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Recanalisation Veineuse

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iconographie : https://www.radiologieinterventionnelle-paris.fr/recanalisation-veineuse-femme

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Short- and Mid-Term Outcomes of Endovascular Stenting for the Treatment of Post-Thrombotic Syndrome due to Iliofemoral and Caval Occlusive Disease: A Multi-Centric Study from the French Society of Diagnostic and Interventional Cardiovascular Imaging (SFICV)David, A., Thony, F., Del Giudice, C. et al. Short- and Mid-Term Outcomes of Endovascular Stenting for the Treatment of Post-Thrombotic Syndrome due to Iliofemoral and Caval Occlusive Disease: A Multi-Centric Study from the French Society of Diagnostic and Interventional Cardiovascular Imaging (SFICV). Cardiovasc Intervent Radiol (2022).
https://doi.org/10.1007/s00270-021-03038-2
https://link.springer.com/article/10.1007/s00270-021-03038-2#citeas

Résultats à court et moyen terme du stenting endovasculaire pour le traitement du syndrome post-thrombotique dû à une maladie ilio-fémorale et occlusive cave : une étude multicentrique de la Société française d'imagerie cardiovasculaire diagnostique et interventionnelle (SFICV)

But
Évaluer les résultats du traitement endovasculaire dans une large population de patients souffrant d'un syndrome post-thrombotique (SPT) dû à une maladie occlusive ilio-cave.

Méthodes
Dans cette étude rétrospective multicentrique, 698 patients traités par stenting pour SPT dans 15 centres français ont été analysés. Les taux de perméabilité primaire, primaire assistée et secondaire ont été évalués, et l'efficacité clinique a été évaluée à l'aide des scores de Villalta et du questionnaire d'insuffisance veineuse chronique en 20 questions (CIVIQ-20). Les résultats ont été comparés à la gravité préopératoire basée sur la TDM des lésions post-thrombotiques de la cuisse (4 grades).

Résultats

Le succès technique, défini comme une recanalisation réussie et un déploiement de stent rétablissant un flux antérograde rapide dans le vaisseau ciblé, a été obtenu chez 668 (95,7 %) patients avec un taux de complications de 3,9 %. Après un suivi moyen de 21,0 mois, la perméabilité primaire, la perméabilité primaire assistée et la perméabilité secondaire ont été obtenues chez 537 (80,4 %), 566 (84,7 %) et 616 (92,2 %) des 668 patients, respectivement. La perméabilité veineuse était fortement corrélée au grade des modifications post-thrombotiques de la cuisse, avec des taux de perméabilité secondaire de 96,0 %, 92,9 %, 88,4 % et 78,9 %, respectivement, pour les grades 0 à 3 ( p  = 0,0008). Les améliorations moyennes des scores Villalta et CIVIQ-20 étaient de 7,0 ± 4,7 points ( p  < 0,0001) et de 19,1 ± 14,8 points ( p  < 0,0001), respectivement.

Conclusion
Le stenting endovasculaire en tant qu'option de traitement du SPT en raison d'une occlusion veineuse ilio-cave chronique génère un succès technique élevé, une faible morbidité, un taux de perméabilité élevé à moyen terme et une amélioration clinique. La perméabilité veineuse était fortement corrélée à la sévérité des lésions post-thrombotiques de la cuisse.

Datas complémentaires 


POPREC1668 patients, à noter une moyenne d'âge des patients relativement jeunes 43 ans, 60% de femmes, délai entre la TVP et la recanalisation entre 1 et 3 ans après la phase aigue, 1 patient sur 4 est porteur d'une thrombophilie, la grossesse et le post partum représentent un facteur déclencahnt dans 1 cas sur 6, 70% des patients avaient un score de Villalata intermédiaire et 60% un score CIVIQ-10 intermédiaire, enfin 10% avaient un ulcère veineux. Donc une population  plutôt féminie et plutôt jeune.                                                                                                                        


RECANA2
70% de TVP au niveau du MIG, plus de 80% au niveau iliaque, 17% au niveau de la VCI, plus de 1 patient sur 2 présentaient une atteinte de la veine fémorale commune                                

RECA3
Les segments veineux stentés : axes iliaque communs et externes dans 95 % des cas, veine fémoaale 50% des cas 
RECA5Les complications ont été très rare, 3.9%,  79% ont bénéficé d'une recanalisation et 20% de deux

RECA6
Le succès technique, défini comme une recanalisation réussie et un déploiement de stent rétablissant un flux antérograde rapide dans le vaisseau ciblé, a été obtenu chez 668 (95,7 %) patients Après un suivi moyen de 21 mois, la perméabilité primaire, la perméabilité primaire assistée et la perméabilité secondaire ont été obtenues chez 537 (80,4 %), 566 (84,7 %) et 616 (92,2 %) des 668 patients,


