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TVP bilatérale : danger

le le . .


« Être ou ne pas être à la recherche d’un cancer occulte ! » PM Roy
" Le diable se cache dans les détails" Friedrich Nietzsche.

Bilateral deep vein thrombosis: Time to screen for occult cancer ? Salma Adham, Guillaume Armengol, Nicole Cailleux-Talbot,Hervé Levesque, Ygal Benhamou and Sébastien Miranda, Vascular Medicine 2021,Vol 26(6) ,66-661 
Thrombose veineuse profonde bilatérale : est-il temps de dépister un cancer occulte ?

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X211034919

Le coeur de cette lettre de recherche : Parmi les patients atteints de  MTEV  non provoquées , le bénéfice du dépistage avancé du cancer par tomodensitométrie abdomino-pelvienne (AP-CT) scan  ou tomographie par émission de positrons au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG PET) scan était faible. Ainsi,les  recommandations ne soutiennent pas l'utilisation de la TDM ou de la TEP dans le dépistage de routine du cancer. Cependant, la question du dépistage du cancer selon la présentation clinique de la MTEV est encore débattue, en particulier pour les thromboses veineuses profondes (TVP) bilatérales. Ce sous-groupe sortait du cadre des principales études qui soutiennent les recommandations actuelles et des rapports antérieurs ont suggéré que la TVP bilatérale était significativement associée au cancer. Dans cette étude, nous avons cherché à rapporter la prévalence des cancers occultes diagnostiqués par scanner systématique chez les patients admis pour une MTEV non provoquée en fonction de la présence d'une TVP bilatérale.

L'incidence du diagnostic de cancer au fil du temps était plus fréquente chez les patients atteints de TVP bilatérale à la présentation (taux de risque [HR] = 2,8, IC à 95 % : 1,64–4,85 ; p < 0,001). Cette association était précédemment rapportée dans la grande cohorte MASTER, avec une incidence significativement plus élevée de TVP bilatérale chez les patients atteints de cancer que chez les patients sans cancer (8,5 % vs 4,6 % ; p < 0,01).  Une autre étude a rapporté une association entre le cancer et la TVP bilatérale, avec un OR = 2,5 (IC à 95 % : 1,3 à 4,8 %).  Par ailleurs, Le Gal et al. ont mis en évidence une association entre cancer et TVP bilatérale même lorsque la TVP controlatérale était asymptomatique. Des efforts sont faits pour personnaliser le dépistage des cancers occultes. Récemment, sur la base de l'essai SOME, l'âge du patient au moment du diagnostic de TEV non provoqué, la TEV provoquée antérieure et le tabagisme actif étaient des prédicteurs importants du diagnostic de cancer occulte chez les patients atteints de TEV. 7 Nos données suggèrent que la CDUS bilatérale systématique pourrait aider à définir la population à haut risque de cancer qui pourrait bénéficier d'une stratégie de dépistage étendue. D'autres essais prospectifs sur le cancer occulte devraient inclure le dépistage de la TVP bilatérale.

Commentaire 

TVP bilatérale sans facteur déclenchant = haut risque de découvrir un cancer = scanner thoraco abdominal c'est une réalité dans la vraie vie.

Mais  la bataille bilan étiologie exhaustif vs bilan réduit est toujours d'actualité.

J'aimerai refaire l'histoire des TVP bilatérales et de la recherche du cancer 

Un article français publié dans le JTH en 2004  par une équipe française avait déjà "réglé" cette question,Il s'agit de la première étude prospective menée chez des patients consécutifs atteints de thrombose veineuse bilatérale  : Incidence et pronostic des cancers associés à une thrombose veineuse bilatérale : une étude prospective de 103 patients A.Bura,N. Cailleux,B. Bienvenu,P. Léger,A. Bissery,H.Boccalon,JN. Fiessinger,H. Lévesque,J. Emmerich Première publication:10 mars 2004 https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1111/j.1538-7933.2004.00619.x Cette étude prospective sur 103 patients avaient montér qu'en, cas de TVP bilatérale; le cancer était découvert danbs 45% des cas.

