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Info Patient : dissection carotidienne

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Mots clés 
dissection artérielle , dissection de l' artère cervicale , accident vasculaire cérébral , la dysplasie fibromusculaire (FA)

La dissection de l'artère cervicale (CeAD) a été reconnue comme une cause fréquente d'AVC chez les jeunes adultes, comme ceux de moins de 50 ans. Une CeAD se produit lorsqu'il y a une déchirure dans la couche interne de l'une des principales artères du cou qui alimente le flux sanguin vers le cerveau. Lorsque cette déchirure se produit, un caillot sanguin se forme dans la paroi artérielle, appelé « hématome intra-mural ». Des morceaux de caillot de sang qui se forment là où les déchirures de l'artère peuvent se rompre et voyager jusqu'au cerveau (connu sous le nom d'embolie) ou le caillot de sang peut se dilater et rétrécir l'artère, ce qui restreint le flux sanguin vers le cerveau. Lorsque cela se produit, le patient atteint de CeAD peut présenter des symptômes (voir ci-dessous). Dans certains cas, la CeAD peut entraîner le blocage complet d'une artère du cerveau (appelée occlusion artérielle). CeAD peut également endommager les nerfs autour des artères, ce qui peut provoquer des douleurs au visage ou au cou,

CeAD peut impliquer les artères carotides ou vertébrales, qui sont les principaux vaisseaux du cou qui irriguent le sang du cœur au cerveau. Le corps a deux artères carotides communes qui longent les deux côtés du cou. Ces artères communes se ramifient dans les artères carotides internes et externes ( Figure 1). Les artères carotides internes, une de chaque côté du cou, acheminent le sang jusqu'au cerveau, tandis que les artères carotides externes acheminent le sang vers les muscles de la tête, du cou et du visage à travers un réseau de branches. Les deux artères vertébrales longent la nuque dans les os de la colonne cervicale pour acheminer le sang du cœur vers le cerveau. CeAD implique plus souvent les artères carotides internes que les artères vertébrales.  Cependant, la dissection peut se produire dans n'importe laquelle de ces quatre artères principales (deux carotides internes et deux artères vertébrales), et plusieurs artères peuvent subir des dissections au même moment ou à peu près.

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Figure 1. Anatomie des artères cervicales. Les deux artères carotides internes et les deux artères vertébrales fournissent le flux sanguin au cerveau et sont les vaisseaux impliqués dans la dissection de l'artère cervicale. Imprimé avec la permission de © Novie Studio, 2021.

Les symptômes les plus courants associés à la CeAD sont :

  • Mal de tête

  • Douleur au cou et/ou aux oreilles, parfois avec sensibilité au toucher

  • Bruit sifflant dans une ou les deux oreilles qui s'écoule avec le rythme cardiaque (acouphènes pulsatiles)

  • Affaissement de la paupière de l'un des yeux et pupilles inégales (syndrome de Claude Bernard Horner)

  • Symptômes d'accident vasculaire cérébral (déficit soudain de la fonction neurologique causé par une lésion cérébrale liée à un manque de circulation sanguine) ou AIT (accident ischémique transitoire ; symptômes d'accident vasculaire cérébral qui ne durent qu'une courte période et disparaissent soudainement). Les symptômes d'un AVC ou d'un AIT peuvent inclure :

    • – Faiblesse ou engourdissement du visage, du bras ou de la jambe d'un côté

    • – Troubles de l’élocution ou difficulté à prononcer les mots

    • – Vision double ou perte visuelle

    • – Problèmes de coordination ou difficulté à marcher.

Les symptômes de la CeAD varient selon l'artère impliquée et le côté du cerveau qu'elle alimente, si une embolie s'est produite et la gravité du rétrécissement de l'artère.

                

La CeAD peut survenir en raison d'un traumatisme, comme après un accident de voiture ou une blessure au cou, mais se produit le plus souvent spontanément ou avec un effort mineur au niveau du cou. Lorsque  la CeAD se produit spontanément, une condition médicale héréditaire ou sous-jacente peut avoir conduit à l'affaiblissement des artères, les rendant plus sensibles à une dissection. Ces conditions comprennent les troubles du tissu conjonctif vasculaire tels que les syndromes d'Ehlers-Danlos, de Loeys-Dietz ou de Marfan, ainsi que d'autres maladies vasculaires qui peuvent affaiblir la paroi artérielle, telles que la dysplasie fibromusculaire (FMD).  Des recherches récentes ont montré que jusqu'à 40 % des patients atteints de céa présentaient une fièvre aphteuse sous-jacente. D'autres facteurs génétiques peuvent être associés au risque de CeAD, comme une variante d'un gène commun appelé PHACTR1 . La compréhension de la génétique de CeAD est un domaine en cours de collaborations de recherche internationales, y compris le consortium CADISP-Plus ( www.cadisp.com ).