RECA7Les critères cliniques de gravité selon le Score de Villata, 62% score < 5  en post procédure (amélioration)  et 38% des scores résiduels plus sévères , la majorité des patients avaient un SPT "de  gravité intrermédiaire ", 50% des patients déclarer une amélioration de leur qualité de vie , donc un sur deux.
RMS idPAS D ISBN pu2011 18s sa20 art20 img001 i1200
Le Score de Villalta
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2011/revue-medicale-suisse-294/prise-en-charge-du-syndrome-post-thrombotique


Le Score CIVIQ-20 de Robert Launois https://rees-france.com/wp-content/uploads/2015/12/1999-ART-9001_Insuffisance_veineuse_CIVIQ.pdf

Le Score de C Menez : scale of severity for post-thrombotic venous lesions (PTVLs) after ilio-femoral deep venous thrombosis  https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00270-019-02214-9

Commentaires 
Article important, très attendu. 15 centres hospitaliers de radiologie vasculaire ont participé à cette étude rétrospective. Un collectif de 668 patients renfore les résultats obtenus.
Le primum movens en matière de maladie veuineuse post thrombotique (SPT) , c'est la CLINIQUE , puis les souhaits du patient et enfin la faisabilité du traitement endovasculaire. La clinique doit prendre en compte ce qui "fait " du SPT sa gravité et engendre chez le patient une gêne importante, une altération de sa qualité de vie Les critères du score de Villalta sont très pertinents et donc très utiles. L'examen clinique se focalisera sur l'aspect du membre atteint, l'oedéme résiduel, des altérations cutanées, l'apparition de varices voire de troubles trophiques. Le ressenti du patient est très important, douleur, claudication veineuse ertc. Puis après la clinique, l'écho-Doppler pend une place décisive : obstruction résiduelle, quels segments, reflux profond , reflux superfivciel, qualité de l'endoveine(synéchies, clacifications, épaississsement pariétal, sténose) et en enfin et surtout repérage des veines vicariantes (la collatéralité) et surtout ne pas oublier l'hémodynamiquet rop souvent négligée (flux spontanés et chasses veineuses). Cet eeptrérage des vicaroances doit être attentif car c'est  un des critéres de succés d'ue recanalisation  : "l'extinction de la vicariance", le repérage préalable est donc déterminant. Le confluent veineux fémoral (fémorale commune, profonde et superficielle, carrefour favorable cad estimation de l'inf low) ,doit être étudié avec attention. Si la clinique, les données de l'écho-Doppler et les souhaits du patients sont en faveur d'une indication de traitement endovasculaire veineux, un phlébo scanner avec reconstructiuion 3D est indiaqué. Attention cet exmane comme l'écho Doppler doit être réalisé dans un centre expert qui est susceptible de pratiquer le traitement endovasculaire. En post procédure l'écho Doppler a une place majeure, ce sera l'examen référence pour le suivi. Il est indispensable que pour l'écho-Doppler ce soit le même opérateur avant et immédiatement après  le geste de recanalisation.La procédure de dsentig peut s'avérer longue, mais in fine les patients sont très staisfaits des résultats. Au CHU de Montpelllier c'est le Dr Valérie Monnin Bares qui est la référante. Cet article nous apporte beaucoup de données majeures. L'expérien preécédente  de (Systematic Review and Meta-Analysis of Iliofemoral Stenting for Postthrombotic Syndrome) Peng Qiu,https://www.ejves.com/action/showPdf?pii=S1078-5884%2818%2930700-7) publiée en 2019 dans  Eur J Vasc Endovasc Surg (2019) 57, 407e416 , a mis  en évidence sur une série de 489 patients des résultats similaires en terme de perméabilité. Dans la série française il faut noter l'absence de différenc eau n iveau de la permabilité entre les patients avecd atteinte fémorale et sans atteinte félmorale. 

La prise de décision de recanalisation veinuese est une décision collégiale, type RCP. Le délai entre la TVP aigue et la décision d'une reccanalisation est entre 6/12 mois, puis sans restriction ultérieure.


Il reste cependant une grande inconnue sur le stenting veineux dans le SPT dans cet article , le traitement médical pré , per et post stenting n'est pas mentionné. Il est souhaitable que celui ci fasse l'objet d'un deuxiéme article à la lumière de cette étude car ce traitement fait partie aussi de ce type d'étude. 

Ce traitement fait l'objet de controverses multiples. 

Un consensus de type Delphi  a récemment rapporté l'avis de 106 experts (51 chirurgiens, 42 radiologues interventionnels et 13 hématologistes) d'avril à juin 2017 [31]. Après angioplastie et stenting iliofémoral, 12 attitudes thérapeutiques différentes ont été préconisées lors du premier sondage : un tiers utilisait un traitement par AVK (antivitamines K) au long cours, 20 % des anticoagulants oraux directs au long cours, 35 % stoppaient le traitement entre 6 et 12 mois, 25 % utilisaient un antiplaquettaire à l'arrêt du traitement anticoagulant. Conclusion de cete article de 2018 : "Consensus existed amongst respondents regarding anticoagulant therapy following venous stenting. At present, there is no consensus regarding the role of antiplatelet agents in this context."

deplhistentvhttps://www.ejves.com/article/S1078-5884(18)30036-4/fulltext, Eur J Vasc Endovasc Surg (2018) 55, 537e544, Antithrombotic Therapy Following Venous Stenting: International Delphi
Consensus Millinis K et Coll.

