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CAC utile ou inutile ?

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iconographie : CAC

"Toute prédiction est un ressenti du futur, par empathie du présent de son passé."
Serge Zeller

"On ne soigne pas des maladies, mais des personnes qui ont une maladie." d'après  Gérard Reach


Evaluation of the Incremental Value of a Coronary Artery Calcium Score Beyond Traditional Cardiovascular Risk Assessment A Systematic Review and Meta-analysis,
Bell Katy JL et Coll, JAMA Intern Med. Published online April 25, 2022.

Évaluation de la valeur incrémentielle d'un score de calcium de l'artère coronaire au-delà de l'évaluation traditionnelle du risque cardiovasculaire Une revue systématique et une méta-analyse

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2791663

Points clés

Question L'ajout d'un score de calcium de l'artère coronaire (CAC) à un calculateur de risque de maladie cardiovasculaire (MCV) standard génère-t-il un gain supplémentaire ?

Résultats

Dans cette revue systématique et cette méta-analyse, le gain groupé des statistiques résultant de l'ajout du CACS était de 0,036. La plupart des participants reclassés comme étant à risque intermédiaire ou élevé par le CACS n'ont pas eu d'événement cardiovasculaire pendant le suivi (intervalle de 5,1 à 10,0 ans).

Signification

Bien que le CAC semble ajouter une certaine discrimination supplémentaire aux calculateurs de risque de MCV standard, aucune preuve ne suggère que cela apporte un bénéfice clinique.

Résumé

Les scores de calcium de l'artère coronaire (CAC) sont utilisés pour aider à évaluer l'état et le risque cardiovasculaire des patients pour la PREVENTION PRIMAIRE CV Cependant, leur meilleure utilisation dans l'évaluation des risques au-delà des facteurs cardiovasculaires traditionnels en prévention primaire est incertaine.

Objectif

Trouver, évaluer et synthétiser toutes les études de cohorte qui ont évalué le gain supplémentaire de l'ajout d'un CACS à un calculateur de risque de maladie cardiovasculaire (MCV) standard (ou facteurs de risque de MCV pour un calculateur standard), c'est-à-dire en comparant le score de risque de MCV plus CACS avec score de risque cardiovasculaire seul.
Examen des données probantes Les études éligibles devaient être des études de cohorte dans des populations de prévention primaire qui utilisaient l'un des calculateurs de risque de MCV recommandés par les directives nationales (Score de risque de Framingham, QRISK, équation de cohorte groupée, NZ PREDICT, NORRISK ou SCORE) et évaluaient et signalaient une discrimination supplémentaire avec CACS pour estimer le risque d'un événement cardiovasculaire futur.

À partir de 2772 dossiers examinés, 6 études de cohorte éligibles ont été identifiées (avec 1043 événements cardiovasculaires chez 17 961 participants uniques) aux États-Unis (n = 3), aux Pays-Bas (n = 1), en Allemagne (n = 1) et en Corée du Sud (n = 1). Les études variaient en taille de 470 à 5185 participants (intervalle d'âge moyen [ET], 50 [10] à 75,1 [7,3] ans ; 38,4 % à 59,4 % étaient des femmes). La statistique C pour les modèles de risque de MCV sans CACS variait de 0,693 (IC à 95 %, 0,661-0,726) à 0,80. Le gain groupé en Cstatistique de l'ajout du CACS était de 0,036 (IC à 95 %, 0,020-0,052). Parmi les participants classés comme étant à faible risque par le score de risque et reclassés comme étant à risque intermédiaire ou élevé par le CACS, 85,5 % (65 sur 76) à 96,4 % (349 sur 362) n'ont pas eu d'événement cardiovasculaire au cours du suivi (intervalle , 5,1-10,0 ans). Parmi les participants classés comme étant à haut risque par le score de risque et reclassés comme étant à faible risque par le CACS, 91,4 % (202 sur 221) à 99,2 % (502 sur 506) n'ont pas eu d'événement cardiovasculaire au cours du suivi

Conclusions et pertinence

Cette revue systématique et méta-analyse a révélé que le SGCA semble ajouter une certaine discrimination supplémentaire aux équations traditionnelles d'évaluation du risque de MCV utilisées dans ces études, ce qui semble être relativement cohérent d'une étude à l'autre.

Cependant, le gain modeste peut souvent être compensé par les coûts, les taux de découvertes fortuites et les risques liés aux rayonnements. Bien que le CAC puisse jouer un rôle dans l'amélioration de l'évaluation des risques chez certains patients, les patients qui en bénéficieraient restent incertains.

