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Apprendre l'art et la science du diagnostic

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iconographie : Hippocrate

" La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." Hippocrate

"L'homme doit harmoniser l'esprit et le corps." Hippocrate
        

Learning the Art and Science of Diagnosis Allan S. Detsky, MD, PhD,JAMA. Institute for Health Policy, Management and Evaluation, and Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Department of Medicine, Mount Sinai Hospital and University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Published online April 18, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4650
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2791519?guestAccessKey=b91c4cd6-727e-48f2-804b-2cb1009021b2&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=041822 LIBRE d'ACCES

L'acuité diagnostique est un attribut clinique fondamental de qui fait un  excellent médecin. Au fil du temps, les cliniciens ont reçu plus d'outils pour les aider à déterminer la cause des problèmes de santé des gens, augmentant à la fois la quantité d'informations disponibles et la complexité de l'activité. L'apprentissage de l'excellence en matière de diagnostic doit tenir compte de ces opportunités et défis tout en conservant l'art de la médecine.

Rassembler des données

Le processus de diagnostic commence par la collecte de données. Les éléments clés consistent à déterminer les préoccupations actuelles de la personne; examiner les antécédents médicaux; effectuer un examen physique; évaluer les résultats des études de laboratoire, d'imagerie et de pathologie ; et explorer les conclusions et les plans des cliniciens précédents. 

Un passage obligé

À l'ère moderne, une grande partie de cette collecte de données se fait par le biais d'un examen du dossier médical électronique. Bien qu'il s'agisse d'un outil précieux et efficace, les médecins doivent continuer à apprendre la valeur de l'écoute directe des descriptions et des récits d'une personne sur ses symptômes et ses préoccupations. Dans certains cas, le diagnostic est révélé dans les premières minutes de l'anamnèse......de l'expérience naît l'intuition

Par exemple, un changement soudain des symptômes, qui ne peut être décelé qu'en discutant avec la personne, peut être l'indice diagnostique clé......être attentif au moindre détail, tout a son importance

De même, les médecins doivent apprendre à regarder attentivement les gens lors de la rencontre clinique. Bien que de nombreuses technologies comme l'échocardiographie ou la tomodensitométrie aient remplacé certaines parties de l'examen physique parce qu'elles peuvent révéler des structures et des fonctions internes, rien ne remplace l'inspection d'une personne - une compétence clinique fondamentale qui nécessite une attention délibérée, une attention aux détails....regarder, parler, écouter
                 

Intégration des données pour formuler des hypothèses de diagnostic

Après la collecte des données, l'étape suivante consiste à déterminer quels éléments d'information (résultats) sont saillants et lesquels ne le sont pas...savoir faire la part des choses.Il s'agit d'un énorme défi pour les cliniciens, car les individus peuvent rapporter leurs préoccupations ou leurs « histoires » cliniques de diverses manières, ce qui peut potentiellement amener un médecin à formuler des hypothèses très différentes.

 L'identification de la « racine » correcte de l'histoire – la découverte clé ou la combinaison de découvertes sur lesquelles construire une liste de diagnostics possibles est cruciale et nécessite de l'expérience et de la pratique au fil du temps.....ne pas s'éparpiller


Il est également important de différencier les faits des inférences tirées de ces faits. Par exemple, une douleur dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen, c'est-à-dire un fait, ne signifie pas toujours que la pathologie est à cet endroit (par exemple, une appendicite), c'est-à-dire une inférence ; la douleur pourrait représenter une douleur référée d'un abcès épidural.  Le simple fait qu'un laboratoire signale une valeur normale (un fait) ne signifie pas toujours qu'elle est normale (une inférence) ; des erreurs de laboratoire peuvent survenir, telles que des problèmes de contrôle de la qualité, un étiquetage incorrect de l'identité de la personne sur laquelle l'échantillon a été prélevé ou la collecte de l'échantillon au mauvais moment de la journée (par exemple, une mesure du cortisol à 8 h 00 ).....toujours avoir une lecture critique

Tirer des conclusions incorrectes à partir de faits peut ancrer un clinicien dans le mauvais diagnostic, soulignant l'importance d'apprendre à reconnaître les erreurs cognitives....écouter et apaiser le patient 
                 

Pensée bayésienne itérative

L'étape suivante consiste à comparer la liste des principales découvertes d'une personne avec les profils des maladies considérées. 

Par exemple, une personne souffrant de sueurs nocturnes, de perte de poids et d'adénopathies diffuses peut avoir un lymphome, une tuberculose ou un lupus (lupus érythémateux disséminé). 

