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Info Patient : œdème des MI

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Mots clés 
œdème , lymphœdème , thrombose veineuse profonde , insuffisance veineuse

Remarque :
il s'agit d'une traduction fidéle sans modification. Les auteurs utilisent des mots que nous n'aurions pas forcément utilisés en France, de plus les explications données restent dans certain cas particulières. Mais il est utile de montrer ce qu'est un document d'information remis au patient dans les pays anglo saxons. Je ne suis pas certain que les patients lisent un tel document in extenso tout au moins pas la majorité. C'est au médecin d'expliquer avec des mots choisis les pathologies présentées par le patient. Il faut un discours imagé  et adapté à chaque patient, un discours compréhensible par la majorité et un remis au patient didactique et simple, dans l'esprit des fiches patients publiées dans la LMV. Pour les patients qui veulent en savoir plus par exemple sur le lymlphoedème  le site de l'AVML est parfait : https://avml.fr/ . Conseiller des sites Internet aux patients est aussi notre travail d'information auprès des patients.
                   

Le gonflement des jambes, connu sous le nom d'œdème, est un problème courant, représentant plus de la moitié des  motifs de consultation en médecine vasculaire. L'œdème se produit lorsque du liquide s'accumule dans les tissus, et il peut survenir soudainement ou se développer lentement et durer des mois ou des années. Le plus souvent, l'œdème est le résultat de causes inoffensives, mais il est parfois causé par des problèmes de santé sous-jacents plus graves.

Lorsque vous réfléchissez aux causes de l'œdème des jambes, il est utile de les diviser en causes impliquant les deux jambes par rapport à une seule jambe, car certaines circontances peuvent provoquer un gonflement d'une ou des deux jambes. Souvent, les indices  les plus importants sur la cause de l'œdème des jambes se trouvent dans les antécédents rapportés par le patient et dans l'examen physique, et un médecin peut ne pas avoir besoin d'analyses sanguines ou d'autres tests pour établir un diagnostic.

L'œdème est probablement la forme la plus courante de gonflement des deux jambes. Ce type de gonflement se développe lorsqu'un patient est assis ou debout pendant des périodes prolongées. Les veines sont les vaisseaux sanguins qui drainent le sang des bras et des jambes vers le cœur, et elles sont des parois souples et extensibles. Alors que le sang dans les artères est propulsé par le cœur qui pompe. Les veines des jambes doivent lutter contre la gravité. Ainsi, le sang peut s'accumuler dans les veines des jambes et entraîner un gonflement.

L'explication : ce qui  aide les veines est la contraction des muscles du mollet en marchant, connue sous le nom de « pompe musculaire du mollet ».  Ainsi les patients qui sont inactifs (sédentaires) pendant de longues périodes peuvent avoir un œdème des jambes parce que la pompe musculaire du mollet est sous-utilisée ou inefficace. 

Élever les chevilles au-dessus du niveau du cœur peut aider à soulager ce type de gonflement. La plupart des patients atteints d'œdème remarquent que leur gonflement s'est considérablement amélioré dès le matin, à moins qu'ils ne dorment dans un fauteuil inclinable qui maintient leurs jambes sous le niveau du cœur. Les patients présentant un œdème  se voient souvent prescrire des bas de compression pour éviter que le gonflement ne s'accumule lorsqu'ils sont assis ou debout pendant la journée.

De même, l'obésité peut provoquer ou contribuer à un œdème car les veines ne se drainent pas aussi efficacement en raison du poids supplémentaire qui exerce une pression sur elles dans l' abdomen. 

La grossesse peut également entraîner un œdème  à la fois en raison du poids supplémentaire dans l'abdomen et en raison des modifications hormonales. L'oedème des jambes pendant la grossesse disparaît généralement après l'accouchement. Les variations hormonales liées au cycle menstruel peuvent également provoquer un léger œdème dans les deux jambes.