À l'heure actuelle, aucune preuve ne suggère que l'ajout du CAC aux scores de risque traditionnels apporte un bénéfice clinique.

JAMA Internal Medicine Editorial Less Is More April 25, 2022
Addition of Coronary Artery Calcium Scores to Primary Prevention Risk Estimation Models—Primum Non Nocere Robert J. Gallo, MD; David L. Brown, MD 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35467702/
Les modèles d'estimation du risque clinique de maladies cardiovasculaires (MCV), tels que le score de risque de Framingham et les équations de cohorte regroupées, estiment le risque d'un premier événement cardiovasculaire à l'aide de facteurs de risque recueillis en routine : âge, tension artérielle, diabète, statut tabagique et taux de cholestérol. Ces estimations de risque peuvent être utilisées pour éclairer la prise de décision partagée avec les patients concernant l'amélioration du mode de vie, le contrôle des facteurs de risque et le traitement par statine. Étant donné que l'incertitude inhérente aux prévisions persiste, même dans les modèles bien calibrés et validés en externe, il existe un intérêt substantiel à améliorer les modèles de risque existants en incorporant des facteurs de risque non traditionnels et, en fin de compte, en réduisant les événements cardiovasculaires et la mortalité. Un score de calcium des artères coronaires (CAC) est un marqueur radiologique du degré de calcification des artères coronaires  

En résumé, les travaux du Dr Bell et de ses collègues ajoutent une mise à jour importante de la littérature sur l'influence limitée de CAC . Jusqu'à ce que les études de résultats en cours indiquent un avantage du dépistage CAC pour contrebalancer ses dommages potentiels, nous sommes d'accord avec le groupe de travail américain sur les services préventifs et croyons que l'adhésion à l'ancien dicton médical, primum non nocere, devrait dicter une pause dans l'ajout du dépistage CAC à la norme modèles de risque clinique pour la prévention primaire des MCV.
Un autre commentaire 


Kathy Bell, Ph.D.

Kathy Bell, Ph.D.

Bien que les avantages des analyses du calcium des artères coronaires (CAC) aient été vantés par une multitude d'études au cours des dernières années, de nouvelles données suggèrent que l'ajout du score CAC aux évaluations traditionnelles des risques de maladies cardiovasculaires (MCV) n'a pas fourni de valeur clinique.

Une revue systématique et une méta-analyse d'une demi-douzaine d'études de cohorte, les résultats de l'étude démontrent que le score CAC a fourni un gain modeste en valeur supplémentaire lorsqu'il est ajouté aux évaluations traditionnelles du risque cardiovasculaire, mais cela a souvent été compensé par les coûts, les taux de découvertes fortuites, et les risques d'irradiation car la plupart des patients reclassés comme à risque intermédiaire ou élevé par le score CAC n'ont pas eu d'événement cardiovasculaire pendant le suivi.

"Bien qu'un CACS puisse jouer un rôle dans l'amélioration de l'évaluation des risques chez certains patients, les patients qui en bénéficieraient restent incertains. À l'heure actuelle, aucune preuve ne suggère que l'ajout du CACS aux scores de risque traditionnels offre un bénéfice clinique », ont écrit les chercheurs.

En 2018, la déclaration de recommandation du US Preventive Services Task Force sur le CAC a proclamé qu'il n'existait pas suffisamment de preuves pour évaluer les avantages par rapport aux inconvénients de l'inclusion du CACS dans les évaluations traditionnelles des risques de MCV chez les adultes asymptomatiques. 

Dirigée par Kathy Bell, PhD, de l'École de santé publique de l'Université de Sydney, la présente étude a été menée dans le but d'évaluer si les données publiées depuis la fin de l'examen de l'USPSTF pour leur déclaration de recommandation de 2018 pourraient fournir davantage de clarté sur la valeur des analyses CAC lorsqu'elles sont ajoutées aux évaluations des risques traditionnelles

Les enquêteurs ont effectué une recherche de citations à plusieurs itérations pour identifier les études pertinentes à inclure. À l'aide de la revue systématique initiale menée par les auteurs des déclarations de l'USPSTF, les enquêteurs ont effectué une recherche initiale de citations en amont et en aval de la revue systématique. À partir de leurs recherches, les enquêteurs ont identifié 2 772 articles susceptibles d'être inclus. Après exclusion des doublons et sélection supplémentaire, 6 études de cohorte ont été jugées éligibles pour l'inclusion.

