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“La médecine est une science basée sur l’incertitude et un art de la probabilité.”
William Osler

Analyse Article : An Original Risk Score to Predict Early Major Bleeding in Acute Pulmonary 
Embolism The Syncope, Anemia, Renal Dysfunction (PE-SARD) Bleeding Score  Romain Chopard, Gregory Piazza, Nicolas Falvo,Fiona Ecarnot,Mathieu Besutti, Gilles Capellier, François Schiele,  Marc Badoz, and Nicolas Meneveau,CHEST 2021; 160(5):1832-1843, pas d'accès libre

Contexte

Une meilleure prédiction du risque de saignement majeur précoce dans l' embolie pulmonaire (EP) est nécessaire pour optimiser la prise en charge aiguë.

Question de recherche

Un système de notation simple permet-il de prédire l'hémorragie majeure précoce chez les patients atteints d' EP aiguë , identifiant les patients présentant une probabilité élevée ou faible d'hémorragie majeure précoce ?

Conception et méthodes de l'étude

À partir d'un registre prospectif multicentrique incluant 2 754 patients, nous avons effectué une analyse de régression logistique multivariée post hoc pour établir un score de risque permettant de prédire les événements hémorragiques majeurs précoces (jusqu'à la sortie de l'hôpital). Nous avons validé le modèle de point final en interne, en utilisant l'amorçage dans l'ensemble de données de dérivation par échantillonnage avec remplacement pour 500 itérations. Les performances de ce nouveau score ont été comparées à celles du VTE-BLEED (Venous Thrombo-Embolism Bleed), du RIETE (Registro informatizado de la enfermedad tromboembólica en España ; Registre informatisé des patients atteints de thromboembolie veineuse) et du BACS (Bleeding, Age, Cancer , et Syncope).

Résultats

La régression multivariée a identifié trois prédicteurs de la survenue de 82 hémorragies majeures (3,0 % ; IC à 95 %, 2,39 % à 3,72 %) : Syncope (+1,5) ; Anémie, définie comme un taux d'hémoglobine <12 g/dL (+2,5) ; et dysfonctionnement rénal, défini comme le taux de filtration glomérulaire <60 mL/min (+1 point) (ADRD). Le score de saignement PE-SARD a été calculé en additionnant tous les composants. Dans l'ensemble, 52,2 % (IC à 95 %, 50,29 % à 54,11 %) des patients ont été classés comme à faible risque hémorragique (score, 0 point), 35,2 % (IC à 95 %, 33,39 % à 37,04 %) à risque intermédiaire (score, 1-2,5 points) et 12,6 % (IC à 95 %, 9,30 %-16,56 %) à haut risque (score > 2,5 points). Les taux de saignement observés augmentaient avec l'augmentation du groupe à risque, de 0,97 % (IC à 95 %, 0,53 % à 1,62 %) dans le groupe à faible risque à 8,93 % (IC à 95 %, 6,15 % à 12,44 %) dans le groupe à risque élevé. L'indice C était de 0,74 (IC à 95 %, 0,73-0,76) et le score de Brier de 0,028 dans la cohorte de dérivation. Des valeurs similaires ont été calculées à partir du bootstrap interne. La performance du score PE-SARD était meilleure que celle observée avec les scores VTE-BLEED, RIETE et BACS,

Interprétation

Le score de risque de saignement PE-SARD est un score original et convivial pour estimer le risque de saignement majeur précoce chez les patients atteints d'EP aiguë.

Analyse de  Laurent Bertoletti sous le forme d'un éditorial dans le même numéro de CHEST : Initial Anticoagulant Treatment of Pulmonary Embolism: How Can We Better Predict Bleeding in the Early Days Rather Than the Early Months?
https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1016/j.chest.2021.06.048, accès libre


bertosrad"En conclusion, Chopard et coll doivent être chaleureusement remerciés pour leur travail perspicace. La prédiction des saignements, chez les patients pour lesquels un traitement anticoagulant est clairement indiqué (comme ceux qui présentent une embolie pulmonaire aiguë), peut avoir des impacts distincts. A la phase aiguë, il peut aider le clinicien à choisir le traitement associé au plus faible risque hémorragique, et à porter une attention particulière aux situations dans lesquelles le risque peut être modifiable (lésion à risque hémorragique du tube digestif, co-prescription) . Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité et l'innocuité des thérapies interventionnelles (p. ex., thérapie directe par cathéter, filtres de la veine cave inférieure), chez un patient évalué comme présentant un risque très élevé de saignement sous traitement anticoagulant."

Une score hémorragique de plus, tous ces scores sont à retenir par les items qui les composent et il est intéressant de les intrégrer dans le raisonnement clinique .

Le PE-SARD est original avec3 items : la fonction rénale, l'anémie, et la syncope (30% des cas de synocopes sont des EP) . La synthèse des ces 3 scores : l'âge, le cancer, la fonction rénale, l'anémie, les antécédents d'hémorragie, l'HTA non controlée, l'EP plus que la TVP . 

