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Grand âge et coronaires

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iconographie vulnérabilité

“Je crois qu'il ne faut pas penser à vieillir, ou à l'âge. On a l'âge qu'on a. Il y a des gens jeunes qui sont déjà vieux. Il y a des gens plus âgés qui sont encore jeunes. Ça ne veut rien dire.” Johnny Halliday

"L'un des privilèges de la vieillesse, c'est d'avoir, outre son âge, tous les âges.” Victor Hugo

Management of acute coronary syndromes in older adults, Morici N et Coll, European Heart Journal (2022) 43, 1542–1553, 
Prise en charge des syndromes coronariens aigus chez les personnes âgées
https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/43/16/1542/6339781?redirectedFrom=fulltext&login=false
Les patients âgés sont sous-représentés dans les études prospectives et les essais cliniques randomisés sur les syndromes coronariens aigus (SCA).

Au cours de la dernière décennie, quelques essais spécifiques ont été menés dans cette population, permettant une prise en charge plus factuelle.

Les personnes âgées constituent un groupe hétérogène, complexe et à haut risque dont la prise en charge nécessite une approche clinique multidimensionnelle au-delà des variables anatomiques coronaires.

Cette revue se concentre sur les données disponibles éclairant les approches interventionnelles et pharmacologiques fondées sur des données probantes pour les personnes âgées atteintes de SCA, y compris la prise en charge guidée par les lignes directrices.

Dans l'ensemble, une approche invasive semble démontrer un meilleur rapport bénéfice/risque par rapport à une approche conservatrice sur l'ensemble du spectre du SCA, même en tenant compte de la complexité clinique des patients et des multiples comorbidités.

Inversement, des stratégies plus puissantes de traitement antithrombotique pour la prévention secondaire ont été associées à une augmentation des événements hémorragiques et à aucun avantage en termes de réduction de la mortalité.

Une évaluation interdisciplinaire avec évaluation gériatrique doit toujours être envisagée pour parvenir à une approche holistique et optimiser tout traitement sur la base de la vulnérabilité biologique sous-jacente.

BD 
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Figure 1 : Patients âgés et syndrome coronarien aigu : bilan et prise en charge.
ehab391f1Figure 2 : Modifications des voies physiopathologiques chez les personnes âgées.



ehab391f3Figure 3 : Prise en charge optimisée des patients âgés admis pour syndrome coronarien aigu.
 
frailtyFigure A : Les scores de FRAGILITE

Faisons maintenant un parallère entre l'atteinte coronarienne aigue  du sujêt âgé et l'artériopathie chronique oblitérante des MI su sujet âgé justifiant d'une recanalisation endovasculaire ou chirurgicale.

La figure 1 est transposable à 100% pour l'AOMI, on remplacera la voie radiale par la voie fémorale. En ce qui concerne le type d'interventiuon et le type de décision c'est différent mais on se pose les mêmes questions.

La figure 2 : on peut remplacer le passage vers l'insuffisabce cardiaque par le passage vers l'ischémie aigue d'un membre pour l'AOMI

Figure 3 : le syndrome coronarien est différent de l'ischémie aigue d'un membre mais le problème des antiplaquettaires se posera de la même manière, pour l'AOMI l'indication de l'ILOPROST.

ischisciscin La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

Enfin la figure 4 , les scores de fragilité, voici celui utilisé en Médecine Vasculaire
 
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in La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

La prise en charge des personnes âgées en phase d'urgence coronarienne ou au niveau des artères des MI ressemble de nombreuse similitudes

"La prise en charge de la personne âgée relève d’une évaluation globale, médicale, psychologique et sociale.

Plus que la recherche d’une pathologie d’organe, le diagnostic repose sur la notion d’une décompensation fonctionnelle comportant :

* Une réduction des réserves fonctionnelles liée au vieillissement et aux maladies chroniques, aboutissant à un syndrome de fragilité.
* Des facteurs aigus de décompensation qui projettent l’individu dans une situation d’insuffisance fonctionnelle.

Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance.
La prise en charge relationnelle est un prolongement indispensable de la technique médicale.
Elle contribue à prévenir chez le malade les conduites de fuite que sont la régression, la recherche de maternage et le refuge dans la maladie, tous pourvoyeurs de dépendance.

L’étape thérapeutique doit dépasser le concept de guérison pour conduire à une médecine adaptative.

Elle comporte outre le diagnostic et le traitement, la prévention à tout moment de la perte d’autonomie et en cas de dépendance installée la proposition des aides sociales nécessaires.

La spécificité de la pratique gériatrique réside dans le caractère global de la prise en charge de la personne en tenant compte de son environnement."

Particularités physiologiques et physiopathologiques

1 . 1  -  La décompensation fonctionnelle

L'état de crise du sujet âgé se présente habituellement comme une décompensation fonctionnelle : confusion ou "décompensation cérébrale aiguë", dépression ou "décompensation thymique", chute ou "décompensation posturale aiguë", "décompensation nutritionnelle", etc...

Face à la décompensation fonctionnelle, la démarche classique visant à regrouper un faisceau de symptômes sous le chapeau d'une maladie unique n'est plus adaptée.
La décompensation fonctionnelle est provoquée par la survenue de maladies chroniques et/ou aiguës sur un terrain plus ou moins fragilisé par le vieillissement.

Les concepts de décompensation et de fragilité du sujet âgé peuvent être expliqués par un schéma (figure) prenant en considération 3 éléments qui se cumulent pour aboutir à la décompensation d'une fonction (1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon) :

1- Les effets du vieillissement qui réduisent progressivement les réserves fonctionnelles, sans jamais à eux seuls entraîner la décompensation.

2- Les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions.

3- Les facteurs de décompensation qui sont souvent multiples et associés chez un même patient : affections médicales aiguës, pathologie iatrogène et stress psychologique.

Pour exemple, le syndrome confusionnel, décompensation cérébrale aiguë, est favorisé par les effets du vieillissement sur le cerveau. Les affections neuropsychiatriques
chroniques, notamment les démences, constituent le terrain de prédilection. Les facteurs déclenchants sont nombreux : troubles cardiovasculaires, métaboliques ou infectieux, iatrogénie, stress environnemental.

Malgré la décompensation d'un organe, l'équilibre de l'individu est souvent sauvegardé grâce aux capacités de compensation d’autres organes. A titre d’exemple, l'insuffisance vestibulaire est fréquente chez le vieillard sans s'accompagner obligatoirement d'une perte des capacités d'équilibre. Le relais est assuré par les autres organes neurosensoriels (proprioception articulaire et musculaire, informations visuelles). Ce n’est qu’à l'occasion d'une déficience de ces compensations que survient la perte d'équilibre.

geriatrie

1 . 2  -  Le vieillissement de la fonction

Le vieillissement est un processus hétérogène variable d’un individu à l’autre et d’un organe à l’autre. Chez la plupart des personnes, le vieillissement se traduit par une diminution des capacités maximales liée à la réduction des réserves fonctionnelles, responsable d’un état de fragilité (frail elderly). D’autres personnes conservent, même dans le grand âge, des capacités fonctionnelles optimales (fit elderly).

Lorsqu’il existe, le déclin des capacités débute dès l'âge adulte et suit une involution progressive. La notion de réserve fonctionnelle est capitale en physiologie. Elle désigne pour certains organes une capacité de réserve de fonctionnement mesurable dans des circonstances bien déterminées : réserve fonctionnelle rénale, coronaire, myocardique. Dans le cas du cerveau, la notion de réserve fonctionnelle est plus discutable.

La diminution des capacités, en l'absence de maladie surajoutée, ne provoque pas "d'insuffisance", l’âge n'étant jamais à lui seul responsable de la décompensation d'une fonction.

Le déclin de chaque fonction est sans doute programmé génétiquement. Il est accéléré par des maladies (l'hypertension accélère le vieillissement cardio - vasculaire), et influencé par divers facteurs : endocriniens, nutritionnels, exercice physique ... Une fonction non utilisée peut décliner rapidement.

