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Anévrismes POPLITES

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"Notre pauvre pays est toujours sous la menace d'une rupture d'un anévrisme, et l'Europe entière est travaillée de quelque mal profond." Ernest Renan

« la décision médicale n’est plus le fait d’un expert isolé : plusieurs acteurs sont maintenant impliqués, dont le patient lui-même. Il ne s’agit plus de décision péremptoire, mais au contraire d’une position qui doit être argumentée au regard de normes préétablies" V Mollo


RAPPEL épidémiologie anévrismes poplités, Traité de Médecine Vasculaire, Ed ELSEVIER MASSON 2021
Elixène Jean-Baptiste; Verena Fassbender

D'incidence relativement faible dans la population générale, les anévrismes poplités représentent, néanmoins, 70 à 80 % des anévrismes artériels périphériques . Il s'agit, en termes de fréquence, de la deuxième localisation anévrismale après les anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale et des artères iliaques. On observe une nette prédominance masculine (sexe ratio H/F : 30/1) avec plus de 70 % des cas d'anévrismes poplités se rencontrant chez les hommes de plus de 70 ans .

Les anévrismes poplités dégénératifs s'intègrent très souvent dans un contexte de maladie polyanévrismale. Ils sont bilatéraux dans 50 à 70 % des cas et associés à un anévrisme de l'aorte abdominale dans 30 à 50 % des cas [6]. Cette association avec un anévrisme aortique peut atteindre 70 % quand l'anévrisme poplité est bilatéral [6]. Quand le diagnostic initial est celui de l'anévrisme aortique, un anévrisme poplité est retrouvé chez environ 15 % des patients de sexe masculin alors que l'association demeure exceptionnelle chez la femme .

Ces données épidémiologiques suggèrent la nécessité d'un dépistage systématique d'anévrisme poplité chez tout sujet de sexe masculin diagnostiqué avec un anévrisme de l'aorte abdominale, et vice versa la nécessité de rechercher un anévrisme aortique chez tout malade porteur d'un anévrisme poplité. Il convient également de retenir le risque très élevé, après traitement d'un anévrisme poplité isolé, de développer au cours du suivi un anévrisme sur un site artériel distant, aortique, iliaque, artères périphériques ou autres. Ce risque, après traitement d'un anévrisme poplité isolé, semble excéder les 50 % au bout d'une dizaine d'années de suivi, imposant, sur le long terme, une vigilance accrue par rapport à ces malades 


ARTICLE 1. RECOMMANDATIONS
The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on popliteal artery aneurysms Alik Farber et Coll, Journal of Vascular Surgery January Supplement 2022
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)00680-7/fulltext

Article libre d'accés

Les anévrismes de l'artère poplitée (AAP) sont les anévrismes artériels périphériques les plus courants, définis comme des anévrismes extérieurs au système aorto-iliaque ou au cerveau, représentant 70 % de tous les anévrismes artériels périphériques.Ils sont plus fréquents chez les hommes (95%) et ont tendance à se produire dans les sixième et septième décennies de la vie.Peu d'études modernes ont été réalisées sur l'histoire naturelle des AAP, et beaucoup d'entre elles étaient des revues rétrospectives de patients chirurgicaux. Ainsi, le calendrier et les détails de la gestion du PAA restent nuancés.

Résumé des recommandations

  • 1. Nous recommandons que les patients qui présentent un AAP fassent l'objet d'un dépistage à la fois d'un AAP controlatéral et d'un AAA. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée)

    De même la découverte d'un  anévrisme de l'aorte abdominale doit faire rechercher un anévrisme au niveau de l'arbre artériel des MI , poplité oui mais aussi fémorale et iliaque

  • 2. Nous recommandons que les patients avec un AAP asymptomatique ≥ 20 mm de diamètre subissent une réparation pour réduire le risque de complications thromboemboliques et de perte de membre. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée) . Pour certains patients présentant un risque clinique plus élevé, la réparation peut être différée jusqu'à ce que l'AAP soit devenu ≥ 30 mm, en particulier en l'absence de thrombus. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

    Un anévrisme poplité avec la présence d'un  thrombus intra sacculaire est plus à risque notamment d'embols distaux.

  • 3. Nous suggérons que pour les patients avec un AAP < 20 mm, en présence d'un thrombus et d'une suspicion clinique d'embolie ou d'une preuve d'imagerie d'un mauvais écoulement distal, la réparation doit être envisagée pour prévenir les complications thromboemboliques et une éventuelle perte de membre. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 4. Pour les patients asymptomatiques, avec une espérance de vie ≥ 5 ans, nous suggérons une réparation ouverte de l'AAP, à condition qu'une veine saphène adéquate soit présente. Pour les patients dont l'espérance de vie est réduite, si une intervention est indiquée, une réparation endovasculaire doit être envisagée. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 5Nous recommandons que l'intervention pour les complications thrombotiques et/ou emboliques de l'AAP soit stratifiée en fonction de la gravité de l'ischémie aigüe (ALI) à la présentation. Nous recommandons que les patients atteints d'ALI légère à modérée (Rutherford grade I et IIa) et d'artères tibiopédiennes sévèrement obstruées subissent une thrombolyse ou une intervention pharmacomécanique pour améliorer l'état de ruissellement, avec une transition rapide vers une réparation définitive de l'AAP. Nous recommandons que les patients atteints d'ALI sévère (Rutherford grade IIb) subissent une réparation chirurgicale ou endovasculaire rapide de l'AAP, avec l'utilisation d'une thromboembolectomie chirurgicale complémentaire ou d'une intervention pharmacomécanique pour maximiser l'écoulement tibiopédal. Les membres non viables (Rutherford grade III) nécessitent une amputation. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée)