Milvexian for the Prevention of Venous Thromboembolism Jeffrey I. Weitz, John Strony, , Walter Ageno, David Gailani, Elaine M. Hylek, Michael R. Lassen, Kenneth W. Mahaffey, Ravi S. Notani,  Robin Roberts,Annelise Segers, and Gary E. Raskob, for the AXIOMATIC-TKR Investigators, NEJM, 2021, pas d'accès libre

L'inhibition postopératoire du facteur XIa par milvexian oral chez les patients subissant une arthroplastie du genou était efficace pour la prévention de la thromboembolie veineuse et était associée à un faible risque de saignement. (Financé par Bristol Myers Squibb et Janssen Research and Development ; numéro AXIOMATIC-TKR ClinicalTrials.gov, NCT03891524. s'ouvre dans un nouvel onglet.)

Dans cet essai de phase 2 en groupes parallèles, nous avons randomisé 1242 patients subissant une arthroplastie du genou pour recevoir l'un des sept régimes postopératoires de milvexian (25 mg, 50 mg, 100 mg ou 200 mg deux fois par jour ou 25 mg, 50 mg ou 200 mg une fois par jour) ou énoxaparine (40 mg une fois par jour). Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse (qui était une combinaison de thrombose veineuse profonde asymptomatique, de thromboembolie veineuse symptomatique confirmée ou de décès quelle qu'en soit la cause). Le principal critère d'évaluation de l'innocuité était l'hémorragie

Les ANTIXIa une nouvelle voie dans l'anticoagulation. CE qui importe outre son effcacité sur le risque de MTEV, c'est un risque hémoragique minime. Les "nouveaux, nouveaux anticoagulants" devront être moins hémorragiqes que les HBPM et les AOD , sinon aucun intérêt et en plus ils doivent être d'un coût abordable......

Survival in patients with cancer-associated thrombosis in relation to anticoagulants: Re-vitalization of warfarin? Tzu-Fei Wang, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15, accès direct, comentaire de l'article : Overall survival with warfarin vs. low-molecular-weight heparin in cancer-associated thrombosis Thita Chiasakul,Robert Redd,Rushad Patell,Adeel M. Khan,Ellen P. McCarthy,Donna Neuberg,Jeffrey I. Zwicker First published: 07 September 2021 https://doi.org/10.1111/jth.15519, pas d'accès libre

L'article princeps de Chiasakul et le commentaire de Tzu-Fei XWang attirent l'attention sur les faits suivant : 

  • Le bénéfice de survie de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) par rapport à la warfarine dans le cancer n'est pas établi.
  • Nous avons comparé la survie globale des patients recevant de l'HBPM à celle de la warfarine pour la thrombose dans le registre SEER-Medicare portant sur 9706 patients atteints de cancer.
  • La warfarine a été associée à une amélioration significative de la survie globale par rapport à l'HBPM.
  • Le bénéfice de survie de la warfarine par rapport à l'HBPM était constant dans tous les sous-groupes.

"Les thérapies contre le cancer et la survie évoluent rapidement ces dernières années. Les traitements personnalisés du cancer sont actuellement à l'avant-garde chez les patients atteints de cancer, et la gestion de l'anticoagulation ne devrait pas faire exception. Le rapport de Chiasakul et al. peut certainement stimuler la discussion et la réflexion sur notre pratique actuelle de la gestion optimale des anticoagulants chez les patients atteints de thrombose associée au cancer. D'autres études sont les bienvenues pour aider les cliniciens à prendre en charge cette population à haut risque."Tzu-Fei Wang

On sait que les AOD comparés au" x HBPM n'améliorent pas la survie des patients. D'ailleurs aucun anticoagulant ne l'a fait dans toutes les études comparant HBPM/AVK et HBPM/AOD. L'article de Chiasakul nous interpelle. Bien entendu à confirmer, mais est-ce possible, à une époque  où les AVK survivent faiblement . Rappelez vous de cet article : Haaland GS, Falk RS, Straume O, Lorens JB. Association of warfarin use with lower overall cancer incidence among patients older than 50 years. JAMA Intern Med 2017;177:1774—80. Il s’agit d’une étude norvégienne faite sur un registre de 1 million 250 000 patients entre 52 et 82 ans, 92 942 étaient traités par warfarine depuis plus de 6 mois et ne présentaient aucun cancer. Sur un suivi de 7 ans de cette population, 10,6 % ont développé un cancer. Les patients traités par warfarine ont développé moins de cancer en particulier au niveau du poumon, de la prostate et du sein. Les risques relatifs (RR) étaient pour l’ensemble des cancers : RR = 0,84 (IC 95 % ; 0,82—0,86), prostate : RR = 0,69 (0,65—0,72), poumon : RR = 0,80 (0,75—0,86), sein : RR = 0,90 (0,82—1,00) et côlon : RR = 0,99 (0,93—1,06). Il ne saurait évidemment pas être question de prescrire la warfarine en prévention du risque carcinologique, mais cette conséquence inattendue de la prise d’AVK demande à être investiguée. in "Anticoagulants oraux directs (AOD) : une
mise au point nécessaire, JP Laroche F Becker et JF Schved" Journal de Médecine Vasculaire Volume 43, Issue 3, May 2018, Pages 198-205.......affaire à suivre ou à enterrer ?????

 

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