Ainsi, la vieillesse n'est en aucun cas une maladie, mais représente un terrain propice pour le développement des maladies. La répercussion de ces maladies est plus importante chez le sujet âgé car leurs effets se surajoutent aux altérations dues au vieillissement.

Dans l'évaluation d'un sujet âgé, la frontière entre le "normal" et le "pathologique" est beaucoup plus difficile à situer que chez le sujet jeune. Ceci peut entraîner trois écueils dangereux :

La "surmédicalisation"

Elle est consécutive au refus d'envisager le vieillissement et ses conséquences. Si la "norme" de référence est l'adulte plus jeune, il y a un risque de considérer comme anormal et pathologique ce qui est simplement dû au vieillissement (troubles bénins de mémoire) ou à ses conséquences (mal être, isolement). Cette tendance a conduit dans les années 50 à médicaliser la vieillesse et à la faire considérer comme une "maladie incurable" plus que comme une étape de l'existence.

La "sous-médicalisation"

Elle survient, à l'inverse, lorsque le fatalisme amène à banaliser les symptômes observés en les mettant sur le compte de la seule vieillesse ou d'un problème social alors qu'ils sont dus à une affection curable. Cette attitude est génératrice d'une perte de temps préjudiciable pour le patient. La plupart des patients hospitalisés pour problème social ou "placement" ont en fait d'authentiques problèmes médicaux mal pris en charge qui rendent impossible le maintien à domicile.

Les mauvaises pratiques

Elles peuvent contribuer à aggraver ces deux phénomènes en ignorant dans le raisonnement médical ou dans la prescription médicamenteuse la spécificité de la personne âgée.

1 . 3  -  Les maladies chroniques

Leur fréquence augmente avec l'âge. La polypathologie est une des caractéristiques du sujet âgé qui présente en moyenne quatre à six maladies.

Ces maladies chroniques (insuffisance cardiaque, polyarthrose ...) sont source d'incapacités et de dépendance.

1 . 4  -  Les affections aiguës

Elles peuvent entrainer la décompensation d'une ou de plusieurs fonctions.

L'un des risques est celui de la survenue du phénomène dit "de la cascade" dans lequel une affection aiguë entraine des décompensations organiques en série. C'est, par exemple, le cas d'une infection bronchopulmonaire favorisant une décompensation cardiaque, qui elle-même entraîne une insuffisance rénale, elle-même favorisant un syndrome confusionnel ...

Certaines fonctions décompensent avec prédilection et sont particulièrement impliquées dans la "cascade": la fonction cérébrale corticale (confusion, dépression) et sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale et la fonction d'alimentation (déshydratation, dénutrition).

Le phénomène de la cascade, très particulier à la gériatrie, est d'autant plus dangereux qu'il constitue un véritable cercle vicieux où les éléments pathologiques retentissent les uns sur les autres et s'aggravent réciproquement : la dénutrition protéino-énergétique augmente, par son effet immunosuppresseur, le risque d'infection bronchopulmonaire qui aggrave encore la dénutrition par l'anorexie qu'elle entraîne. Parallèlement, la dénutrition réduit la force des muscles respiratoires, l'efficacité de la toux, l'un et l'autre de ces éléments augmentant le risque infectieux ainsi que celui de décompensation respiratoire.

Le pronostic de la cascade est grave. Certaines situations à risque peuvent être identifiées : grand âge, polypathologie, polymédication, dépendance psychique et physique. De même, l’intensité du stress initial (hospitalisation en milieu chirurgical notamment) et la non-qualité de l'environnement (insuffisance de formation des soignants, iatrogénie) sont des facteurs prépondérants.

1 . 5  -  Le vieillard fragile ("frail elderly")

La perte des réserves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques peut être telle qu’elle soit responsable chez certains vieillards d'un état de fragilité permanent qui se caractérise par une instabilité physiologique. Ces patients, qui sont dans l’incapacité de s’adapter à un stress même minime, sont particulièrement exposés au risque de pathologies en cascade.

Parmi les marqueurs cliniques les plus pertinents d’un état de fragilité, on retrouve la chute, l’incontinence et le syndrome confusionnel.

