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De la fragmentation des ULTRASONS

le le . .

 
iconographie : echoponctuelle
 
 « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles, mais d’échapper aux idées anciennes. » John Maynard Keynes

"It's time to start living the life that you’ve imagined." Henry James

« L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… » Léonard de Vinci


Nous assistons progressivement à la fragmentation des ULTRASONS...pour le bien des ultrasons, très probablement et des patients.
 
En effet les ultrasons sont devenus accessibles à tous les médecins, et à de nombreux soignants non médecins
 
On doit faire la part des ultrasons entre
- Les médecins spécialistes
- Les médecins généralistes
- Les infirmières et infirmiers de pratique avancées
- Les infirmières et infirmières de bloc, de réanimation, de dialyse etc
- Les manipulateurs de radiologie 
- On peut rajouter les vétérinaires et peut être demain les pharmaciennes et pharmaciens

NIVEAUXBUTTER

Ces 3 niveaux ont été défini dans les standards de qualité de l'écho-Doppler Vasculaire par la Société Française de Médecine Vasculaire

Le NIVEAU 1
s'inscrit dans la délégation de tâches
Le NIVEAU  2 c'est l'examen d'organe que pratique pratiquement toutes les spécialités médicales
Le NIVEAU 3 , c'est un examen que l'on qualifiera d'hyper-expertise

Ces différents niveaux doivent  reposer sur un enseignement théorique et pratique...en théorie

Le NIVEAU 1,
le moins connu  mais de plus en plus  utilisé ce sont les POINT of CARE ou écho ponctuelle, avec une réponse binaire 

poinroooofof
 Les cibles de l'échographie ponctuelle
 
L'échographie ciblée sur un point  ou échographie ponctuelle a révolutionné la pratique de la médecine, influençant la façon dont les soins sont prodigués dans presque toutes les spécialités médicales et chirurgicales, mais aussi dans le paramédical .

Pendant plus d'un siècle, les cliniciens se sont limités à des outils de chevet primitifs, tels que le marteau réflexe (vers 1888) et le stéthoscope (vers 1816),
mais avec l'échographie  les médecins e sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation, c'est leur troisième oeil du clinicien

La miniaturisation technologique des appareils à ultrasons a dépassé l'intégration de ces appareils dans la pratique clinique, l'écho smartphone a révolutionné l'échographie ou un échographe dans sa poche et de très bonne qualité.

La connexion de l'échographie  aux smartphones a démocratisé les ultrasons tout en restant dans la qualité.

WIZIZ


De nombreuses sociétés professionnelles spécialisées, organisations de sécurité des patients et agences nationales de soins de santé ont reconnu les avantages puissants de l'échographie ponctuelle et ont approuvé son utilisation courante dans la pratique clinique aux USA notamment. 

En 2001, l'American Medical Association  aus USA a déclaré, « L'échographie a diverses applications et est utilisée par un large éventail de médecins et de disciplines. L'imagerie par ultrasons fait partie du champ d'exercice des médecins dûment formés.",  mais avec l'échographie au chevet du patient, les médecins sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation. 

Ainsi, il est bien reconnu depuis près de 2 décennies que les prestataires de diverses spécialités peuvent être formés à l'utilisation de l'échographie adaptée à leur spécialité. 
 
Les examens échographiques ponctuels  diffèrent des examens échographiques complets à plusieurs égards.

 L'échographie ponctuelle est le plus souvent utilisée pour détecter des affections aiguës potentiellement mortelles, où la détection au chevet du patient accélère les soins aux patients

Les examens échographiques ponctuels sont des examens dédiés d'un seul ou de quelques organes pour répondre à des questions cliniques spécifiques au chevet du patient. 

En revanche, les examens échographiques complets évaluent en profondeur une région anatomique entière liée à un organe ou à un système d'organes. 

Le flux de travail, de commande, d'exécution, d'interprétation et de rapport de ces examens échographiques complets prend généralement des heures (aux USA), tandis que l'acquisition et l'interprétation des examens échographiques ponctuels prennent quelques minutes, fournissant des informations cliniques en temps réel pour guider la prise de décision. 

Les considérations clés pour améliorer l'efficacité et la qualité des examens échographiques au point de service comprennent l'optimisation de la formation, les facteurs liés au patient et les caractéristiques de l'équipement d'échographie.

Applications cliniques

Un examen échographique ponctuel vise à répondre à une question clinique spécifique grâce à une évaluation ciblée et axée sur un objectif et peut être utilisé pour évaluer la plupart des organes.  