Des troubles du système endocrinien (hormone ou glande) peuvent occasionnellement provoquer un œdème. Une glande thyroïde  hyperactive ou hypo-active peut provoquer un gonflement ou un épaississement de la peau du bas des jambes (tibias) qui est souvent dure et d'apparence cireuse.Le syndrome de Cushing, un trouble dans lequel la glande surrénale produit trop d'hormones stéroïdes, peut également provoquer un gonflement des deux jambes. En plus de l'enflure, les patients atteints du syndrome de Cushing présentent généralement d'autres caractéristiques de la maladie, telles que des changements cutanés, une rondeur du visage et le développement d'une bosse de tissu à l'arrière du cou.

Les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive peuvent présenter un gonflement des deux jambes lorsqu'un cœur affaibli ne peut pas pomper suffisamment de sang . Lorsque cela se produit, le sang reflue dans les veines et entraîne une augmentation de la pression qui pousse le liquide dans les tissus. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque présentent d'autres symptômes en plus de l'enflure, le plus souvent un essoufflement lors d'un effort physique ou lorsqu'ils sont allongés à plat.

Les affections des reins et du foie provoquent parfois également un gonflement, de sorte que les patients qui consultent leur médecin avec un nouveau gonflement des deux jambes subissent généralement une évaluation de ces organes avec de simples analyses de sang et/ou d'urine.

Les médicaments sont une cause fréquente de gonflement des deux jambes. Un gonflement peut être observé avec les inhibiteurs calciques (tels que l'amlodipine ou la nifédipine), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, tels que l'ibuprofène ou le naproxène), la gabapentine, les hormones (telles que les contraceptifs oraux), la prednisone, les médicaments contre le diabète appelés les thiazolidinediones (telles que la pioglitazone ou la rosiglitazone), et bien d'autres.

Parfois, les patients peuvent avoir un gonflement des deux jambes en raison d'une malnutrition sévère. Ces patients n'ont pas suffisamment de protéines dans le sang, ce qui permet au liquide de s'infiltrer dans les tissus. Les patients qui sont extrêmement malades à l'hôpital développent souvent un gonflement des jambes et parfois des bras en raison des changements qui surviennent lors d'une maladie grave. Ce type de gonflement diffus, appelé anasarque, disparaîtra avec le temps à mesure que l'état général du patient s'améliorera.


La thrombose veineuse profonde (TVP), ou un caillot de sang dans les grosses veines de la cuisse ou du mollet, entraîne généralement un gonflement d'une seule jambe ( Figure 1). Rarement, lorsque la grosse veine qui va du bassin au cœur est bloquée (connue sous le nom de veine cave inférieure ou VCI), les deux jambes peuvent enfler. L'oedème se développe au fil des heures, voire des jours, et le patient a généralement aussi des douleurs et des rougeurs à la jambe. La TVP est causée par une combinaison de flux sanguin stagnant, de lésions des veines et de conditions qui provoquent la coagulation. La TVP est le plus souvent observée chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale majeure, ont subi un traumatisme (en particulier un traumatisme de la jambe), ont été hospitalisés pendant plus de 3 jours ou ont un cancer. Le diagnostic de la TVP se fait à l'aide de l'échographie, un test non invasif réalisé en radiologie ou au laboratoire vasculaire. Les médicaments anticoagulants sont utilisés pour traiter la TVP. Au fur et à mesure que le corps dissout lentement le caillot sanguin, le gonflement des jambes s'améliore.

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Figure 1. Ce patient a une thrombose veineuse profonde (TVP ou caillot sanguin) dans la jambe droite, qui est enflée et noircie par rapport à la jambe gauche d'apparence plus normale.