Il est utile de savoir à quelle fréquence ces résultats sont présents chez les personnes atteintes de ces maladies. Les médecins doivent apprendre que ces « profils de maladie » représentent la sensibilité de chaque découverte dans cette maladie, c'est-à-dire la probabilité qu'une personne atteinte de cette maladie (par exemple, le lupus) présente cette découverte (par exemple, une lymphadénopathie)....savoir reconstruire le puzzle des signes

Ce que les cliniciens veulent vraiment savoir, c'est la direction opposée de la probabilité conditionnelle - la probabilité qu'une personne atteinte de lymphadénopathie ait le lupus, c'est-à-dire la valeur prédictive positive.

Le théorème de Bayes
enseigne que la prévalence, ou probabilité a priori, et la spécificité du résultat relient ces 2 probabilités conditionnelles (sensibilité et valeur prédictive positive). Pour les médecins, cette activité de résolution de problèmes est itérative ; comparer la liste des résultats de la personne avec les profils de la maladie aidera à orienter l'acquisition de nouvelles informations et à réviser la liste des diagnostics potentiels (par exemple, un résultat négatif au test d'anticorps antinucléaires pourrait exclure le lupus). L'exercice exige que les médecins apprennent à accéder aux informations sur l'exactitude des tests dérivés des connaissances scientifiques, telles que la sensibilité et la spécificité ou les rapports de vraisemblance......savoire et comprendre la valeur prédictictive négative et la valeur prédictive positive, toujours évaluer la probabiliré clinique

Mais il y a bien plus dans ce processus que des connaissances cliniques. Les médecins doivent comprendre la variété des façons dont une maladie peut se présenter pour la reconnaître....les mille visages d'une maladie

Par exemple, les personnes atteintes d'embolie pulmonaire peuvent présenter plusieurs groupes distincts de résultats. L'infarctus pulmonaire provoque souvent des douleurs thoraciques pleurétiques, une hémoptysie, de la fièvre et un défaut en forme de triangle sur l'imagerie thoracique. Des pluies d'emboles peuvent entraîner une dyspnée, une tachycardie et une sensation de malheur. Des embolies pulmonaires massives peuvent entraîner une syncope, des douleurs thoraciques et des signes de tension cardiaque droite à l'examen physique et à l'électrocardiogramme. De plus, les estimations dérivées de l'étude des rapports de vraisemblance pour ces résultats peuvent être basées sur des personnes qui participent à des études de recherche dans des contextes très différents des personnes qui recherchent des soins dans d'autres contextes,comme apprentissage continu.....toute affection se présente souvent de manière différente, ne pas rester ancrer dans des préjugés cliniques

                 

Choisir le format de communication

Une leçon clé dans le processus de diagnostic est d'apprécier quand les cliniciens ont besoin d'une communication synchrone (lorsque tous les participants impliqués dans la discussion sont présents en même temps) et quand ils doivent utiliser une communication asynchrone (lorsque les participants entendent, lisent ou accèdent à l'information à des moments différents).

L'un des déterminants est l'urgence; par exemple, un radiologue qui identifie un anévrisme aortique disséquant à l'imagerie ne peut pas simplement envoyer un e-mail concernant la découverte au clinicien qui a commandé le test. Une exigence plus subtile pour la communication synchrone est la mesure dans laquelle une décision clinique dépend de l'interprétation nuancée d'une image, d'un échantillon pathologique ou de l'opinion d'un consultantDans ces cas, l'échange synchrone en temps réel d'idées et d'informations est inestimable.....oui, quand les moyens de communication fonctionnent..... Les avantages de la communication synchrone peuvent être difficiles à enseigner....cela doit être un réflexe.... La prise en charge moderne du cancer nécessite des « conseils sur les tumeurs » avec des réunions interdisciplinaires synchrones pour élaborer des plans cliniques. De nombreuses autres disciplines de la médecine sont en retard sur cette approche. 

Les médecins communiquent les diagnostics et ce qu'ils signifieront pour les personnes qui demandent des soins; ils doivent apprendre à le faire de manière compréhensible et significative.  Communiquer l'incertitude est également une compétence crucialeDe même, apprendre à annoncer une mauvaise nouvelle avec empathie est un devoir et une responsabilité importants pour les médecins.....empathie, écoute, éthique, partage trop souvent négligés

                 

Déterminer l'urgence du diagnostic

Les médecins doivent également apprendre à différencier les circonstances dans lesquelles il est urgent de poser un diagnostic de celles où il ne l'est pas. 