Résumé de cet article 
Une forte association entre la thrombose veineuse profonde bilatérale (TVP) et le cancer a été trouvée dans une étude rétrospective. Pour confirmer ce résultat, des patients consécutifs avec un diagnostic objectif de TVP bilatérale ont été suivis pendant 12 mois Cent trois patients, hospitalisés pour TVP bilatérale, ont été inclus dans l'étude. Vingt-six patients (25,2 %) avaient déjà un cancer connu, 26 (25,2 %) avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, 44 (42,7 %) avaient une embolie pulmonaire symptomatique. Les patients devaient être suivis prospectivement à 3, 6 et 12 mois en ambulatoire. Les informations sur la récidive, la preuve d'un nouveau cancer manifeste et la cause du décès ont été enregistrées pour tous les patients. Un nouveau cancer a été diagnostiqué chez 20 (26%) des 77 patients sans cancer connu à l'admission. Le risque de cancer était significativement plus important en cas de thrombose idiopathique que chez les patients ayant une thrombose secondaire (40,5 % vs 12,5 % ; odds ratio 4,8, intervalle de confiance à 95 % 1,4 ; 18,8). Soixante-dix pour cent des cancers découverts s'étaient déjà propagés. L'âge, le sexe, la présence d'embolie pulmonaire, la récidive et la localisation de la thrombose n'étaient pas statistiquement associés au risque de cancer. Les taux de survie à 1 an des patients avec un cancer déjà connu et des patients avec un cancer nouvellement découvert étaient respectivement de 26 % et 35 % ( P =  0,33). La TVP bilatérale est un indicateur de risque significatif de malignité. Le cancer est présent chez 45 % des patients atteints de TVP bilatérale et est associé à un mauvais pronostic. mais dans ce contexte clinique le pronostic ne semble pas plus mauvais que chez les patients avec TVP unilatérale et cancer. Étant donné que la majorité des patients avaient déjà une maladie disséminée et que, dans la plupart des cas, les tumeurs malignes ont été découvertes par un examen physique et des analyses de sang de base, des dépistages approfondis pour la détection de tumeurs malignes occultes chez ces patients ne sont pas systématiquement justifiés et leur utilité reste à déterminer. éprouvé.

L'étude RIETE montre que le nombre de cancer découvert après une MTEV totalement idiopathique chez des sujest de plus de 50 ans est de 5%. En 1996 Cornuz et Coll, (Ann Inter Med) montrait que tous les patients qui ont présenté une MTEV idiopathique et chez lesquels un cancer avait été découvert avaient au moins 1 voir plus des anomalies cliniques ou un signald'applet.

DECANCERTVP5 RIETE 15 RIETE 2
5 RIETE 3
5 RIETE 4Cancers découverts suite à une MTEV, d'après  RIETEhttps://trombo.info/vte-risk-factors-3/?lang=en

Nous sommes en 2022,
l'imagerie est très performante : IRM, SCANNER, PET SCAN, mais n'oublions pas un examen simple LA CLINIQUE, l'échographie abdomino pelvienne, la radio pulmonaire, l'actualisation des dépistages du cancer, la biologie etc. La CLINIQUE, comme diasit mon maître Charles Janbon : "patient en slip" ! 

RIETE nou a montré en 2004 que deux facteurs de risque etaient associé au cancer , l'âge > 70 ans (RR 3.95) et le caractère idiopathique  de la mTEV (RR 3.32) . On peut rajouter un antécédent non provoqué de MTEV et le tabac (Carrier, Blood 2016). Etr puis n'oublions pas les "HEMMORAGIES SLAVATRICES " : 

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bleeding-in-patients-treated-with-anticoagulants-should-stimulate-search-for-cancer 2018, qui orientent vers le cancer 

Major gastrointestinal bleeding was associated with a 20-fold increase in new diagnoses of gastrointestinal cancer (9.3% versus 0.7%, HR 22.6, 95% CI 14.9–34.3, p<0.0001) and a two-fold increase in non-gastrointestinal cancer (4.6% versus 3.1%, HR 2.55, 95% CI 1.47–4.42, p<0.0001).

Major non-gastrointestinal bleeding was associated with a five-fold increase in new non-gastrointestinal cancers (9.4% versus 3.0%, HR 5.49, 95% CI 3.95–7.62, p<0.0001), but not with new gastrointestinal cancer (0.5% versus 0.8%, HR 0.85, 95% CI 0.21–3.45, p=0.82).

Professor Eikelboom said: “More than one in ten patients with major bleeding were subsequently diagnosed with cancer, and more than 20% of new cancer diagnoses were in patients who experienced bleeding. By reducing major cardiovascular events and mortality, the combination of rivaroxaban and aspirin already produces a clear net benefit, and if bleeding unmasks cancer it could potentially lead to the added benefit of improved cancer outcomes.


Autre chose importante le deuxième cancer . Lorsqu'un patient qui présente  une MTEV au décours d'un cancer et que celui ci est considére comme étant en rémission , on sollicite toujours l'oncologue qui suit le patient. Rpéonse  dans quelqsues cas pas de récidive, dans ce contexte la recherche d'un deuxième cancer est important.