Les patients atteints de CeAD déclarent souvent avoir effectué une activité spécifique qui peut avoir exercé une pression ou une contrainte mécanique sur les vaisseaux sanguins du cou dans les heures ou les jours précédant l'apparition des symptômes. Ces activités peuvent inclure tourner le cou sur le côté trop rapidement ou hyperétendre le cou en penchant le cou trop loin ou trop rapidement. Ces mouvements peuvent survenir en soulevant des objets lourds, lors de violentes quintes de toux ou de vomissements. Des mouvements saccadés de la tête peuvent également se produire pendant les ajustements chiropratiques du cou ou sur les toboggans aquatiques ou les montagnes russes. Certains patients atteints de CeAD ont signalé une maladie récente, comme un virus.  L'hypertension artérielle, surtout si elle n'est pas contrôlée, est également un facteur de risque de céa. 

                

En cas de suspicion de CeDAC, la première étape du diagnostic est l'imagerie non invasive l'écho-Doppler. L'angiographie tomodensitométrique (CTA) ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM) est généralement utilisée pour établir le diagnostic. Le CTA est plus fréquemment utilisé car il est largement disponible dans la plupart des établissements médicaux et fournit la meilleure imagerie détaillée des vaisseaux sanguins. Pendant le CTA, un produit de contraste spécial contenant de l'iode est injecté dans les vaisseaux sanguins du patient par une ligne intraveineuse (IV) tandis que plusieurs images de type radiographique sont prises pendant le CTA. Les images CTA permettent aux médecins de visualiser les vaisseaux sanguins en détail en trois dimensions et peuvent montrer des lambeaux de dissection (déchirures) dans les artères carotides ou vertébrales internes, un épaississement des parois artérielles dû à l'hématome intra-mural (caillot de sang) et un rétrécissement ou une occlusion irréguliers des vaisseaux sanguins. L'ARM peut également être utilisée pour diagnostiquer la CeAD. L'ARM est réalisée avec ou sans agent de contraste IV spécial et utilise un champ magnétique pour imager les vaisseaux sanguins. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau peut être effectuée au moment de l'ARM pour évaluer le cerveau en détail et évaluer les zones d'accident vasculaire cérébral dues à la CeAD. L'échographie duplex, qui est un autre test non invasif pour évaluer les artères carotides, n'est généralement pas adéquate pour diagnostiquer la CeAD car elle a une capacité limitée à imager les artères carotides internes situées en haut du cou ou les artères vertébrales qui longent la colonne vertébrale ( appréciation anglo saxonne?????). Pour en savoir plus sur les études d'imagerie pour le diagnostic des maladies vasculaires, lisez la page d'informations sur les maladies vasculaires pour les patients sur l'imagerie vasculaire avancée. L'ARM est réalisée avec ou sans agent de contraste IV spécial et utilise un champ magnétique pour imager les vaisseaux sanguins. 

Dans certains cas, une angiographie par cathéter est nécessaire pour confirmer le diagnostic de CeAD, mais généralement uniquement lorsque le diagnostic est incertain après CTA et/ou ARM et lorsqu'une intervention supplémentaire est nécessaire pour des symptômes sévères (voir ci-dessous). L'angiographie par cathéter est une procédure peu invasive au cours de laquelle des images radiographiques sont prises tandis qu'un colorant de contraste est directement injecté dans les artères à partir d'un cathéter inséré dans l'aine ou le bras ( Figure 2).

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Figure 2. Angiographie par cathéter de dissection de l'artère cervicale. Ce patient avait un mal de tête sévère, une confusion et des changements de personnalité. Elle a eu un accident vasculaire cérébral et deux dissections de l'artère carotide interne avec occlusion de l'artère carotide interne droite (flèche) et sténose sévère de l'artère carotide interne gauche (tête de flèche).

Traitement initial

Lorsquer le diagnostic de CeAD est affirmé, les principaux objectifs du traitement sont de prévenir l'AVC et de gérer les symptômes. Les antiplaquettaires et les anticoagulants anticoagulants sont le traitement initial de la CeAD pour minimiser la formation de caillots sanguins et l'embolisation. Les antiplaquettaires anticoagulants peuvent être prescrits en monothérapie (aspirine ou clopidogrel seuls) ou en association. Certains patients atteints de CeAD peuvent avoir besoin d'un anticoagulant , tel que l'héparine (soit IV, soit sous une forme d'injection appelée héparine de bas poids moléculaire). Pour certains patients, un anticoagulant oral, tel que la warfarine, ou un anticoagulant oral direct (AOD), peut être prescrit.  Des études de recherche récentes comparant les antiplaquettaires par rapport aux anticoagulants anticoagulants pour la CeAD n'ont pas été concluantes. Ainsi, le choix du médicament antiplaquettaire ou anticoagulant se fait au cas par cas en fonction de la nature et de la localisation de la ou des dissections, des pathologies associées et du risque hémorragique.