Les études étaient considérées comme éligibles s'il s'agissait d'études de cohorte menées dans des populations de prévention primaire qui évaluaient et rapportaient une discrimination supplémentaire avec le CACS pour estimer le risque d'un futur événement cardiovasculaire par rapport à un calculateur de risque de MCV recommandé par les directives nationales. Aux fins de l'analyse, les calculateurs de risque cardiovasculaire d'intérêt étaient le score de risque de Framingham, QRISK, l'équation de cohorte groupée, NZ PREDICT, NORRISK et SCORE.

Les 6 études jugées éligibles pour l'inclusion incluaient 17 961 participants avec 1 043 événements cardiovasculaires. Les études variaient en taille de 470 à 5185 participants avec une fourchette d'âge moyen de 50 ± 10 à 75 ± 7,3 ans et un suivi moyen de 5,1 à 10,0 ans. Les enquêteurs ont noté que 3 études avaient été menées sur des patients américains et que les 3 études restantes représentaient des patients des Pays-Bas, d'Allemagne et de Corée du Sud. Les enquêteurs ont également souligné que la plupart des études incluses présentaient un faible risque de biais, à l'exception d'une étude, qui a été classée comme présentant un risque élevé de biais en raison de la non-représentativité de l'échantillon de l'étude.

Les résultats des analyses des enquêteurs ont suggéré que la statistique C pour les modèles de risque de MCV sans CACS variait de 0,693 (IC à 95 %, 0,661-0,726) à 0,80 (non rapporté) et le gain groupé de la statistique C résultant de l'ajout de CACS était de 0,036 (IC à 95 % , 0,020-0,052) avec une hétérogénéité modérée ( I2 =56% ) . Selon les chercheurs, l'hétérogénéité peut s'expliquer en partie par les mesures des résultats, le gain de la statistique C apparaissant plus important lors de l'utilisation des événements de maladie coronarienne (gain de la statistique C , 0,049 [IC à 95 %, 0,036-0,062] ; I 2 = 0) comme résultat plutôt que les événements cardiovasculaires (gain de statistique C , 0,029 [IC à 95 %, 0,011-0,047] ; I2 = 39 %), mais les tests d'interaction ont démontré que la différence apparente n'était pas statistiquement significative ( P = 0,08).

De plus, lors de l'évaluation de ceux qui ont été reclassés de risque faible à risque intermédiaire ou élevé par le CACS, les résultats ont indiqué que la fourchette de ceux qui ont subi un événement cardiovasculaire au cours du suivi était de 3,6 % à 14,5 %, avec la fourchette de ceux qui n'ont pas subi d'événement cardiovasculaire. à 85,5 % à 96,4 %. Parmi ceux reclassés de risque intermédiaire ou élevé à faible risque par le CAC, la proportion de patients sans événement cardiovasculaire au cours du suivi variait de 91,4 % à 99,2 %.

https://www.practicalcardiology.com/view/risk-benefit-of-coronary-calcium-scores-may-preclude-inclusion-from-cvd-risk-assessments


Un article récent :  Le score calcique prédit le risque de mort subite dans la coronaropathie préclinique, selon l’analyse d’une grande étude de cohorte présentée lors du congrès annuel de l’American College of Cardiology (ACC)  et publiée dans le JACC Cardiovascular Imaging .
https://francais.medscape.com/voirarticle/3608480?uac=269471FG&faf=1&sso=true&impID=4217375&src=WNL_mdplsfeat_220503_mscpedit_fr

Méthodes
Nous avons étudié 66 636 patients en prévention primaire du Consortium CAC . La régression des risques concurrents multivariables et les statistiques C ont été utilisées pour évaluer l'association entre le CAC et le SCD, en ajustant les données démographiques et les facteurs de risque traditionnels.

Résultats
L'âge moyen était de 54,4 ans, 33 % étaient des femmes, 11 % étaient d'origine non blanche et 55 % avaient un CAC > 0. Un total de 211 événements de SCD (0,3 %) ont été observés au cours d'un suivi médian de 10,6 ans, 91 % survenant chez ceux dont le CAC initial était > 0. Par rapport à CAC = 0, il y avait un risque plus élevé (tendance P < 0,001) de SCD pour CAC 100 à 399 (risque relatif de sous-distribution [SHR] : 2,8 ; IC à 95 % : 1,6-5,0), CAC 400 à 999 (SHR : 4,0 ; IC à 95 % : 2,2-7,3) et CAC > 1 000 (SHR : 4,9 ; IC à 95 % : 2,6-9,9). Le CAC a fourni des améliorations progressives de la statistique C pour la prédiction de la SCD chez les personnes présentant un risque sur 10 ans <7,5 % (statistique ΔC = +0,046 ; P = 0,02) et de 7,5 % à 20 % (statistique ΔC = +0,069 ; P = 0,003), qui étaient plus importants par rapport aux personnes à risque sur 10 ans> 20 % (statistique ΔC = +0,01 ; P = 0,54).

