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carotide asymptomatique : post chirurgie

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« Je trouve toujours intéressants les rapports qui concluent que quelque chose n'est pas arrivé ; parce que, comme chacun sait, il y a le connu connu, c’est à dire les choses que nous savons que nous savons ; nous savons aussi qu'il y a l'inconnu connu, c’est à dire les choses que nous savons que nous ne savons pas ; mais il y a aussi l'inconnu inconnu — les choses que nous ne savons pas que nous ne savons pas. Or si l'on examine l'histoire de notre pays, et d'autres pays libres, c'est dans cette dernière catégorie que se trouvent les cas difficiles. » Donald Rumsfeld , belle citation qui résume parfaitement la question de la sténose carotidienne asymptomatique

"Une sténose carotide asymptomatique est donc définie comme sans aucun antécédent neurologique déficitaire focalisé, hémisphérique ou oculaire, dans le territoire homolatéral à la sténose dans les 4 à 6 mois précédents." François Becker

Reamarque préliminaire : 

Sténose carotidienne asymptomatique
Jean Louis MAS in Traité de Médecine Vasculaire 2021, Elsevier Masson


"La prévalence des sténoses carotidiennes augmente avec l'âge. Elle varie de 0,2 % chez les sujets âgés de moins de 50 ans à 7,5 % pour les sténoses modérées (50–69 %) et 3,1 % pour les sténoses serrées (70–99 %) chez les plus de 80 ans avec, à âge égal, une prédominance masculine . La prévalence des sténoses carotidiennes est plus importante chez les patients ayant des facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, tabac, diabète et hypercholestérolémie)  Enfin, ces sténoses sont plus fréquentes chez les patients ayant une autre localisation de l'athérosclérose. Leur prévalence est de 12 % à 38 % en cas d'artériopathie des membres inférieurs [8] et de 4 à 13 % en cas de coronaropathie  pour les sténoses d'au moins 50 %. Les sténoses carotidiennes extracrâniennes sont responsables d'environ un infarctus cérébral sur dix.

Le caractère asymptomatique d'une sténose carotidienne est habituellement défini par l'absence d'infarctus cérébral ou d'accident ischémique transitoire (AIT) en rapport avec cette sténose au cours des 6 mois précédents. Cette définition se justifie par le fait qu'après un infarctus cérébral ou un AIT, le risque de récidive d'infarctus cérébral décroît pour atteindre en quelques semaines un risque proche de celui d'une sténose n'ayant jamais provoqué d'accident ischémique cérébral. La définition est aussi purement clinique. La découverte fortuite d'un infarctus cérébral silencieux en aval d'une sténose sur un scanner ou une IRM cérébrale ne doit pas faire considérer la sténose comme symptomatique et enclencher une prise en charge urgente, même si la découverte de cette lésion silencieuse apporte des informations d'ordre pronostique"
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Incidence of Ischemic Stroke in Asymptomatic Severe Carotid Stenosis,Chang RW, Tucker LY, Rothenberg KA, et al., Incidence of Ischemic Stroke in Patients WithAsymptomatic Severe Carotid Stenosis WithoutSurgical Intervention. JAMA2022;327:1974-1982
Incidence de l'AVC ischémique dans la sténose carotidienne sévère asymptomatique

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Journal-Scans/2022/05/26/14/11/Incidence-of-Ischemic-Stroke

Points importants

  • Il existe une incertitude quant à la supériorité de la prise en charge médicale ou de l'intervention chirurgicale (endartériectomie carotidienne ou stenting carotidien) en cas de sténose carotidienne asymptomatique sévère (70-99%).
  • Cette incertitude est due en partie à l'amélioration de la thérapie médicale moderne, qui peut être associée à un taux plus faible d'accidents vasculaires cérébraux ischémiques liés à une maladie carotidienne par rapport aux données d'études plus anciennes.
  • Les chercheurs de cette étude rétrospective ont cherché à définir le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique parmi une cohorte plus contemporaine de patients atteints de sténose carotidienne asymptomatique sévère identifiée entre 2008 et 2012.
  • Parmi 3 737 patients avec ≥ 1 carotide asymptomatique sévèrement sténosée, le risque annuel d'AVC ischémique ipsilatéral était faible, à environ 1 %.