La plupart des patients atteints de CeAD évoluent bien lorsqu'ils sont traités uniquement avec des médicaments. Cependant, si un patient atteint de CeAD a un accident vasculaire cérébral ou un AIT malgré le fait qu'il prend des anticoagulants, ou si le flux sanguin vers le cerveau n'est pas suffisant en raison d'un rétrécissement sévère de l'artère, des procédures supplémentaires peuvent être nécessaires. Ces procédures utilisent des techniques à base de cathéter, telles que l'angioplastie par ballonnet, pour rétablir le flux sanguin dans les artères gravement obstruées. Une fois le flux sanguin rétabli, un stent métallique peut être placé pour maintenir l'artère ouverte et maintenir le flux sanguin. Dans les cas de CeAD causant un AVC ischémique aigu invalidant, des médicaments anticoagulants, tels que l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) ou le tenecteplase (TNK), ou une procédure d'élimination des caillots (thromectomie) peuvent être utilisés pour briser ou retirer les caillots sanguins pour restaurer le sang affluer vers le cerveau.

Les patients atteints de CeAD ont également souvent besoin de médicaments pour contrôler l'hypertension artérielle, les maux de tête ou les douleurs au cou, en particulier après l'événement initial.

Traitement à long terme

Une fois que le patient récupère de la CeAD initiale, les objectifs du traitement sont de prévenir un accident vasculaire cérébral, de prévenir les dissections récurrentes et de gérer les symptômes. Les patients atteints quitteront l'hôpital sous traitement anticoagulant (antiplaquettaire ou anticoagulant) et bénéficieront d'un suivi programmé avec un neurologue ou un autre spécialiste vasculaire expérimenté dans la prise en charge de patients atteints de diossection. Les patients qui ont subi un AVC en raison d'une céphalée importante peuvent nécessiter une orientation vers une physiothérapie et une ergothérapie pour aider à la récupération de la fonction. Un bon contrôle de la tension artérielle est important, et les patients peuvent sortir avec des médicaments pour la tension artérielle et un brassard pour la surveillance de la tension artérielle à domicile.

Après CeAD, les artères du cerveau sont généralement surveillées avec des études d'imagerie répétées (CTA ou MRA) au fil du temps pour la guérison du ou des vaisseaux. Dans de nombreux cas, l'artère guérit presque complètement pour revenir à la normale, mais dans d'autres cas, l'artère peut avoir une dissection résiduelle (reste) qui ne disparaît pas. Certains patients atteints de CeAD développent une dialtation  de l'artère au niveau du site de la dissection initiale, appelé pseudo-anévrismeFigure 3). Ces pseudo-anévrismes sont généralement situés dans le cou (pas à l'intérieur du cerveau) et ils se développent ou se rompent rarement, bien qu'ils puissent nécessiter une surveillance périodique.

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Figure 3. CTA de dissection de l'artère cervicale (CeAD). Ce patient avait des antécédents de CeAD des artères carotides internes droite et gauche et avait un faux-anévrisme de l'artère carotide interne gauche (flèche). CTA, angiographie tomodensitométrique.

Le neurologue ou un autre spécialiste vasculaire déterminera la fréquence des études d'imagerie de suivi ainsi que la durée et le type de médicaments anticoagulants. Pour la plupart des patients atteints de CeAD, la surveillance de suivi se déroule sur une période de plusieurs années, bien qu'avec des études d'imagerie beaucoup moins fréquentes au-delà de la première année après l'événement.

Des maux de tête résiduels et des douleurs cervicales sont fréquents après la céphalée, en particulier au cours des premières semaines et des premiers mois suivant l'événement. Étant donné qu'une autre dissection peut survenir, les patients atteints de CeAD doivent signaler tout symptôme nouveau ou s'aggravant à leur neurologue ou spécialiste vasculaire. De nombreux patients atteints de CeAD souffrent également de migraines, parfois associées à des symptômes neurologiques tels qu'une buée cognitive, une vision floue, des engourdissements, des picotements et des étourdissements. Les médicaments peuvent aider à soulager les douleurs au cou, les maux de tête et les troubles sensoriels liés à la CeAD. Heureusement, la douleur s'améliore généralement et disparaît souvent avec le temps. Certains patients atteints du syndrome de Horner dû à CeAD ont des pupilles inégales ou une paupière tombante qui ne se résout pas.