91664 IMG 48536 HRhttps://www.lequotidiendumedecin.fr/archives/predire-le-risque-global-avec-le-score-calcique

Conclusions
Une charge plus élevée de CAC est fortement associée à l'incident SCD au-delà des facteurs de risque traditionnels , en particulier chez les patients en prévention primaire présentant un risque faible à intermédiaire . La stratification du risque de SCD peut être utile dans les premiers stades de la maladie coronarienne grâce à la mesure de la CAC, en identifiant les patients les plus susceptibles de bénéficier d'autres tests en aval.

En tout 211 morts subites ont été rapportées, pour un taux d'environ 0,3%, sur une médiane de 10,6 ans. Le risque relatif ajusté de mort subite augmentait en parallèle des scores CAC (p<0,001). Les RR, comparés à un score CAC de 0, étaient :
  • 1,3 (IC à 95 %, 0,7 - 2,4) pour un score CAC de 1 à 99

  • 2,8 (IC à 95 %, 1,6 - 5,0) pour un score CAC de 100 à 399

  • 4,0 (IC à 95 %, 2,2 - 7,3) pour un score CAC de 400 à 999

  • 4,9 (IC à 95 %, 2,6 - 9,9) pour un score CAC supérieur à 1 000.

L'ampleur de l'association entre le score CAC et le risque de mort subite dans l'étude était « surprenante », a souligné le Pr Razavi. Le score CAC au-delà de 100, semble « plus fortement associé à la mort subite » que les facteurs de risque de mort subite plus connus, tels que l'intervalle QT (QTc) prolongé avec correction de la fréquence cardiaque ou la durée du QRS.


 Alors LESS is MORE ? Telle est la question . Trop souvent l'évaluation du score calcique coronaire est réalisée chez des patients à risque élévé voir à sur risque CV. Les facteurs de risques CV sont déjà  très présents. Ne faudrait-il  pas en cas de sur risque CV   passer directement à l'angio scanner coronarien ?

D'un autre côté nous disposons de marqueurs de risque CV très fort, déjà évoqué sur ce blog.

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Ainsi l'équation du dépistage en PREVENTION PRIMAIRE CV +++++ : Score AORTO-CAROTIDO-FEMORAL + RISQUE CV à 10 ans (SCORE 2)  + IPS + dépistage anévrisme de l'aorte abdominale et prise de la TA est facile à mettre en oeuvre est utile ......mais à valider .....Les calcifications aortiques sont importantes avec en même temps le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale présent aussi chez la femme.Notons que la présence de plaques au niveau carotidiens et fémorales est validée, SCORE ABS vs Framingham. Ajouter d'autres paramètres à ce score ne peut que l'amplifier. Dans ma pratique c'est ce que je fais avec un rendement  de dépistage"pathologique" fort. Ces patientes et patients dépistés sont adressés au cardiologue en l'absence de suivi cardiologique. Peu de score calcique coronarien sonr alors prescrits par la ou le  cardiologue, par contre un angio scanner oui.

Qui a raison ? Qui a tord ? 

La pertinence  des soins a raison à mon sens. Il ne s'agit pas de faire un CAC à toutes et à tous les patients. Là encore du boi sens , du jugement clinique. Rien ne doit être systématique en matière de CAC, il faut toujours pouvoir de le justifier, finalement comme tout examen complémentaire et c'est la clinique qui reste l'élément le plus pertinent. Il faut d'autres études afin de trouver la place exacte du CAC....as usual ! 


Choose Wisely in cardiology (2021) : 


Don’t perform stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging in the initial evaluation of patients without cardiac symptoms unless high-risk markers are presents.

Asymptomatic, low-risk patients account for up to 45 percent of unnecessary “screening”. Testing should be performed only when the following findings are present: diabetes in patients older than 40-years-old; peripheral arterial disease; or greater than 2 percent yearly risk for coronary heart disease events.

Don’t perform annual stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging as part of routine follow-up in asymptomatic patients

Performing stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging in patients without symptoms on a serial or scheduled pattern (e.g., every one to two years or at a heart procedure anniversary) rarely results in any meaningful change in patient management. This practice may, in fact, lead to unnecessary invasive procedures and excess radiation exposure without any proven impact on patients’ outcomes. An exception to this rule would be for patients more than five years after a bypass operation.