Une thrombophlébite superficielle ou une thrombose veineuse superficielle (caillots sanguins dans les veines superficielles) peut également provoquer un gonflement d'une jambe. Avec un caillot sanguin superficiel, les patients ont généralement des douleurs, des rougeurs et une sensibilité au toucher au niveau de la veine affectée, qui peuvent parfois être ressentis comme un nœud ou une corde dure dans la jambe. Le diagnostic est souvent facile à partir des antécédents du patient et de l'examen physique,  généralement le médecin prescrit un écho-Doppler pour s'assurer de l'absenc de TVP associée, ce qui est possible 1 fois sur 4. Le traitement consiste en des médicaments anti-inflammatoires et des compresses chaudes appliquées sur la zone touchée, à moins que le caillot ne s'étende dans une longue partie de la veine ou à proximité d'une veine profonde, lorsque des anticoagulants peuvent être prescrits.

Plusieurs conditions qui imitent les caillots sanguins peuvent provoquer un gonflement, une douleur et une rougeur dans une jambe. La cellulite est une infection des tissus mous de la jambe, observée plus fréquemment chez les patients atteints de diabète et d'autres problèmes de santé chroniques, bien qu'elle puisse également survenir chez des personnes en bonne santé si une coupure ou une abrasion permet aux bactéries de pénétrer dans les tissus. La cellulite est traitée avec des antibiotiques. Les kystes de Baker rompus et les déchirures musculaires du mollet peuvent également provoquer un gonflement, une douleur et une rougeur d'une jambe. Un kyste de Baker (ou poplité) se produit lorsque la muqueuse de l'articulation du genou se déploie derrière le genou; il peut provoquer une sensation de plénitude ou de douleur dans le pli derrière le genou, avec ou sans gonflement des jambes. Parfois, ces kystes, inoffensifs, peuvent éclater avec l'activité physique et provoquer un gonflement important du mollet et de la cheville. Des déchirures musculaires du mollet peuvent survenir lors d'une activité intense, en particulier le saut. Dans la rupture du kyste de Baker et la déchirure du muscle du mollet, une ecchymose en forme de croissant peut être observée à l'intérieur ou à l'extérieur de la cheville, se dirigeant vers le côté du pied. Les kystes de Baker rompus sont traités avec repos, élévation et glaçage de la jambe affectée. Les déchirures musculaires du mollet peuvent être traitées par immobilisation de la jambe dans une botte de marche ou un plâtre.

                   

Plusieurs troubles vasculaires peuvent entraîner un gonflement d'une ou des deux jambes. Les problèmes veineux chroniques peuvent entraîner un phénomène appelé hypertension veineuse. L'hypertension veineuse survient lorsque les veines se dilatent et que les valves qui empêchent le reflux sanguin ne peuvent plus se fermer correctement, permettant au sang de retomber dans la jambe. L'excès de sang entraîne une pression élevée dans les veines, ce qui provoque une fuite de liquide dans les tissus. Ce problème est également connu sous le nom d'insuffisance veineuse chronique. Les patients souffrant d'hypertension veineuse peuvent avoir des varices, qui sont des veines élargies, bombées, tordues et semblables à des cordes ; ou varicosités, petites veines bleu-violet qui poussent sur les chevilles, les mollets ou les cuisses ( Figure 2).

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Figure 2. Les petites varicosités de la cheville et du mollet sont des signes d'hypertension veineuse sous-jacente et d'insuffisance veineuse chronique. Ce patient présentait également un « œdème dépendant » dû à une position debout prolongée pendant la journée. L'apparence striée sur les jambes provient des bandages de compression, qui ont expulsé une grande partie de l'excès de liquide de la jambe.

L'hypertension veineuse peut également survenir lorsqu'un patient a déjà eu un caillot sanguin (TVP) dans les veines des jambes, endommageant les valves ou provoquant un blocage persistant du flux sanguin vers le cœur, une affection connue sous le nom de syndrome post-thrombotique (SPT)Dans les varices et le SPT, les jambes peuvent être douloureuses  en particulier en cas de position assise ou debout prolongée, et les patients peuvent présenter des symptômes nocturnes tels que des crampes musculaires dans les jambes ou des jambes sans repos. Dans les cas graves d'hypertension veineuse, les patients présentent des changements cutanés qui incluent un assombrissement ou une coloration brune ou violette (hyperpigmentation) autour des parties inférieures des jambes, un durcissement ou un amincissement de la peau sur les jambes, ou des plaies douloureuses qui surviennent avec des blessures mineures ou parfois même sans blessure.

