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Entretien avec Christophe Bonnin : la dysfonction érectile (DE)

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 "Nos vertus, nous les devons à l'impuissance où nous sommes d'avoir des vices."
Jules Renard

"Il y a beaucoup de gens dont la facilité de parler ne vient que de l'impuissance de se taire."Savinien Cyrano De Bergerac

"Comme le coeur et comme le sexe, le rire procède par érection. Rien ne l'enfle qui ne l'excite. Il ne se dresse pas à volonté." Jean Cocteau

Un motif de consultation en médecine vasculaire, on peut assurer la partie technique, mais nous ne sommes pas toutes et tous des sexologues.

J’ai donc demandé à Christophe Bonnin  de délimiter
notre champ d’investigation « vasculaire »

C Bonnin


Christophe Bonnin 
Médecin Vasculaire libéral Nice
Praticien attaché au CHU Nice, sercive Médecine Vasculaire
Membre du bureau de la SFMV
Expert dysfonction érectile pour la SFMV





Définition de la DE

La dysfonction érectile (DE) est définie comme « l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permette une activité sexuelle satisfaisante." C’est la définition retenue par le DSM-V (5ème édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et des troubles psychiatrique). Cette incapacité doit être installée depuis plus de 6 mois – auparavant c’était 3 mois – et éprouvée dans 75 à 100% des occasions d’activités sexuelles et associée à une détresse cliniquement significative. Le délai de 6 mois peut néanmoins être raccourci en cas de traumatisme ou de DE post-chirurgicale.


Peux-tu définir la population vasculaire chez laquelle la DE fait partie des signes cliniques à rechercher ?

Je dirai, à l’instar des recommandations sur l’évaluation du risque cardiovasculaire, tous les patients de plus de 40 ans, qu’ils aient ou non des facteurs de risque cardiovasculaire connus, car la DE est un marqueur précoce du risque cardiovasculaire et peut être annonciatrice notamment d’une coronaropathie dans les 3 à 5 ans suivant son apparition.

A quoi va servir la réalisation d’un écho Doppler ?

L’écho-Doppler pénien avec stimulation pharmacologique, car on ne conçoit pas actuellement de réaliser un écho-Doppler pénien sans stimulation pharmacologique en dehors de rares contre-indications, sert à mettre en évidence deux causes vasculaires isolées ou associées de DE : l’insuffisance artérielle érectile et la dysfonction veino-occlusive, même si pour cette dernière le diagnostic en est relativement complexe. Outre cet objectif, il constitue bien souvent la première occasion de réaliser une injection intra-caverneuse et de montrer au patient la simplicité du geste et l’absence de douleur associée. L’érection complète parfois obtenue peut également constituer une réassurance pour le patient.

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Intérêt de la réalisation d’un test pharmacologique intra caverneux et comment l’interpréter

Le test pharmacologique intra-caverneux comme test diagnostique est proposé en deuxième intention, après le bilan consensuel et le traitement par IPDE5. Un test positif constitue en une érection rigide apparaissant dans les 10 mn suivant l’injection et durant au moins 30 minutes. Il donne des informations sur le statut vasculaire, mais qui sont limitées car s’il élimine l’insuffisance artérielle ou la DVO sévère, il n’élimine pas complètement l’insuffisance artérielle érectile ni la dysfonction veino-occlusive. Il peut par ailleurs être négatif en cas de DE d’origine purement psychogène.


La fuite veineuse mythe ou réalité et comment la mettre en évidence ?

La dysfonction veino-occlusive ou « fuite veineuse » n’est pas un mythe. Elle peut être d’origines diverses. Elle peut tout d’abord être liée à l’absence de pression intra-caverneuse suffisante pour assurer la compression des veines sous-albuginéales, soit par lésions artérielles d’amont, soir par dysfonction endothéliale, et on peut parler dans ce cas de fuite « fonctionnelle ». Elle peut être également liée à des anomalies congénitales du retour veineux (DE primaire), à des modifications de structure du tissu conjonctif des travées caverneuses ou encore de l’albuginée (ex : maladie de Lapeyronie). S’il est relativement aisé de pouvoir dire qu’il n’existe pas de dysfonction veino-occlusive, il est beaucoup plus problématique de l’affirmer. Le pharmaco-écho-Doppler permet de la suspecter, le cavernoscanner proposé par Ronald Virag montre les voies de drainage lors d’une fuite veineuse et les anomalies congénitales de drainage. Le problème est que ces examens précisent rarement le mécanisme en cause.

 

Prise en charge de la DE thérapeutique : indications, contre-indications

Selon les recommandations actuelles, la première ligne de traitement est représentée par les IPDE5, en dehors de très rares contre-indications, et sous réserve que l’état cardiovasculaire du patient permette une activité sexuelle. Ils peuvent être donnés à la demande ou en prise quotidienne pour une meilleure efficacité. La prostaglandine E1 par voie locale ou injectable vient en deuxième ligne, de même que le vacuum. La PgE1 peut être associée aux IPDE5. L’implant pénien vient en 3ème ligne.

Quelle place pour un traitement chirurgical en 2022

Le traitement chirurgical n’est pas recommandé par les sociétés savantes. Il existe néanmoins des publications concernant à la fois la revascularisation artérielle, par exemple l’angioplastie pudendale chez des patients très sélectionnés, ou encore le traitement des fuites veineuses par la chirurgie ou embolisation / sclérose des voies de drainage, là encore pour des patients très sélectionnés. E Allaire (Paris) a par exemple récemment proposé l’association stripping de la veine dorsale profonde de la verge – sclérose à la mousse des voies de drainage avec un résultat satisfaisant à 1 an.

Merci Christophe de cette mise au point claireet didactique.


Tablau et Illustrations : 
Chapitre 148: Dysfonction érectile, Christophe Bonnin; Patrick Bouilly, in Traité de Médecine Vasculaire, Ed Elsevier Masson , 2021.

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