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The Pregnancy-Adapted Geneva (PAG) score

le le . .

iconographie : https://www.docteurclic.com/encyclopedie/semaines-amenorrhee-grossesse-mois.aspx

“Toute connaissance dégénère en probabilité.” David Hume

“Nos études ont montré que la probabilité qu’un programme corrigé fonctionne comme avant la correction est seulement de cinquante pour cent.” Bev Littlewood & Lorenzo Strigini


Analyse article
: Assessing the clinical probability of pulmonary embolism during pregnancy: The Pregnancy-Adapted 
Geneva (PAG) score, Helia Robert-Ebadi, Antoine Elias, Olivier Sanchez,Emmanuelle Le Moigne,Jeannot Schmidt,Catherine Le Gall, Drahomir Aujesky,Pierre-Marie Roy, Thomas Moumneh,Céline Chauleur,Frederic Rouyer, Grégoire Le Gal,Marc Righini,J Thromb Haemost. 2021;00:1–7
 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15521, accès libre

Un score de probabilité clinique dédié à la GROSSESSE, tant attendu ..

Contexte

Le diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) chez la femme enceinte représente un défi permanent. Comme dans la population générale, la première étape chez les femmes enceintes suspectées d'EP consiste à évaluer la probabilité pré-test clinique (PTP). Cependant, aucune règle de décision clinique dédiée n'a été développée dans cette population.

Objectif

Proposer une nouvelle version du score de Genève adaptée aux femmes enceintes suspectées d'EP.

Méthodes

Les données d'une étude prospective multicentrique sur les résultats de la prise en charge incluant 395 femmes suspectées d'EP, chez lesquelles la probabilité cllinique pré test  a été évaluée à l'aide du score de Genève, ont été utilisées. Nous avons d'abord retiré les items qui n'étaient présents chez aucun des patients (cancer, âge >65 ans). L'analyse de la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) a ensuite été effectuée pour les variables quantitatives et le seuil optimal défini. Le score de Genève adapté à la grossesse (score PAG) obtenu comprenait sept éléments, dont un âge de 40 ans ou plus et une fréquence cardiaque > 110 battements par minute.

Résultats

Le score PAG a montré un pouvoir discriminant élevé pour identifier les patients avec un score de probabilité clinique pré test faible, intermédiaire ou élevé, associé à une prévalence croissante d'EP, respectivement de 2,3%, 11,6% et 61,5%. Les courbes ROC ont montré une aire sous la courbe de 0,795 pour le score PAG contre 0,684 pour le score de Genève.

Conclusion

Chez les femmes enceintes suspectées d'EP, le score PAG montre un pouvoir discriminant élevé pour identifier les patients à PTP faible, intermédiaire ou élevé. Elle a la force d'être une règle de décision totalement objective, est cliniquement pertinente, facile à calculer et devrait maintenant être testée dans une étude prospective sur les résultats.

L'ESSENTIEL

  • Le diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) pendant la grossesse reste un défi et aucune règle de décision clinique (CDR) spécifiquement dérivée n'est disponible.
  • Les données d'une étude prospective multicentrique sur les résultats de la prise en charge ont été utilisées pour développer un CDR spécifique à la grossesse.
  • Le score de Genève adapté à la grossesse (PAG) est hautement discriminant pour identifier les patientes enceintes avec une probabilité pré-test clinique faible, intermédiaire ou élevée et affiche une aire sous la courbe de 0,795.
  • Le score PAG est une règle de décision totalement objective, il est cliniquement pertinent, facile à calculer et doit être testé dans une étude prospective sur les résultats.
PREPGROS1
PREPGROS2
PREGROS3
Commentaire des auteurs
"La principale limite de ce travail est que notre source de données comprenait 395 patients, dont 28 avaient une EP. Les variables significatives n'ont donc pas pu être saisies dans un modèle de régression logistique multivariée, et toutes les étapes d'une dérivation formelle n'ont pas pu être suivies. Cependant, cette limitation est inhérente à cette population de patientes, car les études sur les stratégies de diagnostic de l'EP sont évidemment plus difficiles à mener pendant la grossesse que dans la population générale "

Commentaire

Le Pregnancy-Adapted Geneva (PAG) doit être maintent , testé dans une étude prospective sur les résultats.

Ce 
score arrive au bon moment , trop souvent les équipes médicales sont "tétanisées" en cas de suspision d'EP au décours de la grossesse.

Dans ce contexte il faut absolument un diagnostic de certitude de l'EP. Trop souvent encore on voit en consultation des patientes qui nous disent qu'au cours de leur grossesse elles ont fait une EP mais aucun examen d'imagerie ou autre n'a été réalisé.......un diagnostic de présomption inachevé...qui engendre le doute pour toujours.....

L'équipe de genéve a publié récemment un article "D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis,Marta Bellesini,Helia Robert-Ebadi Christophe Combescure, Cristina Dedionigi, Gr,J Thromb Haemost. 2021;19:2454–2467". qui précise la place des D Dimères au cours de la grossesse en cas de suspicion de MTEV. Leur conclusion était prémonitoire : "
Les résultats de cette étude suggèrent que les D-dimères permettent d'exclure en toute sécurité une MTEV chez les femmes enceintes avec une suspicion de MTEV et une prévalence de la maladie compatible avec une probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable. (Score de Wells, Score de Genève "revisité" , Score Empirique ++++, aucun n'est validé au cours de la grossesse). Le score envisagé existe donc maintenant , la boucle est bouclée.Le PAG vient complété magnifiquement cette démarche.

On peut  ajouter le score LEFT (Han WS, Lee A, Spencer FA, et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy : Out in «LEFt» field ? Ann Intern Med 2009;151:85-92.).
RMS idPAS D ISBN pu2011 05s sa04 art04 img001 i1200
Il faudra diffuser largement le Score PAG lorsqu'il sera validé en prospectif....mais.....on peut déjà intégrer les items dans notre raisonnement clinique.  Il pourra être croisé avec le Score Left et les D Dimères plus probabilité pré-test faible/intermédiaire ou peu probable. par le Score PAG bien entendu ! Nous disposons donc maintenant d'outils pré diagnostiques de qualité pour toutes les grossesses avec suspicion d'EP. La suspicion de TVP ne pose pas  de problème, l'écho-Doppler est performant dans cette indication.

Un dernier point , l'angio scanner thoracique n'est pas contre indiqué en cas d'EP durant la grossesse, rappelons le car ce n'est pas évident pour tous les médecins

.Et rappelons encore que le diagnostic d'EP au cours de la grossesse doit être un diagnostic de certitude et non rester une hypothèse non étayée et en plus anticoagulée à tord le plus souvent.

Annexe : l'EP 
DK48KLgW4AAPp47
 
EastMidsFOAMed  @EM3FOAMed
et l'angio scanner
scannerepepep
                        
                                https://www.healthline.com/health/pulmonary-embolism-ct
 
Source complémentaire
 
#VACCINE3.0

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