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Info Patient : Thromboses Veineuses de sites inhabituels

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La thrombose est la formation de caillots sanguins dans un vaisseau sanguin. 

Les veines sont les vaisseaux sanguins responsables du retour du sang du cerveau, des bras, des jambes et des organes vers le cœur. La thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation anormale de caillot(s) sanguin(s) à l'intérieur des veines profondes du corps, provoquant un rétrécissement ou un blocage dans la ou les veines affectées.

Les veines des jambes ou des bras sont les deux endroits les plus courants où se produit la TVP.  Moins fréquemment, la TVP peut se développer à dans d'autres territoires. Les caillots sanguins qui se forment dans les veines profondes des jambes ou des bras peuvent se détacher et traverser la circulation sanguine jusqu'à ce qu'ils atteignent les poumons. Cet événement est appelé embolie pulmonaire (EP).

Le terme « thrombose veineuse à des sites inhabituels » fait référence à une TVP dans toutes les veines profondes autres que celles des jambes ou des bras. Ces endroits moins fréquents où la TVP peut survenir comprennent les veines profondes (et les sinus veineux) du cerveau ; les veines rétiniennes à l'intérieur des yeux ; les veines de tout organe majeur à l'intérieur de l'abdomen, y compris le foie, la rate, les reins et les intestins ; les veines gonadiques (ovariennes ou testiculaires) profondes dans le bassin ; et la veine cave inférieure (VCI). La VCI est la plus grande veine profonde à l'intérieur de l'abdomen, transportant le sang provenant des jambes, du bassin et de l'abdomen vers le cœur.

                   

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Tableau 1. Facteurs de risque de thrombose veineuse de sites inhabituels.

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Lorsqu'une TVP survient dans une veine profonde du cerveau, on parle de « thrombose du sinus veineux cérébral » (CVST)  La CVST survient entre 1 personne sur 100 000 et 1 personne sur 500 000 chaque année.  Les CVST  sont  plus fréquentes chez les jeunes adultes (moins de 45 ans), et en particulier chez les jeunes femmes. Les facteurs de risque les plus courants de CVST comprennent les pilules contraceptives, la grossesse et la présence de prédispositions héréditaires (génétiques) ou acquises à la coagulation (également appelées «états d'hypercoagulabilité»). 

Plus récemment, de très rares cas de CVST ont été signalés comme une complication de certains vaccins COVID-19. Il s'agit d'un syndrome de thrombopénie thrombotique immunitaire vaccino induit (VITT), effet secondaire très rare des caccons contre la Covid-19.

Rappel : de rares complications cardiovasculaires ont été rapportées avec le vaccin COVID-19. Cependant, la fréquence de ces événements indésirables est significativement plus faible avec la vaccination qu'avec la COVID-19. Pour la grande majorité des personnes, y compris celles qui souffrent de maladies vasculaires, les avantages du vaccin COVID-19 l'emportent largement sur les risques. La vaccination est sûre et reste le meilleur moyen de limiter la propagation du COVID-19 et de prévenir les infections graves.....qu'on se le dise, encore et encore

MEDVASC - Vaccin et thrombose : le point
MEDVASC - Info Patient Vaccin Covid-19


La thrombose de la veine porte (TVP) affecte la veine porte du foie, qui reçoit le sang de la rate et des intestins, puis va dans le foie  La TVP survient chez environ 1 personne sur 100 000 chaque année, mais elle est beaucoup plus fréquente chez les patients atteints de cirrhose du foie.  Les veines mésentériques reçoivent le sang de l'intestin grêle et du gros intestin. La thrombose veineuse mésentérique (TVM) est moins fréquente mais partage la plupart des facteurs de risque qui causent la TVP. La thrombose de la veine splénique fait référence à la formation de caillots sanguins dans la veine qui reçoit le sang de la rate. Cette TVP est presque toujours associée à la PVT et/ou à la MVT. En effet, il est fréquent qu'un patient ait simultanément des caillots dans les veines porte, mésentérique et splénique. Une thrombose isolée de la veine splénique a été décrite chez des patients atteints de pancréatite chronique et d'autres maladies pancréatiques, ainsi que chez ceux souffrant d'affections provoquant une hypertrophie de la rate

Le syndrome de Budd-Chiari est un site rare et inhabituel de TVP affectant entre 1 personne sur 500 000 et 1 personne sur 1 million chaque année. Ce syndrome fait référence à une TVP dans les veines hépatiques (qui drainent le sang du foie vers la VCI), s'étendant parfois dans la VCI. Le syndrome de Budd-Chiari est plus fréquent chez les jeunes adultes et chez les jeunes femmes.

