées dans leur intégralité, dont quatre ont été incluses, après application des critères d'exclusion. Trois études étaient prospectives et une avait une conception rétrospective. Le taux de MTEV à 3 mois chez les femmes enceintes non traitées après un D-dimère négatif était de 1/312 (0,32 % ; IC à 95 %, 0,06–1,83). Les valeurs d'estimation combinées sont 99,5% pour la sensibilité (IC à 95%, de 95,0 à 100,0; I ², 0%) et 100% de la valeur prédictive négative (IC à 95%, de 99,19 à 100,0; I ², 0%). La prévalence de la MTEV et le rendement de dimère D ont été de 7,4% (IC à 95%, de 3,8 à 12, I ², 83%) et 34,2% (IC à 95%, de 15,9 à 55,23, I ², 89%) respectivement.

Conclusion

Les  résultats de cette étude  suggèrent que les D-dimères permettent d'exclure en toute sécurité une MTEV chez les femmes enceintes avec une suspicion de MTEV et une prévalence de la maladie compatible avec une probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable. (Score de Wells, Score de Genève "revisité" , Score Empirique ++++, aucun n'est validé au cours de la grossesse) 

L'essentiel

  • L'utilité de la mesure des D-dimères pour exclure une MTEV  pendant la grossesse est débattue et controversée
  • Une méta-analyse systématique pour étudier l'innocuité des D-dimères pour écarter une MTEV aiguë chez les femmes enceintes a été réalisée
  • Les valeurs d'estimation combinées sont 99,5% pour la sensibilité (IC à 95%, de 95,0 à 100,0; I ², 0%) et 100% de la valeur prédictive négative (IC à 95%, de 99,19 à 100,0; I ², 0%).
  • Les résultats de cette étude  suggèrent que les D-dimères permettent d'exclure en toute sécurité une  MTEV chez les femmes enceintes avec une suspicion de MTEV et une prévalence de la maladie compatible avec une probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable.
Donc PFOBABILITE CLINIQUE et D DIMERES....et le Score LEFT 

RMS idPAS D ISBN pu2011 05s sa04 art04 img001 i1200
Chan WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy : Out in «LEFt» field ? Ann Intern Med 2009;151:85-92.

Alors en pratique qu'est ce que l'on fait en cas de suspicion de MTEV au décours de la grossesse ?

> Le diagnostic de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) pendant la grossesse peut s'avérer difficile

anteprénorve
Jacobsen - Am J Obstet Gynecol 2008

> Les D-dimères sont utiles  surtout pendant les deux premiers trimestres de la grossesse pour l’exclusion de la MTEV si la suspicion clinique n’est pas forte. En pratique, il est raisonnable de penser qu’un test de D-dimères négatif exclut le diagnostic de MTEV chez la femme enceinte avec probabilité clinique non forte comme le montre  l'article "D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis,"

> Pour des raisons anatomiques, la grande majorité des thromboses veineuses profondes (TVP) durant la grossesse touchent le membre inférieur gauche

echogrossees

> Un écho- Doppler veineux  des membres inférieurs permet d’écarter le diagnostic de TVP avec sécurité

> La supériorité du scanner spiralé ou de la scintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) n’est pas clairement établie, mais l’issue potentiellement fatale d’un diagnostic manqué justifie l’utilisation de l’un de ces examens malgré l’irradiation fœtale et maternelle. En cas de suspicion et une probabilité clinique intrermédiaire à forte le diagnostic de l'EP doit être un diagnostic de certitude. Un écho-Doppler négatif des MI n'élimine pas une EP . Il est donc urgent de réaliser un angioscanner (dans notre pratique)

Annexe ++++ : VTE risk assessment in pregnancy, Res Pract Thromb Haemost. 2020 Feb; 4(2): 183–192.,https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7040539/

 GSSVTERISKRPTH
 
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