Pour cela, ils doivent être capables de répondre à 3 questions. 
* La personne souffre-t-elle d'une affection ou d'une maladie aiguë potentiellement mortelle ? 
* La personne a-t-elle potentiellement un problème qui peut être traité avec succès ? 
* Ce problème doit-il être traité immédiatement ? .....savoir juger rapidement de l'urgence 

À l'inverse, pour une personne sans maladie aiguë, il y a des moments où il est préférable de commander des tests en série dans le temps avec un suivi étroit par le même médecin. La capacité de répondre correctement à ces questions nécessite finalement un bon jugement......le médecin doit toujours avoir la disponibilité des explications au patient, annocé à un patient par mail qu'il a un cancer (vu récemment) est une faute médicale 

                 

Ce qui est différent maintenant

La tradition d'enseigner aux médecins comment poser des diagnostics a évolué au cours des 200 dernières années. Tout comme l'utilisation d'un stéthoscope a remplacé les médecins devant placer leur oreille sur la poitrine, la technologie a offert de nombreux outils de diagnostic plus nombreux et de meilleure qualité avec une sensibilité et une spécificité plus élevées. Par exemple, les applications d'intelligence artificielle pourraient augmenter les connaissances d'un médecin en dirigeant la recherche et la dérivation d'un diagnostic correct. L'intelligence artificielle (et d'autres technologies d'apprentissage automatique connexes) a été appliquée avec succès à la lecture d'images telles que des radiographies, des lésions cutanées ou des scans rétiniens.

Cependant, les tentatives impliquant des diagnostics qui nécessitent l'intégration des résultats cliniques n'ont pas obtenu le même succès (comme IBM Watson Health). 

L'échec à ce jour est probablement le résultat d'une incapacité à perfectionner le choix des données clés (c'est-à-dire la « racine » de l'histoire d'une personne) qui fournissent les entrées pour les algorithmes de diagnostic basés sur la machine. 

Une autre différence récente est la réalité selon laquelle une grande partie des mêmes informations auxquelles les médecins accèdent en ligne sont disponibles pour les personnes qui demandent de l'aide, de sorte que «l'autodiagnostic» est plus courant....le recours au Dr Google est très fréquente, les patients n'ont pas de bases médicales, et interprétent à leur manière leur vérité

                 

Conclusion

L'excellence en matière de diagnostic nécessite une connaissance approfondie des maladies, des compétences en collecte de données, des compétences en communication et un jugement dans l'intégration des faits et la résolution de problèmes. 

En tant que tel, le diagnostic implique à la fois l'art et la science de la médecine. 

Parfois, le diagnostic implique une réflexion rapide via la reconnaissance de formes (pour les personnes qui ont des résultats très spécifiques pour une certaine maladie), alors qu'à d'autres moments, il implique une réflexion plus lente avec des analyses itératives. 

Tout mettre ensemble pour atteindre l'excellence en matière de diagnostic nécessite de l'attention, de la curiosité, de la pratique, de l'expérience et de la rétroaction,  tous des éléments de l'apprentissage tout au long de la vie qui contribuent à la joie et à la satisfaction découlant de la pratique de la médecine..... la CLINIQUE reste le primum movens, l'empilement des examens "para cliniques" notamment d'imagerie se sert à rien, si ce n'est à cacher son ignorance .


Francois Becker

Commentaires : François Becker ,
 Chamonix MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire





Jean-Pierre me demande mes remarques sur ce papier de A.S. Detsky dans le JAMA. Ma première réaction est de m’interroger sur la publication de ce « point de vue » dans le JAMA en 2022, … la pratique de la Médecine est-elle menacée à ce point qu’on en est à rappeler les fondamentaux ?

Ca m’a évoqué immédiatement les propos quasi quotidiens de Chefs de clinique et Patrons lyonnais qui m’ont beaucoup marqués durant mon externat (c’est loin …) et bien plus tard mes luttes « suicidaires » contre l’abandon de la Clinique et les examens inutiles. Au cours de ces 30-40 dernières années on a assisté à une explosion des examens complémentaires (biologie, exploration fonctionnelle, imagerie) aux dépends de la Clinique, à tel point que l’on a oublié que le qualificatif complémentaire était pour complémentaire de la clinique, puis le terme complémentaire a d’ailleurs disparu.

Le progrès technique, l’apport indiscutable de ces examens lorsque bien indiqués, et en France l’attitude des pouvoirs publiques et des assurances qui remboursent sans discuter des tas d’examens mais refusent de réévaluer la Consultation à sa juste valeur. L’introduction de la T2A qui a poussé aux actes « qui rapportent », le goût des patients pour les examens y sont pour beaucoup dans les dérives. Depuis quelques années un retour de balancier semble s’amorcer à travers quelques prises de positions dans de grandes revues dont le JAMA se fait peut-être le chantre (1)

Au premier paragraphe  (Rassembler les données) l’auteur nous dit « À l'ère moderne, une grande partie de cette collecte de données se fait par le biais d'un examen du dossier médical électronique ». OK, mais attention à la saisie de courriers et compte-rendus erronés, aux données oubliées, aux courriers et CRs stéréotypés … C’est un outil important, mais ça n’est pas obligatoirement la vérité.

Pour le reste, merci de mettre en valeur l’écoute, l’anamnèse du patient. Le propos de l’auteur m’évoque deux grands noms de la Médecine (William Osler et Fred Siguier) qui disaient déjà « écouter attentivement le patient il vous donnera le diagnostic ».