En général, l'objectif est de « statuer » ou « exclure » une condition spécifique ou de répondre à une question « oui/non ». Il s'agit d'une ECHOSCOPIE qui ne donne pas lieu à ni une iconographie , ni à un compte-rendu ni à une cotation



 Les applications cliniques peuvent être classées comme suit :

  1. Guidage procédural : Il a été démontré que le guidage échographique réduit les complications et améliore les taux de réussite des procédures invasives au chevet du patient. Les procédures couramment effectuées sous guidage échographique comprennent l'accès vasculaire, la thoracentèse, la paracentèse, la ponction lombaire, l'arthrocentèse et la péricardiocentèse.
  2. Diagnostics : sur la base des signes et symptômes présentés par le patient, un examen échographique peut réduire le diagnostic différentiel et guider le traitement, ou des investigations supplémentaires, en particulier dans les situations urgentes ou émergentes. Des examens par ultrasons focalisés sont couramment effectués pour évaluer les poumons, le cœur, la vésicule biliaire, l'aorte, les reins, la vessie, l'utérus gravide, les articulations et les veines des membres inférieurs 

  3. Surveillance : Des examens échographiques en série peuvent être effectués pour surveiller l'état d'un patient ou pour surveiller les effets d'une intervention thérapeutique sans exposer les patients à des rayonnements ionisants ou à un contraste intraveineux. Les applications courantes incluent la surveillance de la distension et de la collapsibilité de la veine cave inférieure pendant la réanimation liquidienne, la surveillance de la contraction ventriculaire gauche en réponse à l'initiation d'un inotrope et la surveillance de la résolution ou de l'aggravation d'un pneumothorax ou d'une pneumonie à l'échographie pulmonaire.

  4. Réanimation : L'utilisation des ultrasons lors de la réanimation en cas d'arrêt cardiaque est une application unique mais sous-utilisée. L'échographie au lit du patient peut orienter les interventions urgentes en évaluant rapidement un pneumothorax, une tamponnade cardiaque ou une embolie pulmonaire massive. De plus, l'échographie peut être utilisée pour évaluer l'activité cardiaque afin d'aider à orienter le pronostic en cas d'arrêt cardiaque. La visualisation de l'arrêt cardiaque ou de la coagulation dans les cavités cardiaques permet aux prestataires d'arrêter les interventions futiles, tandis que la visualisation de contractions cardiaques subtiles ou faibles justifie généralement la poursuite des efforts de réanimation.

  5. Dépistage : Le dépistage par ultrasons est potentiellement avantageux car il est non invasif et évite les rayonnements ionisants. Bien que le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale ou de la fonction ventriculaire gauche asymptomatique à l'aide d'une échographie au point de service ait été décrit, des applications de dépistage plus répandues ont été lentes à se développer en raison de la difficulté de peser les avantages d'une détection précoce par rapport aux inconvénients des résultats faussement positifs qui peut entraîner des tests ou des procédures inutiles. 
 

Formation

La formation requise pour acquérir des compétences dans les applications d'échographie ponctuelle varie selon l'acquisition des compétences de celui qui va pratiquer l'échographie ponctuelle et la complexité de l'examen échographique. 

Une expérience préalable avec les ultrasons facilite grandement l'apprentissage de nouvelles applications. 

La formation requise pour acquérir des compétences dans l'utilisation de l'échographie ponctuelle variera en fonction du champ d'exercice .

Les protocoles des études publiées sur l'enseignement de l'échographie diffèrent, mais il est généralement admis que la formation doit inclure des pratiques pratiques d'acquisition et d'interprétation d'images, complétées par une didactique ciblée. Les études actuelles ont fourni des indications générales sur le nombre moyen d'examens pratiques nécessaires pour acquérir les compétences nécessaires pour effectuer des types d'examens spécifiques ; par exemple, les utilisateurs novices ont pu atteindre un niveau de compétence « acceptable » en échographie cardiaque focalisée après avoir effectué 20 à 30 examens cardiaques limités.
 Bien qu'un nombre minimum d'examens continueront probablement d'être requis pour certaines certifications, les générations futures se concentreront sur l'éducation basée sur les compétences, les compétences étant déterminées par la réalisation de certaines étapes plutôt que par la réussite d'un nombre prédéterminé d'examens.

Référence de ce qui précède


9780323544702

Qui est concernée par l'échographie ponctuelle ?

Les médecins généralistes en UN , les urgentistes, SOS Médecins, les réanimateurs, les "dialyseurs" etc
Les infirmières et infirmiers de pratique avancée
Les infirmières et infirmiers, de réanimation, de bloc, de dialyse, au service d'urgence, liste restant ouverte.
Les assistants et assistantes médicales

Qui est concerné par l'examen standard complet ?