De nombreux facteurs peuvent augmenter le risque de CeAD, y compris la maladie vasculaire, la fièvre aphteuse et les troubles génétiques du tissu conjonctif vasculaire, ainsi que des facteurs de risque contrôlables tels que l'hypertension artérielle et le tabagisme. 

Pour certains patients sans cause ni facteur de risque clairs pour la céphalée, une évaluation génétique médicale peut être recommandée pour rechercher des troubles connus du tissu conjonctif vasculaire et aider à conseiller sur le risque pour les membres de la famille. Les tests génétiques peuvent ne pas être nécessaires pour tous les patients, mais peuvent être recommandés pour ceux qui présentent certains traits ou caractéristiques physiques, ceux qui ont de solides antécédents familiaux d'anévrismes ou de dissections et ceux qui ont plusieurs dissections. Une imagerie non invasive des artères du corps sous le cou peut être recommandée, comme un CTA du thorax, de l'abdomen et du bassin, pour évaluer la fièvre aphteuse et les anévrismes et dissections dans d'autres régions.

Les patients atteints de CeAD peuvent être à risque d'un autre événement, en particulier dans les premiers jours ou semaines après le CeAD initial. Par conséquent, les patients doivent être conscients des signes et des symptômes de l'AVC et de la céphalée utérine et rechercher des soins médicaux d'urgence pour tout symptôme neurologique nouveau ou récurrent ou pour l'aggravation des maux de tête ou des douleurs cervicales. La surveillance et le contrôle actifs de l'hypertension artérielle sont également particulièrement importants pour cette raison.

Après la dissection, les patients doivent éviter les activités à haut risque telles que le levage de charges lourdes, les sports de contact ou les arts martiaux, les exercices de haute intensité, les montagnes russes et les ajustements chiropratiques du cou ou autres manipulations du cou. Prendre les médicaments tels que prescrits, contrôler la tension artérielle et rester sans tabac aideront également à prévenir les récidives à long terme. Les patients doivent avoir une discussion avec leur neurologue ou un autre spécialiste vasculaire avant de s'engager dans des exercices ou des activités de haute intensité, bien que la plupart des patients soient en mesure de reprendre leurs activités quotidiennes normales une fois leur dissection guérie. Heureusement, des études longitudinales portant sur des patients atteints de dissection suggèrent que le risque à long terme de récurrence de la dissection est faible. Les femmes qui envisagent une grossesse devraient discuter en détail de leurs projets familiaux avec leur équipe de soins de santé.                

La dissection de l'artère cervicale (CeAD) impliquant les artères carotides et/ou vertébrales est une cause d'accident vasculaire cérébral chez les patients plus jeunes, mais peut également provoquer des symptômes moins graves, tels que des maux de tête et des douleurs cervicales. La CeAD est diagnostiquée avec des études d'imagerie non invasives et est généralement traitée avec des médicaments et du temps pour permettre à l'artère de guérir, bien que dans de rares cas, les patients puissent nécessiter des procédures à base de cathéter, y compris la pose d'un stent. Les patients présentent le risque le plus élevé d'accident vasculaire cérébral et de dissection récurrente tôt après la DAC initiale, mais ce risque diminue avec le temps. Les patients atteints de CEAD doivent être évalués à la recherche de signes d'un trouble génétique du tissu conjonctif vasculaire ou d'autres troubles vasculaires, tels que la fièvre aphteuse. La gestion des facteurs de risque, notamment l'hypertension artérielle, et la modération de certaines activités physiques impliquant de soulever des charges lourdes ou sollicitant la nuque,

Comementaire : l'écho Doppler est peu utilisé tant  au niveau du diagnostic qu'au niveau du bilan d'extension à la recherche de localisation de dysplasie fibro musculaire.Ceci tiend à la non réalisation des examens ultrsonisque par des médecins. Il y a en plus notamment aux USA le problème de la responsabilité médicale et la juidiciarisation de la médecine . 

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Je vous renvois au CERCLE ULTRASONS , les dissections carotidiennes et autres par ultrasons c'est une réalité , inscription gratuite ,il s'agit d'un partenariat  SFMV/HITACHI/FUJIFILM 
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DISSECTION de l'ARTERE RENALE by Micel DADON : http://lecercleultrasons.com/#/fr?media=68

DISSECTION du TABC et de la carotide commune droite by Marie BLANCHARD-COUPRIE 
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La DANSE du VOILE by Jean Pierre LAROCHE, le TM à l'honneur : http://lecercleultrasons.com/#/fr?media=38

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