CANCER 2Nearly 1 in 12 patients diagnosed with a common cancer developed a second malignancy, the most common of which was lung cancer. Greater than one-half of patients with 2 incident cancers died of their secondary malignancy. The findings from the current study may inform care strategies among cancer survivors. Cancer 2016;122:3075-3086. © 2016 American Cancer Society.

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.30164


Je terminerai par un éditorial d'Hervé Levesque publié dans le Revue de Médecine Intrerne en 2006 Edito

En cas de thrombose idiopathique ou d’emblée bilatérale, la recherche d’un cancer
occulte doit en plus comporter la réalisation d’un scanner thoraco abdomino pelvien éventuellement couplé à une mammographie chez la femme. On retiend les TVP bulatérale, par contre en cas de TVP unilatérale idiopatique  en 2022 , on n'a pas encore les bonnes réponses. La réponse numéro 1 c'est la CLINIQUE car le "diable se cahe toujours dans les détails....cliniques"  Puis en fonction des données cliniques la prescription d'examens complémentaires sera orientée utilement. 


La check Mist de la Médecine Vasculaire a ses réponse

CHECKLISCANCER21
CANCER CHEK LI
A propos des dépistages de cancer en France, voici la triste réalité : dépistage cancer colique , seulement 35% des personnes concernées le font, quant au dépistage du cancer du sein , 50%
 
La marge de progression reste immense.

DEMAIN : Detection and localization of surgically resectable cancers with a multi-analyte blood test, Cohen JD et Coll, Cohen et al., Science 359, 926–930 (2018)
https://www-science-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1126/science.aar3247 

cancer seek

De nombreux cancers peuvent être guéris par la chirurgie et/ou des thérapies systémiques lorsqu'ils sont détectés avant qu'ils n'aient métastasé. Cette réalité clinique, associée à la prise de conscience croissante que l'évolution génétique rapide du cancer limite sa réponse aux médicaments, a alimenté l'intérêt pour les méthodologies de détection précoce de la maladie. Cohen et al. a développé un test sanguin non invasif, appelé CancerSEEK, capable de détecter huit types de cancers humains courants (voir la perspective de Kalinich et Haber). Le test évalue huit biomarqueurs protéiques circulants et des mutations spécifiques à la tumeur dans l'ADN circulant. Dans une étude portant sur 1 000 patients ayant déjà reçu un diagnostic de cancer et 850 personnes témoins en bonne santé, CancerSEEK a détecté un cancer avec une sensibilité de 69 à 98 % (selon le type de cancer) et une spécificité de 99 %.

La proportion de cancers de chaque type dans notre cohorte n'était volontairement pas représentative de celle de l'ensemble des États-Unis car nous voulions évaluer au moins 50 exemples de chaque type de cancer avec les ressources dont nous disposions. Une fois pondérée pour l'incidence réelle aux États-Unis, nous estimons la sensibilité de CancerSEEK à 55 % parmi les huit types de cancer. Cette pondération n'affecterait pas les hautes sensibilités de CancerSEEK (69 à 98%) pour détecter cinq types de cancer (ovaire, foie, estomac, pancréas,colon) 

La BIOPSIE LIQUIDE
car c'est de cela qu'il s'agit sera peut être la solution à la recherche d'un cancer occulte en cas de MTEV idiopathique mais à quel coût, l'article de Science annonce 500$ .

Rappelons que les TVP avec facteurs déclenchants majeurs ne doivent pas faire l'objet de la rechercje d'un cancer et/ou d'une thrombophilie.
CLAP de FIN avec PM ROY,  (@RoyPierreMarie2) d'après une communication à la Société Marocaine de Médecine Vasculaire en 2019 : 

Etre ou ne pas être à la recherche d’un cancer occulte ?

Etre toujours :
Impact pronostic et thérapeutique

Aujourd’hui modérément :
Anamnèse et clinique ++
Examens courants
Dépistage recommandé

Peut-être parfois passionnément :
TEP scan ?

Pour conclure, la recherche d'un cancer en  cas de TVP bilatérale doit être systématique, elle est obligatoire. Par contre la recherche d'un cancer en cas de TVP uniltérale, c'est du cas pas avec comme examen de base : LA CLINIQUE et le bilan proposé par la CHECK LIST de Médecine Vasculaire
.https://www.jle.com/fr/ouvrages/e-docs/la_check_list_de_la_medecine_vasculaire_318171/ouvrage.phtml

Merci à l'équipe vasculaire de Rouen de nous avoir rapplé la caractère très péjoratif de la TVP bilatérael sans facteur déclecnat avec un risque de cancer important donc à rechercher.
 
 
#VACCINE3.0 + grippe

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