 

Don’t order coronary artery calcium scoring for screening purposes on low risk asymptomatic individuals except for those with a family history of premature coronary artery disease.

Net reclassification of risk by coronary artery calcium scoring, when added to clinical risk scoring, is least effective in low risk individuals. Thus, CAC scoring may be considered in individuals with calculated ASCVD risk >7.5% – <20% or SCORE risk 5% – 10%.

Don’t order coronary artery calcium scoring for preoperative evaluation for any surgery, irrespective of patient risk 

No evidence exists to support the diagnostic or prognostic potential of coronary artery calcium scoring in individuals in the preoperative setting. This practice may add costs and confound professional guideline-based evaluations.

Le concept de CHOOSE WISELY  ou de PERTIENCE des SOINS a été mis en place afin d'être un intermédiaire entre le médecin et le patient. Il a pour but de faciliter les discussions avec le patients sur la nécessité ou non de prescrire tel  ou tel examen, quand celui-ci est nécessaire. Ne pas l'oublier.

NEWS : POSTIONNEMENT du CONSEIL SCIENTIFIQUE DU COLLEGE NATIONAL DES GEERALISTES ENSEIGNANTS sur le SCORE CALCIQUE : 10/05/2022

https://www.cnge.fr/media/docs/cnge_site/cnge/220507_Score_calcique_CS_CNGE_vsite.pdf

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Intérêt du score calcique dans l'évaluation du risque
cardiovasculaire en médecine générale

La prévention primaire des décès et maladies cardiovasculaires (CV) repose sur une évaluation du risque CV global quantifiable par des équations de risque basées sur des facteurs cliniques et biologiques. En France, SCORE 2 est l’équation la plus récente et adaptée à l’évaluation du risque de morbimortalité CV à 10 ans des sujets âgés de 40 à 89 ans. L’évaluation du risque CV en utilisant le score calcique (CAC), qui mesure l’étendu des dépôts athéromateux calcifiés dans les artères coronaires à l’aide d’un scanner thoracique est controversée : certaines sociétés savantes recommandent son utilisation3–5 alors que d'autres considèrent que son niveau de preuve pour évaluer le risque CV et orienter des décisions thérapeutiques est insuffisant.

Plusieurs études ont observé une corrélation entre un CAC élevé et la survenue d’évènements CV mortels ou non. En revanche, un CAC égal à 0 était prédictif d’une faible incidence d’évènements CV par rapport aux sujets avec un CAC supérieur à 0, cette prédiction persistait après 10 ans de suivi. Selon des recommandations françaises un CAC > 100 définirait un haut risque CV, et un seuil > 400 définirait un très haut risque. Ces seuils, fixés à partir de données observationnelles, permettraient, dans le cadre d’une démarche de décision partagée, de repérer des patients à haut risque CV susceptibles de recevoir une statine et ceux à faible risque CV avec un CAC égal à 0 susceptibles de ne pas en recevoir.

Une revue systématique a étudié l'apport du CAC par rapport aux équations de risque CV seules. Environ 10% des sujets avaient un CAC prédictif de risque intermédiaire ou élevé alors qu’ils avaient une équation clinico-biologique à risque faible. Parmi eux, plus de 86 % n'ont pas eu d'évènement cardiovasculaire à 5-10 ans. Inversement, parmi les 1% de patients à haut risque selon une équation clinico-biologique mais à faible risque selon le CAC, plus de 91 % n'ont pas eu d'évènement CV. Les bénéfices cliniques attendus d’une reclassification du risque CV avec le CAC sont donc mineurs par rapport à l’utilisation d’une équation de risque valide. De plus, ces éventuels faibles bénéfices sont 
contrebalancés par les difficultés d’accès à l’imagerie, les coûts, le risque de radiations ionisantes, les incidentalomes, la surmédicalisation et l’anxiété liée à la surveillance.
Au total, compte tenu de l’absence de bénéfice clinique démontré lié à la mesure du CAC en complément d’un score clinico-biologique de mesure du risque CV, le conseil scientifique du CNGE préconise de ne pas utiliser le CAC en routine en "PREVENTION CV PRIMAIRE ". Pour évaluer le risque CV des patients, il est préférable d’utiliser un score clinico-biologique comme SCORE2, validé en population d’Europe de l’Ouest.
 
Le débat est ouvert......

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