  • 6. Nous recommandons que les patients qui subissent  une réparation par voie chirurgicale ou endovasculaire  soient suivis par examen clinique, ABI et DUS à 3, 6 et 12 mois au cours de la première année postopératoire et, s'ils sont stables, annuellement par la suite. En plus de l'évaluation DUS de la réparation, le sac anévrysmal doit être évalué à la recherche de signes d'élargissement. Si des anomalies sont trouvées à l'examen clinique,, une prise en charge clinique appropriée conformément aux directives de pontage endovasculaire ou ouvert des membres inférieurs doit être entreprise. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée) . Si des symptômes de compression ou une expansion symptomatique du sac anévrismal sont observés, nous suggérons une décompression chirurgicale du sac anévrysmal. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 7. Nous suggérons que les patients avec un AAP asymptomatique qui ne se voient pas proposer une réparation soient surveillés annuellement pour détecter les changements dans les symptômes, l'examen du pouls, l'étendue du thrombus, la perméabilité des artères de sortie et le diamètre de l'anévrisme. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)


    TTTAAPPP

    https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/3998.pdf

    endo couvertehttp://www.chirurgie-vasculaire-savoie.fr/les-interventions/art%C3%A8res-des-membre
    Endo prothèses couvertes
ARTICLE 2 : 
Real-world data of popliteal artery aneurysm treatment: Analysis of, the POPART registry, Jung G et Coll, Vasc Surg 2022;75:1707-17.) https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(22)00101-X/pdf
 
Données réelles du traitement des anévrismes de l'artère poplitée : analyse du registre POPART
 
Les point importants 
• Type de recherche : analyse rétrospective multicentrique des données du registre POPART de l'Institut allemand de recherche sur la santé en médecine vasculaire
• Principaux résultats : Un total de 794 cas ont été enregistrés dans le registre POPART (réparation chirurgicale ouverte [OSR], n = 662 ; réparation endovasculaire [ER], n = 106). Un traitement d'urgence était nécessaire pour 22,5 % des patients OSR et 10,3 % des patients ER. La durée d'hospitalisation était significativement plus longue pour le groupe OSR. La perméabilité globale était de 83,2 % pour le groupe OSR contre 44,7 % pour le groupe ER ( P  < 0,005) après 12 mois et de 74,2 % et 29,1 %, respectivement ( P  < 0,005) après 24 mois.
•Message à retenir : La réparation endovasculaire  est une option qui mérite d'être envisagée pour des patients asymptomatiques bien sélectionnés. Cependant, les taux de perméabilité après 12 et 24 mois étaient inférieurs dans le groupe endovasculaire par rapport à ceux du groupe chirurgie. La chitrurgie  des AAP reste le traitement standard de référence des AAP en général et pour le traitement des AAP symptomatiques 

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Commentaire

Les anérismes de l'artère poplités sont des "bombes à retardrement" et il faut les considérer comme tel.

La CHECK-LIST en cas d'anévrisme de l'artère poplité ( Ed DOIN 2020, JP Laroche , P Henneton)

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Ce qu'il ne faut pas oublier, car très important

- Clinique : toute anomalie pulsatile du creux poplité est un anévrisme jusqu'à preuve du contraire (pulsatilité possible d'un kyste poplité proche de l'artère) 
- Echo - Doppler bilatéral , comparatif  : l'arme absolue diagnostique, mais attention si l'anévrisme dans le creux poplité est facile à mettre en évidence, ne jamais oublier la jonction FEMORO-POPLITEE sus jacente qui peut être le siége d'un anévrisme associé ou isolé

anevrsuspopl
Un exemple : http://onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/art%C3%A9rite-MI-2006FILEminimizer1.pdf

- Profiter de l'examen écho-Doppler poiur faire un repérage des saphènes
- La découverte d'un anévrisme poplité doit entrainer systématiquement la recherche écho Doppler d'autres localications : aorte abdominale, iliaque (attention à la localisation au niveau des iliaque internes), fémorale, fémoro poplitée.
- Par ailleurs la recherche d'une artériomégalie est importante au niveau des artères des MI
- Mesure du DAP max de l'anévrisme, mode B et mode TM, noter la présence ou l'absence de thrombus intra sacculaire
- Etude attentive et précise des artères sous jacentes à l'anévrisme, les axes jambiers. Leur occusion peut être et est en relation avec des migrations emboliques à partir de l'anévrisme
- Le DAP à partir de 20 mm est le seuil à partir duquel on doit discuter du traitement chirurgical ou endovasculaire de l'anévrisme. Un angio scanner sera demandé .
- La plupart des auteurs recommandent d'opérer tous les anévrismes poplités de diamètre supérieur à 2,5 cm. Certains fixent ce seuil à 2 cm

- Tant que l'anévrisme n'est pas opéré et qu'il  dépasse les 20 mm de DAP, surveillance écho - Doppler tous les 6 mois associér au traitement médical classique de l'athérothrombose et la correction stricte des FDRCV.
- La présence d'un thrombus intra sacculaire associé de plus à une atteinte d'au moins une artère de jambe doit être traité en l'absence de contre indication
- Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire, cest la décision du chirurgien vasculaire après discussion avec le patient.

 

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