 

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Formation de caillots sanguins ("thrombose") dans les veines des reins et des ovaires provoquant respectivement une thrombose de la veine rénale et une thrombose de la veine ovarienne.

La thrombose veineuse rénale fait référence à une TVP impliquant les veines qui drainent le sang des reins

Cette condition peut survenir rarement chez les nourrissons qui doivent être hospitalisés pour des infections graves, ainsi que pour des cancers infantiles rares qui commencent dans les reins (tumeurs de Wilms). Chez l'adulte, les causes les plus fréquentes sont le cancer du rein, les maladies inflammatoires des reins et les états d'hypercoagulabilité.

La thrombose veineuse gonadique fait référence aux veines qui drainent les organes pelviens/sexuels, généralement les veines ovariennes chez la femme et moins fréquemment les veines testiculaires chez les hommes.

La thrombose (ou occlusion) veineuse rétinienne fait référence à des caillots sanguins qui obstruent une veine profonde à l'arrière de l'œil (rétine), entraînant une perte de vision partielle ou totale dans l'œil affecté. Contrairement à d'autres sites de thrombose sur des sites inhabituels, cette condition est le plus associée aux mêmes facteurs de risque qui causent les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies artérielles périphériques, telles que l'hypertension artérielle, l'hypercholestérolémie et le diabète. Rarement, elle peut être causée par des états d'hypercoagulabilité héréditaires ou acquis sous-jacents.

                 

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Les signes et symptômes associés à la thrombose veineuse à des sites inhabituels varient selon l'endroit où ils se produisent. Parfois, ces thromboses peuvent ne provoquer aucun symptôme et peuvent être détectées lors d'une tomodensitométrie (TDM) ou d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) pour étudier des symptômes non liés. Mais ils peuvent également se présenter comme une urgence médicale, en particulier lorsque la TVP implique les veines mésentériques de l'abdomen ou les veines cérébrales. Contrairement à la TVP des jambes et des bras, la CVST, la thrombose veineuse rétinienne et les thromboses veineuses splanchniques ne présentent pas de risque d'EP. Cependant, une TVP impliquant les veines rénales, les veines gonadiques et/ou la VCI peut entraîner une EP et provoquer des symptômes de douleur thoracique, d'essoufflement, d'accélération du rythme cardiaque ou de crachats de sang.

Comment la thrombose veineuse sur des sites inhabituels est-elle diagnostiquée ?

Bien que la TVP des jambes et des bras puisse presque toujours être diagnostiquée à l'aide d'un écho-Doppler  vasculaire, une thrombose veineuse sur des sites inhabituels nécessite généralement un scanner ou une IRM pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Bien que l'échographie vasculaire puisse visualiser la VCI et les veines porte, hépatique et ovarienne, la TDM et l'IRM sont plus précises pour établir un diagnostic de thrombose à ces endroits. De même, la TDM ou l'IRM sont les tests diagnostiques de choix pour les thromboses veineuses CVST, mésentériques et spléniques.

La thrombose veineuse rétinienne est diagnostiquée par  un examen  du fond de l'oeil au cours duquel un ophtalmologiste utilise une loupe couplée à une lumière vive pour regarder à l'intérieur de la rétine (arrière de l'œil). Un examen complémentaire, l'OCR ( scannet rétine).

Une fois qu'une thrombose dans un site inhabituel est diagnostiquée, des tests sanguins supplémentaires peuvent être demandés pour aider à comprendre pourquoi le caillot s'est produit.

                 

À l'exception de l'occlusion veineuse rétinienne, le traitement anticoagulant (anticoagulants) est le pilier du traitement de la TVP dans des localisations inhabituelles. Le traitement commence généralement par une perfusion intraveineuse d'héparine ou un type d'héparine appelé héparine de bas poids moléculaire, qui est administré par injections une ou deux fois par jour sous la peau. Après une période initiale d'anticoagulation avec des anticoagulants injectables ou intraveineux, les patients doivent généralement poursuivre l'anticoagulation - généralement avec un médicament oral  - pendant au moins quelques mois, voire indéfiniment. La durée du traitement anticoagulant varie d'une personne à l'autre : une durée plus courte (quelques mois) est appropriée si le caillot sanguin a été causé par des facteurs de risque transitoires, alors qu'un traitement indéfini peut être nécessaire dans les cas présentant un ou plusieurs facteurs de risque permanents.