Les varices et le SPT sont généralement traités avec des bas de compression pour contrôler l'oedème, et pour certains patients, il existe des procédures ambulatoires qui visent à détruire ou à enlever les veines endommagées ou à rouvrir les veines bloquées de manière persistante. Les patients qui développent des plaies (ulcères)  dans le cadre d'une hypertension veineuse ont besoin de soins avancés des plaies, car ces plaies sont lentes à guérir.

Le lymphœdème est une autre cause vasculaire de gonflement qui peut affecter une ou les deux jambes ( Figure 3). Les vaisseaux lymphatiques sont de minuscules canaux dans la peau qui drainent l'excès de liquide piégé dans les tissus et qui sont impliqués dans les fonctions de lutte contre les infections du corps. Les vaisseaux lymphatiques se drainent vers les ganglions lymphatiques, de minuscules organes (moins d'un demi-pouce) qui filtrent le liquide et où se forment des globules blancs qui combattent les infections. Lorsque les vaisseaux lymphatiques sont blessés ou lorsque les ganglions lymphatiques sont enlevés chirurgicalement (comme dans certaines chirurgies du cancer), les patients peuvent développer un lymphœdème, un gonflement indolore et caoutchouteux des jambes qui implique également le dessus du pied et les orteils. Certains patients naissent avec des vaisseaux lymphatiques incomplets ou sous-développés, et ils peuvent développer un lymphœdème sans explication, lymphoedème primaire, généralement à l'adolescence ou au milieu de la trentaine. Les autres causes courantes de lymphœdème comprennent l'obésité sévère et l'insuffisance veineuse chronique. Le lymphœdème est presque toujours diagnostiqué en tenant compte des antécédents du patient et lors d'un examen physique. Si le diagnostic n'est pas clair, des tests d'imagerie spécialisés dans le laboratoire de médecine nucléaire d'un hôpital peuvent être effectués. Le lymphœdème est traité avec un type spécial de thérapie physique (appelée drainage lymphatique manuel) qui implique un massage par pression légère et un enveloppement avec des bandages élastiques pour rétrécir la jambe avant d'enfiler un bas ou un vêtement de compression. Le lymphœdème est incurable et les patients accumuleront du liquide dans les jambes s'ils ne portent pas toujours un vêtement de compression ou des bandages. Le lymphœdème est traité avec un type spécial de thérapie physique (appelée drainage lymphatique manuel) qui implique un massage par pression légère et un enveloppement avec des bandages élastiques pour rétrécir la jambe avant d'enfiler un bas ou un vêtement de compression. 

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Figure 3. (A) Gonflement des jambes dû à un léger lymphœdème. Ce patient a également des rougeurs et des douleurs dues à la cellulite, une infection des tissus mous. (B) Lymphœdème sévère. Ce patient a une jambe très enflée, un gonflement du pied, des orteils carrés et des plis à la base des orteils. Ce patient présente également une prolifération des tissus ressemblant à des verrues sur la face interne de la jambe et au niveau des orteils, ce qui peut survenir en cas de lymphœdème sévère.

SYNTHESE 1
 
FPATOEDESYNTHESE 2 (La Check Lise de la Médecine Vasculaire)
OEDCHECKLIST

Le gonflement des jambes (œdème) est courant et peut être causé par une grande variété de troubles, certains inoffensifs, d'autres plus graves. Le diagnostic de l'affection sous-jacente est souvent posé par l'anamnèse et l'examen physique, bien que parfois des analyses de sang et des tests d'imagerie soient utiles. Le traitement de l'oedème des jambes dépend de la cause sous-jacente.

Prochaine fiche patient à venir : la DISSECTION CAROTIDIENNE

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