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FOCUS/EP : analyse de Laurent Bertoletti

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iconographie : HTP-TEC

"L'analyse a pour but l'avènement d'une parole vraie." Jacques Lacan

Ralf Ewert, Martin Faehling, David Fistera, Felix Gerhardt, Hossein-Ardeschir Ghofrani, Aleksandar Grgic, Ekkehard Grünig, Michael Halank, Matthias Held, Lukas Hobohm, Marius M. Hoeper, Frederikus A. Klok, Mareike Lankeit, Hanno H. Leuchte, Nadine Martin, Eckhard Mayer, F. Joachim Meyer, Claus Neurohr, Christian Opitz, Kai-Helge Schmidt, Hans-Jürgen Seyfarth, Rolf Wachter, Heinrike Wilkens, Philipp S. Wild, Stavros V. Konstantinides, Stephan Rosenkranz, FOCUS Investigators, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension and impairment after pulmonary embolism: the FOCUS study, European Heart Journal, 2022;, ehac206, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac206  Libred'accès 

Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et atteinte après embolie pulmonaire : l'étude FOCUS
 
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Conception et principaux résultats de l'étude de suivi après embolie pulmonaire aiguë (FOCUS). BNP, peptide natriurétique cérébral ; CTEPH, hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; VG, ventriculaire gauche ; NT-proBNP, peptide natriurétique probrain N-terminal; EP, embolie pulmonaire ; PPEI, déficience post-embolie pulmonaire ; RA, oreillette droite ; VD, ventriculaire droit ; TAPSE, excursion systolique dans le plan annulaire tricuspide ; OMS, Organisation mondiale de la santé.

ehac206f1Incidence cumulée de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique chez 1017 patients suivis après une embolie pulmonaire aiguë. Les estimations avec les intervalles de confiance à 95 % correspondants sont présentées telles qu'elles ont été calculées à l'aide de l'estimateur d'Aalen-Johansen. Dans le graphique, le suivi réel s'étend au-delà de 730 jours en raison d'écarts occasionnels par rapport à la date exacte de la visite de suivi de 2 ans (la plupart des retards résultant d'un accès restreint aux services ambulatoires en raison de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 en 2020 ); la nécessité d'effectuer ultérieurement certains des examens liés à la visite ; ou la nécessité que les résultats de toutes les investigations aient été mis à la disposition de l'investigateur avant que le diagnostic d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique puisse être confirmé. IC, intervalle de confiance ; HTP-EC

L'étude POCUS :" étude prospective de cohorte observationnelle multicentrique a été menée dans 17 centres à grand volume à travers l'Allemagne. Des patients adultes consécutifs atteints d'EP symptomatique aiguë confirmée ont été suivis avec un plan d'évaluation standardisé et des visites prédéfinies à 3, 12 et 24 mois. Les critères de jugement co-primaires étaient (i) le diagnostic d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HTP-EC) et (ii) la PPEI (incapacité post EP) , une combinaison de paramètres cliniques, fonctionnels, biochimiques et d'imagerie persistants ou s'aggravant au cours du suivi. Un total de 1017 patients (45% de femmes, âge médian 64 ans) ont été inclus dans l'analyse primaire. Ils ont été suivis pendant une durée médiane de 732 jours après le diagnostic d'EP. L'HPT-EC a été diagnostiquée chez 16 (1,6 %) patients, après une médiane de 129 jours ; l'incidence cumulée estimée sur 2 ans était de 2,3 % (1,2-4,4 %). Globalement, 880 patients étaient évaluables pour l'incapacité" post EP ; l'incidence cumulée sur 2 ans était de 16,0 % (intervalle de confiance à 95 % 12,8-20,8 %). L'incapacité post EP a permis d'identifier 15 des 16 patients diagnostiqués avec CTEPH au cours du suivi (risque relatif pour HTP-TEC  vs pas de HTP-TEC; intervalle de confiance à 95 % 73-2119. Les patients avec une incapacité post EP avaient un risque plus élevé de réhospitalisation et de décès ainsi qu'une moins bonne qualité de vie par rapport à ceux sans incapacité post EP"

Dans cette étude prospective, l'incidence cumulée à 2 ans de l'HTP-TEC était de 2,3 %, mais les PPEI diagnostiquées selon des critères standardisés étaient fréquentes. Nos résultats soutiennent le suivi systématique des patients après une EP aiguë et peuvent aider à optimiser les recommandations et les algorithmes des lignes directrices pour les soins post-EP.


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Etude importante raison pour laquelle j'ai demandé à Laurent Bertoletti, spécialiste de l'HTP-TEC son avis 


Professeur des universités-praticien hospitalier à la Faculté de Médecine,spécialiste en pneumologie, chef du service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique du CHU de Saint-Etienne



"Le travail FOCUS était attendu depuis une longue période.