Chez les patients atteints de CVST qui ont une hypertension intracrânienne menaçant le pronostic vital (gonflement du cerveau dû au blocage complet des veines par des caillots sanguins), des procédures vasculaires basées sur un cathéter peuvent devoir être effectuées. Avec la « thrombectomie mécanique », un cathéter est enfilé dans les veines à l'intérieur du cerveau dans le but d'éliminer les caillots. Dans les cas graves, des médicaments anti-caillots (thrombolytiques) peuvent également être perfusés dans le caillot. Dans de rares cas, les patients peuvent nécessiter une chirurgie cérébrale.

Chez les patients atteints de thrombose veineuse mésentérique qui présentent une ischémie mésentérique grave (une urgence médicale dans laquelle les intestins souffrent d'un manque de circulation sanguine en raison de la coagulation et d'un gonflement important), une intervention chirurgicale d'urgence avec ou sans procédures vasculaires par cathéter peut être nécessaire.

                 

Le symptôme à long terme le plus courant associé à la CVST est des maux de tête fréquents, qui n'ont souvent aucune corrélation avec la dissolution des caillots sanguins. Chez les patients atteints de thrombose veineuse rétinienne, la perte visuelle initiale partielle ou complète peut devenir permanente. Les patients présentant une thrombose de la veine porte ou mésentérique, ou une thrombose des veines rénales, ne présentent généralement aucun symptôme à long terme lié à la TVP elle-même ; les symptômes sont généralement liés à la maladie sous-jacente qui a causé la TVP en premier lieu. Chez les patients atteints de thrombose de la VCI dans laquelle la veine se rétrécit ou se bloque de manière significative, les patients peuvent développer des douleurs chroniques et intermittentes des jambes, un gonflement et une rougeur (« syndrome post-thrombotique »). 

                 

Il n'existe aucune mesure de style de vie connue pour prévenir la thrombose veineuse sur des sites inhabituels, qui sont généralement déclenchés par des conditions indépendantes de la volonté des patients. Les patients hospitalisés reçoivent généralement de faibles doses d'anticoagulants pour prévenir la TVP des jambes et l'EP, mais on ne sait pas si cette stratégie peut également prévenir la thrombose veineuse à des sites inhabituels. Si les caillots sanguins ont été causés par un facteur de risque spécifique qui peut être traité (tel qu'une infection, un médicament ou une tumeur), le traitement de ce facteur de risque sous-jacent sera le meilleur moyen de déterminer la durée optimale du traitement anticoagulant et de minimiser ou prévenir de futurs caillots sanguins dans ces endroits inhabituels.

                 

La thrombose veineuse à des sites inhabituels fait référence à des caillots sanguins dans les veines profondes du corps autres que les jambes ou les bras. Des caillots sanguins peuvent se former dans les veines du cerveau, les yeux, les organes de l'abdomen et du bassin et la veine cave inférieure. Les symptômes dépendent du site dans lequel les caillots sanguins se développent. Le diagnostic peut parfois être posé par échographie, mais plus souvent avec une imagerie avancée comme la tomodensitométrie ou l'IRM. Un bilan approfondi pour identifier la ou les causes sous-jacentes est de la plus haute importance pour déterminer la durée du traitement avec des anticoagulants.

Commentaire

Les thromboses de sites inhabituels sont des thromboses rares mais qui restent graves. Leur anticoagulation traitement de base bénéficie de l'apport des anticoagulants oraux directs.Dans la plus part des cas une étiologie est retrouvée en cas de thromboses de site inhabitules, ne pas l'oublier et donc la rechercher. Les sites décrits ne sont pas exhaustifs. On peut rajouter la thrombose isolée de la veine jugulaire interne, au décours d'une FIV ou en cas de Sd infectieux (Sd de Lemière). Mais aussi la thrombose veineuse superficielle de Mondor. Tous les territoires qui présentent une THROMBOSE VEINEUSE justifient d'une expertise en Médecine Vasculaire afin d'en déterminer l'étiologie et surtout de décider de quelle anticoagulation à prescrire et pour combien de temps.

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