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L'année de la dyslipidémie

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iconographie : https://www.apple.com/fr/newsroom/2021/03/apple-tv-plus-debuts-the-year-earth-changed-to-herald-earth-day-2021/

"Les deux tiers des enfants du monde meurent de faim, alors même que le troisième tiers crève de son excès de cholestérol." Pierre Desproges

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Le cholestérol, ça ressemble aux westerns : il y a un bon et un méchant." Jean Lemieux
 
"Diversité, c'est ma devise " Jaen de La Fontaine

The year in cardiovascular medicine 2021: dyslipidaemia Lale Tokgozoglu , Carl Orringer , Henry N. Ginsberg , and Alberico L. Catapano, European Heart Journal (2021) 0, 1–12, Article libre d'accès
 
L 'année de la dylipidémie en infographie

Contexte : "L'année dernière a été une période passionnante pour la lipidologie clinique lorsque nous en avons appris davantage sur les thérapies existantes ainsi que sur les thérapies ciblant de nouvelles voies découvertes grâce à des études génétiques. Le cholestérol LDL est resté la cible principale et une variété de médicaments pour abaisser le cholestérol LDL par différents mécanismes ont été explorés. Des preuves émergentes sur l'athérogénéité des lipoprotéines riches en triglycérides ont conduit à un regain d'intérêt pour les réduire avec de nouveaux traitements. Lp(a) était de nouveau au centre de l'attention avec des preuves sur la causalité et de nouvelles thérapies ciblées qui abaissent considérablement les niveaux de Lp(a). Nous serons en mesure de personnaliser davantage la thérapie hypolipidémiante avec cet arsenal enrichi une fois que nous aurons les résultats des études de résultats cardiovasculaires avec certains de ces nouveaux agents."
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En plus d'un mode de vie sain, nous avons différents agents pharmacologiques pour cibler les lipoprotéines causales. Alors que les statines sont le premier choix en pharmacothérapie, il a également été démontré que la thérapie combinée avec l'ézétimibe et les anticorps monoclonaux PCSK9 diminue les résultats cardiovasculaires chez les patients à haut risque. Il a été démontré que les fibrates réduisent le risque résiduel dans le sous-groupe de patients présentant un taux élevé de triglycérides et un faible taux de HDL. Plusieurs nouvelles thérapies sont en cours de développement pour cibler les lipoprotéines causales par différents mécanismes.

ehab875f1Le traitement par statine a une base solide de preuves pour la prévention primaire et secondaire de la maladie vasculaire athéroscléreuse. Des études récentes suggèrent un effet hérité qui persiste même après la fin des essais contrôlés randomisés. Les avantages préventifs fournis par les statines sont diminués chez les personnes présentant une véritable intolérance aux statines, mais beaucoup plus de patients perdent les avantages du traitement aux statines en raison de l'effet nocebo.

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(A) Des preuves récentes soutiennent une association causale entre les triglycérides, les lipoprotéines riches en triglycérides et les restes de lipoprotéines riches en triglycérides avec des événements cardiovasculaires. La surproduction et la lipolyse inefficace à la fois des lipoprotéines de très basse densité et des chylomicrons entraînent une augmentation de la formation de résidus. (B) Les restes de lipoprotéines riches en triglycérides contribuent à l'initiation et à la progression des lésions athéroscléreuses. Reproduit avec la permission de Ginsberg et al .

ehab875f3L'innocuité de la faible lipoprotéine (a) est abordée dans une large cohorte de population. De faibles niveaux de lipoprotéine (a) et des génotypes LPA correspondants s'associent à une diminution de l'IM, de l'accident vasculaire cérébral ischémique et de la sténose aortique sans changement du risque de cancer et de maladie infectieuse lorsque les quartiles inférieur et supérieur de lipoprotéine (a) sont comparés. Reproduit avec la permission de Langsted et al 
                                                                               
                                                                                                                                                                                                     
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Le développement de nouveaux médicaments à base d'acides nucléiques (ASO, petits ARN interférents, anti-miR) a révolutionné la thérapie hypolipidémiante. Les ASO et les petits ARN interférents ont été conçus pour la stabilité et ils font taire efficacement les gènes cibles. Des études cliniques sur leur efficacité et leur impact sur les résultats cardiovasculaires sont en cours. Reproduit avec la permission de Landmesser et al . European Heart Journal (2020) 41, 3884-3899.
ehab875f5Le développement de systèmes d'administration basés sur l'interaction GalNac (ligand)-ASGPR (récepteur) au foie a permis une administration efficace et spécifique du médicament lors d'une injection sous-cutanée. Les conjugués N -acétylgalactosamine–petits ARN interférents facilitent l'absorption hépatique rapide, empêchant ainsi la toxicité h
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En conclusion, il y a eu une explosion de nouvelles informations sur les thérapies hypolipémiantes au cours des dernières années. La possibilité de cibler des protéines avec des thérapies à base d'acides nucléiques a ouvert une nouvelle ère dans l'abaissement des lipides, où nous aurons des outils plus puissants et une grande variété de médicaments parmi lesquels choisir pour vraiment personnaliser la gestion de la dyslipidémie."

Commentaire : ce résumé de l'année sur les dyslipidémlies est exemplaire. On sait aujourd'hui que nous avons un choix thérapeutique qui s'est étendu. Par contre il reste important de cibler parfaitement les patients qui doivent justifierde  tel ou tel traitement. C'est un premier point. le deuxième c'est de prescrire des médicaments à la bonne dose. Et le 3° point est le plus important : la compliance. On sait qu'elle n'est pas très bonne avec pratiquement tous les médicaments. C'est sur ce point qu'il faut progresser. Les traitements sous forme retard sont les plus adaptés, plus que la voie orale. Les anti PCSK9 et l'Inclisiran montrent la voie. Le vaccin annuel sera la bonne réponse.Un quatrième problème est à évoquer , le coût des nouvelles molécules. Ces traitements doivent être accessibles au plus grand nombre. L'intérêt pour la Lp(a) renaît. "Cinquante ans après sa découverte, l’intérêt clinique pour la Lipoprotéine (a) (Lp(a)) renaît. Et ceci pour trois raisons. Tout d'abord, la génétique avec ses approches par randomisation mendélienne ont permis d’établir un lien clair de cause à effet entre des polymorphismes génétiques responsables de taux élevés de Lp(a) et les maladies cardiovasculaires. D’autre part, de nouvelles associations avec les sténoses valvulaires aortiques de la personne âgée et les maladies thrombo-emboliques de l’enfant ont été découvertes. Enfin, dans les trois prochaines années, seront disponibles de nouveaux traitements capables de réduire le taux de la Lp(a) jusqu’ici irréductibles aux statines. Sur cette base, de nouvelles recommandations à propos de l’utilisation de ce paramètre ont été publiées. Ces perspectives font entrevoir aussi l’importance d’introduire dans nos laboratoires des méthodes plus précises de dosage de la Lp(a)." A terme la personnalisation des traitements contre les dyslipidémies devra être une réalité renforcée demain par la génétique et l'intelligence Artificielle. Cela ne fait aucun doute. Mais est-ce que demain la médecine pourra-t-elle évoluée vers les traitements "HighTech" ? Est-ce que les patients sont prêts à entrer dans cette nouvelle ère thérapeutique ?  Est-ce que les médecins vont adhérer aux changements ? La formation médicale,les revues, les articles, les congrès sont là pour à la fois crédibiliser et renforcer nos choix thérapeutiques à venir et surtout les rendre accesibles et enfin les intégrer dans la décision médicale. Mais attention ne pas oublier l'adage "LESS is MORE" dans bien des cas !

 
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