Question :

Quel est le risque à long terme d'AVC ischémique ipsilatéral chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique sévère ?

Méthodes :

Les patients inclus dans cette analyse rétrospective présentaient une sténose de 70 à 99 % de ≥ 1 artère carotide identifiée entre 2008 et 2012 et n'avaient aucun antécédent d'accident ischémique transitoire (AIT)/AVC au cours des 6 mois précédents. Si un patient avait une sténose sévère asymptomatique bilatérale, chaque artère était évaluée indépendamment. Le critère de jugement principal était l'AVC ischémique aigu ipsilatéral à la carotide sévèrement sténosée.

Résultats:

Un total de 4 230 artères présentant une sténose sévère asymptomatique chez 3 737 patients ont été incluses dans l'analyse finale : 133 (3,1 %) AVC ischémiques liés à la carotide sont survenus chez 129 (3,5 %) patients sur 4,1 années moyennes de suivi. Le taux annuel d'AVC ipsilatéral était de 0,9 % (intervalle de confiance à 95 %, 0,7-1,2 %).

Conclusion :

Dans cette étude rétrospective de patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique sévèrement sténosée sans intervention chirurgicale, le risque annuel d'AVC ipsilatéral était d'environ 1 %.

Perspective:

Il n'est pas certain que la prise en charge médicale ou l'intervention chirurgicale (endartériectomie carotidienne ou stenting carotidien) soit supérieure chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique sévère. 

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Dans cette étude rétrospective, le risque annuel d'AVC lié à la carotide chez ces patients n'était que d'environ 1 %.
 

Compte tenu de ce faible risque annuel, le taux de complications d'une intervention chirurgicale pour une maladie asymptomatique devrait être extrêmement faible pour fournir un profil risque-bénéfice favorable. 

L'essai multicentrique CREST-2 en cours de recrutement (NCT02089217), dans lequel les patients atteints de sténose carotidienne sévère asymptomatique sont randomisés pour recevoir un traitement médical plutôt qu'une intervention, aidera à clarifier la meilleure approche pour ces patients.

CREST 2 : Revascularisation carotidienne et prise en charge médicale de l'essai sur la sténose carotidienne asymptomatique (CREST-2);  Identifiant ClinicalTrials.gov : NCT02089217

Résumé :

La revascularisation carotidienne pour la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux (CREST-2) est constituée de deux essais contrôlés randomisés multicentriques indépendants sur la revascularisation carotidienne et la prise en charge médicale intensive par rapport à la prise en charge médicale seule chez des patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de haut grade. Un essai randomisera les patients selon un ratio 1:1 entre l'endartériectomie et l'absence d'endartériectomie et un autre randomisera les patients selon un ratio 1:1 entre l'endoprothèse carotidienne avec protection embolique versus l'absence d'endoprothèse. La prise en charge médicale sera uniforme pour tous les groupes de traitement randomisés et sera centralisée.

Commentaire

De nouvelles preuves liées aux préjudices liés aux procédures provenant des bases de données nationales et des registres chirurgicaux contemporains ont signalé des taux de complications ; cependant, leurs biais de sélection et de mesure restent de sérieuses préoccupations. La grande variation signalée dans les taux de complications peut être attribuable à la sélection du patient et du chirurgien/opérateur. Bien qu'il y ait eu peu de nouveaux essais examinant l'efficacité comparative de la revascularisation par rapport au meilleur traitement médical contemporain seul, le CREST-2 en cours ( NCT02089217 , date d'achèvement estimée de décembre 2022), ECST-2 ( ISRCTN97744893 , date d'achèvement estimée de mars 2022), et les essais ACTRIS ( NCT02841098 , date d'achèvement estimée en décembre 2025) viendront s'ajouter à cette base de données probantes sur le traitement de la sténose asymptomatique de l'artère carotide à l'avenir.