Au paragraphe« Intégration des données pour formuler des hypothèses de diagnostic », sans le dire l’auteur nous montre que dans certains cas l’examen d’un patient tient d’une enquête, qu’il faut savoir éviter les leurres et garder à l’esprit les 4 questions princeps « où, quand, pourquoi, comment ? », le « oui mais … », savoir repérer le détail qui change tout …

En situation aigue le diagnostic péremptoire ou jusqu’à preuve du contraire se conçoit, mais en situation chronique l’application du raisonnement bayésien a été un tournant majeur, connaitre la sensibilité et la spécificité d’un signe clinique ou d’un examen, les appliquer à la probabilité clinique a priori pour ajuster le diagnostic et la conduite à tenir doit être le mode d’utilisation des examens. Par ex. un souffle strident ou feutré systolo-diastolique est le fait d’une sténose courte hyperserrée, si l’échoDoppler ou l’artériographie sont négatifs ce sont a priori eux qui sont en tort …

L’auteur insiste à juste titre sur le suivi des patients et le feed-back, oui c’est indiscutablement un mode de formation continue.

J’ai bien aimé la partie  sur le format de communication. Dans un courrier il est important de distinguer la partie technique qui pourra être analysée si besoin et la conclusion qui doit être claire en langage de clinicien au besoin accompagnée d’un contact direct avec le correspondant. Elle devrait aussi faire réfléchir eu égard aux examens qui sont interprétés on ne sait où ... La discussion avec le patient au terme de la consultation aurait pu être un peu plus développée, trop de patients repartent sans avoir été clairement informés ou sans avoir bien compris l’enjeu.

L’auteur conclue avec l’intelligence artificielle. C’est sûr que l’IA va changer nos pratiques mais c’est aussi un gros défi qui nous attend et peut être la raison de cette défense de la Clinique avec un grand C. OK si l’IA permet une analyse plus précise de certains examens, de certaines images, si elle facilite le diagnostic dans des situations extrêmement complexes, si elle reste cantonner dans le domaine de l’analyse … mais si on lui ouvre la porte de la conduite à tenir, de la gestion du patient, j’ai peur que tout le monde soit perdant le Patient et la Médecine.

J’évoquais au début mes Patrons lyonnais, l’un d’eux le Pr P. Paupert Ravault nous disait avec un sourire « serrer la main du patient, discuter avec lui, il est déjà à moitié guéri … »

1-Dans le même numéro : Kennedy AG. Evaluating the effectiveness of diagnostic tests. JAMA 2022 Apr 12 :327(14) : 1335-36

doyen

En espérant que cette diapo est obsolète …

F. Becker 24/02/22

Je terminerai cette analyse par l'histoire du Docteur "qu'est ce que je vous marque ?" . Anédocte vraie très récente. Un patient de 86 ans que je revois chaque année (polyvasculaire symptomatique, diabète de type 2, en bonne forme) est lors de la consultation euhorique. Je lui demande la raison. Ah docteur je suis content je n'avais plus de médecin depuis 3 mois et ça me stressait. J'ai été refusé dans 6 cabinets proches de chez moi et enfin j'ai trouvé un jeune médecin qui m'a pris sans problème. Parfait ! Oui et non me répond il.Oui parce que j'ai  un médecin. Non parce que ce médecin lors de ma première viste m'a dit uniquement une chose : "qu'est ce que je vous marque ?" Mon ancien médecin me demandait comment ça va depuis la dernière consultation. Il me demandait de me déshabiller, il m'auscultait, il prenait la TA. Il me demandait des nouvelles de ma famille et régulièrement 4 fois par an il me prescrivait une analyse et me rappelait de ne pas oublier de revoir le cardiologue. A part "qu'est ce que je vous marque ? ", il m'a ignoré.......j'étais devenu une chose, je suis catastrophé je vais chercher un autre médecin........Docteur qu'est ce que c'est que ce Docteur  ? Ainsi va la vie aujourd'hui, je suis moi aussi catastrophé........Hippocrate ils sont fous , totalement fous.....mais heureusement pas toutes et tous......Alors j'ai téléphoné à un confrère  pas trop loin de ce patient pour qu'il le prenne en charge, il l'a pris.....cette fois-ci tout finit bien....mais je reste désabusé , cela m'a fait mal à "ma" médecine.

Comment en 2022 est-il si difficile d'avoir accès aux soins...toute spécilaité confondue.....c'est le le parcours du combattant pour avoir un rendez-vous.....et c'est bien dommage. La multiplication de consultations inutiles, de tests diagnostiques inutiles, l'angoise des patients, leur stress surajouté, tout cela explique la situation, ce n'est pas que le manque de médecins....il faudrait se réveiller ! 

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