Comme vous le voyez c'est un "doux délire entre experts".

Ce qui est prescrit encore assez souvent en post procédure une HBPM curative plus de l'aspirine ou pas  pendant 1 mois associée à une compression médicales de classe 2 ou 3 et la marche active quotidioenne.

Puis un relais par un AOD "full dose" , mais pendant combien de temps ? Tout dépend de l'étiologie de la TVP inaugurale, facteur déclenchant vs pas de facteur déclenchant, c'est à priori logique. Mais cela dépend aussi du risque hémorragique.

Mais quid de l'évolution à 5 et 10 ans de veines proximales stentées ? Nous n'avons pas la réponse  aujourd'hui. Pour les artères mais c'est différent et les recommandations sont claires. Dans la mesure où des séries importantes de stenting veineux apparaissent leur suivi thérapeutique au long cours de ces populations est indispensable afin de d'essayer de comprendre ce que devrait être le traitement médical en prévention secondaire d'une récidive.

Je dois dire que dans mon expérience si le traitement post précédure ne pose pas de problème, pour la suite c'est difficile de prendre une décision;  AOD full dose, combien de temps ? AOD low dose, au long cours ou quelques mois, arrêt de l'anticoagulantion , quand ? Quant à la compression médicale elle est indiquée , au lon cours ? Non, cela dépendant de la clinique et du patient. ne pas oublier le risque hémlorragque 

sficvsfmv

Recommandations SFICV/SFMV, 219, Antoine Diard (https://www.jficv.com/usrfile/Presentation/2019/S15-P03.pdf)

Nous proposons d’utiliser une classification pour l’évaluation de la claudication veineuse (légère : gêne intermittente, modérée : gêne quotidienne pour des efforts intenses, marche rapide, ou activité sportive, sévère : gêne quotidienne à la simple marche ou pour des efforts de faible intensité).

Nous recommandons d’évaluer le patient cliniquement avant la réalisation de l’écho-doppler et d’utiliser les mêmes scores (Villalta, questionnaires de qualité de vie) et les mêmes outils  (mesures, photos), et ce avant etaprès traitement à partir du 6ème mois à l’occasion de
chaque évaluation clinique programmée.

Les modalités de traitement doivent être vérifiées à chaque évaluation (anticoagulant / antiplaquettaire / compression), complications éventuelles, tolérance et observance .

Nous recommandons la réalisation systématique d’un contrôle écho-doppler au lendemain de l’intervention, puis un contrôle à un mois, 6 mois, un an, ensuite un contrôle annuel.

Un contrôle à 3 mois peut être proposé chez les patients à plus haut risque de re thrombose, et les prises en charge omplexe.
L’étude des segments endo-prothétiques doit être détaillée (localisation des stents, calibre, remplissage, qualité des flux). Une attention particulière doit être portée aux deux extrémités du chenal endoprothétique.

En cas de thrombose, nous recommandons la description du processus thrombotique (localisation, datation) et la recherche d’explications morphologiques ou hémodynamiques
Nous recommandons la réalisation d’un écho-doppler avant l’arrêt du traitement anticoagulant lorsque celui est décidé.

 
En 2019 Gilles Pernod faisait les recommandatoion suivant ; anticoiagulation en post précédure (recommandaions SFICV/SFMV; 20219) (https://www.jficv.com/usrfile/Presentation/2019/S15-P03.pdf)
 
- Il est recommandé de bénéficier d'une compression élastique par bas-jarret (30-40 mm Hg), pendant les 6 mois qui suivent la procédure, au moins 80% du temps en dehors
 
- Au -delà des 6 mois, l'indication de la compression sera fonction de la persistance de symptomes d'insuffisance veineuse chronique .

- Nous suggérons la mise en place d'une compression pneumatique intermittente dans les heures qui suivent la procédure

- Nous suggérons une bithérapie : anti-plaquettaire + anticoagulant pendant au moins un mois, suivi d'une anticoagulation seule pendant au moins 2 mois, si le risque hémorragique le permet.

- La durée du traitement sera adaptée aux circonstances de survenue de la thrombose

-Si le risque hémorragique ne le permet pas, ne pas faire la procédure

- Le traitement médical post procédure est en cours de validation, repose sur des consensus d’experts et doit bénéficier de prise en charge multi-disciplinaire « médico-interventionnelle »
 
D'autres recommandations sur le traitement post recanalisation veineuse sont en cours, à la lumière des données récentes de la littérature et de l'expérience des équipes médico radiologiques vasculaires. la Médecine Vasculaire est partie prenante dans la gestion des recanalisations. 

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