Donc wait and see. La découverte d'une  sténose carotidienne asymptomatique de 60 à  70% nécessite la prise en compte de plusieurs paramètres : 

Sténose carotide asymptomatique : quels patients pourraient bénéficier de la chirurgie ? 

< 75 ans, espérance de vie > 5 ans
 Homme > Femme
Sténose  ≥ 70% NASCET
 Infarctus cérébral ipsilatéral silencieux (type embolique)
 Diminution de la réserve circulatoire cérébrale
 Progression de la sténose avec traitement médiacl optimal suivi

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Les souhaits du patient et de son entourage
 Signaux micro-emboliques au DTC
 Structure de la plaque : IRM, ultrasons, PET, …
 Biomarqueurs circulants


En rouge nécessité d'une validation

RCP NEURO VASCULAIRE avant prise de décision pour les sténoses carotidienne asymptomatique

En pratique , découverte d'une sténose carotidienne asymptomatique >/= 70% (NASCET) 

- s'assurer que sue le plan clinique que cette sténose est vraiment asymptomatique, attention à l'AIT passé inaperçu (interrogatoire, toujours et encore)
- S'assurer que la correction des FDRCV est effective
- S'assurer ou prescrire un traitement médical OPTIMAL : Statine, AAP, IEC
- Expliquer au patient les raions de votre décision

- Faut il prescrire un angio scanner : pas systématiquement, au cas par cas, sténose dont la quantification en écho Doppler pose problème
- Faut-il prescrire une IRM cérébrale afin de "rendre la sténose asymptomatique en sténose symptomatique " ?
- Suivi écho Doppler tous les 6 mois, une évolutivité de la sténose peut être un argument pour intervenir ainsi que des modifications de la structure de la plaque 
- Une occlusion carotidienne contro latérale nécessite un avis en RCP Neuro Vasculaire
- DEMAIN l'IA devrait nous apporter des réponses quant à la vulnérabilité de la plaques.

La sténose carotidienne ASYMPTOMATIQUE  alimente la controverse depuis de nombreuses années....jusqu'à quand ?

La sagesse et la prudence  : 
"La valeur ajoutée de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques par rapport au traitement médical moderne est incertaine. Elle est en cours de réévaluation dans des essais randomisés. En attendant les résultats de ces études, la décision d’une revascularisation carotide ne semble devoir être envisagée que chez des patients ayant des caractéristiques cliniques et en imagerie associées à un risque plus élevé que la moyenne d’infarctus cérébral ipsilatéral, ayant une espérance de vie permettant d’envisager un réel bénéfice du traitement et ayant été informés des risques d’infarctus cérébral ipsilatéral sous traitement médical seul, ainsi que des risques et des incertitudes sur les bénéfices de la revascularisation par chirurgie ou stenting carotide."https://www.realites-cardiologiques.com/2017/02/15/stenoses-carotides-asymptomatiques/

Le mot de la fin à François Becker  
"L’écho-Doppler cervical et transcrânien a un rôle majeur à jouer mais à condition qu’on arrête de dire «ah mais, c’est opérateur-dépendant ! », à condition que le but de cet examen aille bien au-delà de sténose < ou > 50%, à condition qu’on sache utiliser toutes les possibilités de l’EDC et de l’EDTC pour dire risque standard ou haut-risque neurovasculaire ipsilatéral.
Dans le cas contraire je crois que l’EDC n’aura bientôt, n’a peut-être déjà, plus d’intérêt dans les sténoses carotides asymptomatiques.

Enfin si demain on se met véritablement à vouloir faire des économies de santé, peut-être qu’on misera tout sur le TMO (traitement médical optimal) chez les patients avec des facteurs de risque vasculaires, avec un traitement gradué en fonction du risque, sans chercher à savoir si les patients ont telles ou telle lésions ou sténoses......"

https://medvasc.info/1425-entretien-fran%C3%A7ois-becker-21-10-21-st%C3%A9nose-carotidienne-asymptomatique




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