C’est une cohorte multicentrique de patients présentant une embolie pulmonaire et dont l’objectif principal était spécifiquement de déterminer le risque de développer des séquelles graves, dans les deux ans suivant la prise en charge.

Ce qu’il faut noter c’est que les auteurs ont ajouté un deuxième critère de jugement, l’étude ayant ainsi un critère composite, qui était soit la survenue une HTP-TEC dépistée pendant le suivi, ou alors la survenue d’une « incapacité post-EP ».

D’habitude le syndrome post-EP, c’est l’association d’une diminution de la qualité de vie chez des patients qui ont eu une EP avec des séquelles d’EP. Cette fois-ci il fallait que les malades aient une « incapacité post-EP », associant à la fois une anomalie du fonctionnement du cœur droit en échocardiographie trans thoracique et une anomalie soit clinique (par exemple une dyspnée ou une insuffisance ventriculaire droite), soit biologique (NT-pro-BNP ou BNP augmentés ), soit fonctionnelle (c’est-à-dire un test de marche de 6 mn anormalement bas en terme de distance où une épreuve d’effort cardio respiratoire diminuée).

Les résultats factuels sur une cohorte de 1017 patients, 16 vont développer une HTP-TEC après une durée médiane de 129 jours, ce qui donne une incidence cumulée à 2 ans de l’ordre de 2 3%, l’IC est entre 1.2 et 4.4% ce qui est assez proche des données déjà estimées.

On peut le dire autrement : après une EP, jusqu’à 4% des malades vont développer une HTP-TEC.

Cela confirme que l’HTP-TEC est une complication rare, mais qui reste mortelle, après EP.

Sur les 880 patients chez qui a pu être réalisé la recherche d’une « incapacité post-EP », celle-ci était extrêmement fréquente : 16% des malades, avec un IC restreint entre 12.8 et 20,8%. Dis autrement, à 2 ans d’une EP, près d’un malade sur 5 a une réelle dégradation de sa qualité de vie et de sa capacité fonctionnelle liée à l’EP. Il est important de noter que ces malades avec une « incapacité post-EP » ont un plus mauvais pronostic, avez un risque plus important de décès ou de ré-admission que les malades qui n’avaient pas d’« incapacité post-EP ». Ces patients avaient aussi une diminution beaucoup plus importante de leur qualité de vie.

Les limites qu’il faut noter sont par contre la population inclue, qui était une population sélectionnée pour être encore à vie 2 ans du diagnostic d’EP, afin de pouvoir bénéficier du suivi. Cela explique pourquoi (par exemple) la prévalence du cancer est de 50% inférieure à ce que l’on connaît habituellement. C’est assez logique, car les auteurs n’ont pas inclus dans l’essai des malades qui avait un risque important de mourir d’un cancer durant le suivi.

Pour le reste ça ressemble vraiment à des EP habituelles avec une dysfonction droite au scanner, une augmentation du taux de troponine, une gradation selon l’ESC tout à fait cohérente (70% de probabilité intermédiaire de gravité). Une BPCO était notée chez 16% des malades, une maladie coronarienne et/ou une insuffisance cardiaque était connue chez 13% des patients. Notons tout de même que un quart des patients avait déjà des antécédents d’EP, et l’on sait que l’atcd d’EP ou de MTEV est déjà un facteur de risque d’ HTP-TEC

Ce qui est assez étonnant, c’est que 9% avait comme facteur déclenchant un long voyage, je ne sais pas si en Allemagne on voyage beaucoup mais en tout cas ce taux est beaucoup plus élevé que d’habitude.

Le message :  il faut savoir rechercher les séquelles d’EP, avec un risque majeur dans les deux ans qui suivent. La forme la plus grave (et la plus rare) est l’HTP-TEC. Mais FOCUS démontre que presque un cinquième des patients vont présenter une réelle « incapacité post-EP », et que cette atteinte est cliniquement pertinente, associée à une augmentation du risque de décès et de réadmission, pendant le suivi.

Pensons donc systématiquement à rechercher une dyspnée et une limitation fonctionnelle après EP, à l’interrogatoire. Et en cas de symptomes, le patient doit bénéficier d’une expertise spécifique, combinant initialement une échographie cardiaque (avec une étude du cœur droit), et une scintigraphie pulmonaire planaire, à la recherche de séquelles perfusionnelles."

Merci Laurent de ton analyse précise de l'étude FOCUS et de ta disponibilité.

Cette étude nous fais découvrir une nouvelle entiyé "incapacité post EP" 

 
Pour en savoir plus HTP-TEC

 et l' nntretien avec Laurent Bertoletti : de l’EP à l’HTP-TEC
https://medvasc.info/1586-entretien-laurent-bertoletti-de-l%E2%80%99ep-%C3%A0-l%E2%80%99htp-tec

 

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