Quatre paramètres de l’évaluation gérontologique permettent de dépister l’état de fragilité, à savoir :

1- la fonction musculaire,
2- la capacité aérobie,
3- l’état nutritionnel,
4- les fonctions cognitives et les aptitudes psychomotrices, notamment posturales, de l’individu.

L’augmentation du nombre de "sujets âgés fragiles" dans les prochaines décennies représente l'un des enjeux essentiels de la prise en charge gérontologique.

http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/personneagee/site/html/1.html


Telles sont les grandes lignes de la prise en charge des personnes
 âgées de plus de 75 ans et aujourd'hui de plus en plus âgés, au-delà de 80 ,95 voire 90 ans. Cettre population fait le lit des atteintes cardio vasculare. Il existe des cardio-gériatres, des médecins vasculaires gériatres seront demain  tout aussi nécessaires compte tenu du vieillissement de la population.

Grand âge, complications cardio vasculaires,  c'est  systématiquement tenir compte de : 

- des facteurs de comorbidité et polypathologie
- une instabilité physiologique
- des traitement en cours
- de la fonction rénale
- des atcds hémorragiques
- de la fonction hépatique
- des comédications
- de la dénutrition et de la cachexie
- du risque de chute
- de la présence de troubles cognitifs
- de l'entourage
- des souhaits du patient

"En conclusion (de l'article qui est le point de départ), les personnes âgées constituent une population spéciale à haut risque avec ses propres particularités en termes de vulnérabilité biologique, d'évaluation de la stratification des risques et d'approches de gestion. Des preuves solides ont été obtenues au cours de la dernière décennie sur l'effet positif d'une approche invasive précoce sur tout le spectre du SCA, avec une nette réduction de la mortalité. Les questions ouvertes pour l'investigation restent la stratégie, soit conservatrice ou invasive, à adopter chez les patients présentant des degrés avancés de fragilité, la combinaison et la durée optimales de DAPT et la valeur de la revascularisation complète par rapport au coupable uniquement, en particulier chez les patients NSTEMI.

Une décision au cas par cas appuyée par une vision holistique doit toujours être envisagée"

Deux  références

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La collection des guides PAPA (Prescriptions médicamenteuses adaptées aux personnes âgées) a été conçue et elle est dirigée par les professeurs Claude Jeandel et Olivier Hanon. Elle vise à préciser les spécificités de la prescription médicamenteuse dans les affections cardiovasculaires prévalentes chez le sujet âgé. Le guide PAPA en cardio-gériatrie est le 3e guide PAPA de spécialité, après l'urologie et la rhumatologie.
Il a été rédigé par le professeur Olivier Hanon et le docteur Patrick Friocourt.

Ce guide aborde la plupart des pathologies cardiaques de la personne âgée en y incluant leur prévention, leur diagnostic et leur traitement : 1)L'hypertension artérielle - 2) L'hypotension orthostatique - 3) L'insuffisance cardiaque - 4) La fibrillation atriale - 5) L'insuffisance coronaire - 6) Les dyslipidémies 7) Le diabète - 8) La thrombose veineuse - 9) L'embolie pulmonaire - 10) La prise en charge d'une syncope - 11) La bradycardie - 12) Les ESV et les troubles du rythme ventriculaire - 13) Les torsades de pointe -- 14) Les valvulopathies - 15) L'endocardite infectieuse - 16) L'artériopathie des membres inférieurs - 17) L'anévrisme de l'aorte abdominale.

Le guide PAPA en cardio-gériatrie s'attache principalement à la spécificité des traitements prescrits à la personne âgée en fonction de ses co-morbidités.

Chacune des pathologies est abordée en termes épidémiologique, physiopathologique, diagnostique et thérapeutique. Chaque chapitre se termine par un guide pratique : ce qu'il faut faire, ce qu'il faut éviter, ce qu'il faut faire au cas par cas. Cet ouvrage original et innovant sera utile à l'ensemble des prescripteurs quels que soient leur mode et lieu d'exercice ainsi qu'aux étudiants et aux internes en médecine en formation

https://www.decitre.fr/livres/le-guide-papa-en-cardio-geriatrie-9782876716315.html#resume



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