Examen côtés, avec compte rendu et iconographie
Toutes les spécialités médicales et chirurgicales

Les manipulateurs radios, sous couvert d'un contrôle en amont et en aval par un médecin compétent en ultrasons

POINOSCACARLa Formation

Elle s'inscrit pour toutes les spécialités dans le cursus du DESC pour les praticiens qui réalisent une échographie complète et exhaustive dans le cadre de  leur spécialité

Deux diplômes le DIU-ETUS pour les médecins (y compris les spécialistes )  et le DIU-EA pour les manipulateurs radios. Ces diplômes sont organisés par région

 

DIUETUS
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/

Pour les médecins généralistes qui souhaitent faire de l'échographie ponctuelle en cabinet se pose le problème de leur formation à cette technique .

L'utilisation de l'échographie en MG reste minoritaire, seuls 5 à 8 % seraient concernés (Quot Med, 2019) 

Une enquête auprès de quelques utilisateurs montre que cette formation est disparate : 

- il existe un diplôme d' Echoscopie et échographie pratique en médecine générale, Type de formation diplômante : DESU Enseignant(s) responsable(s) : Gentile G. Public concerné : Médecins généralistes,Internes en médecine générale,  à partir du 5e semestre de formation, faculté de médecine de Marseille
- Pour certains formation par la FMC
- Pour d'autres le compagnonnage
- Enfin  pour d'autres le fameux DU du Pr Bourgeois de Nîmes et à distance..... diplômes que je déconseille fortement  et en plus en distanciel et en plus onéreux .....opération marketing avec vente d'un appareil d'écho....et en plus agréé par l'ODPC !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Post OnLine Septembre 2022 CFFE

Il semble qu'il est important de mettre en  place pour les médecins généralistes  une formation initiale universitaire au niveau national et déclinée dans chaque région

Si un médecin généraliste veut passer de l'échographie ponctuelle (ECHOSCOPIE) à l'ECHOGRAPHIE d'ORGANE, il doit passer par le  DIU-ETUS. Mais attention pour les examens complets avec CR et iconographie, il y aura  un problème un surcoût au niveau de la  RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) 


Pour les manipulateurs radios la situation est je qualiferai d'incertaine, non pas en termes de compétences mais de place dans les parcours de soins médicaux. Il s'agit d'une délégation de tâches et non d'un transfert de compétences.

Nous avons écrit avec Michel Dauzat en 2013 un article publiée dans le Journal des maladies Vasculaires en  (Journal des Maladies Vasculaires (2013) 38, 158—161) dont voici quelques extraits avec des commentaires "2022"

"Les arguments des « opposants aux techniciens ultrasonographistes » sont nombreux. En voici quelques-uns

- l’échographie est notoirement opérateur–dépendante et, du fait de sa médiatisation, la transmission du technicien au médecin peut être à l’origine d’une distorsion ou d’une déperdition d’information ...NON l'écho Doppler n'est pas manipulateur dépendant, une formation ad hoc est nécessaire et suffisante et indispensable.
- le médecin, guidé par ses connaissances cliniques, est à même de réaliser un examen plus ciblé et plus rapide qu’un technicien, dont la pratique reste stéréotypée ..c'est toujours vrai, une parfaite connaissance des maladies vasculaires avec un examen clinique préalable est nécessaire. En médecine vasculaire la clinique et les ultrasons sont intriqués, les dissocier serait une erreur.
 
- le modèle économique en vigueur dans les pays utilisant les services de « sonographers » n’est pas transposable en France, ne serait-ce que parce que la cotation des examens échographiques y est très largement inférieure ....c'est toujours vrai
- il existe un risque de perte de compétence du médecin s’il ne s’astreint pas à participer effectivement à chaque examen de chaque patient ...toujours vrai
- quel serait le partage de responsabilité en cas d’erreur diagnostique, et quelle serait l’incidence sur les primes d’assurance ...vrai problème
Les arguments des « pro-techniciens ultrasonographistes » sont tout aussi nombreux :

- la diminution inquiétante du nombre de médecins ne laisse pas d’autre choix ....c'est encore plus vrai en 2022
- l’accès aux soins peut être facilité en permettant de réaliser un plus grand nombre d’examens sous la supervision d’un même médecin......OUI mais supervision et non liberté totale du manipulateur radio, l'autonomisation, voilà le vrai danger.
- la bonne gestion du temps implique de décharger les médecins de toutes tâches délégables pour leur permettre de se concentrer sur des fonctions qui relèvent strictement de leur compétence .....toujours vrai 
- un technicien ultrasonographiste consacrant la totalité de son temps de travail à l’acquisition des images et signaux peut parvenir à un remarquable niveau de qualité avec une pratique parfaitement rigoureuse ..... on est d'accord en 2022
- un technicien conduit l’examen selon un protocole rigoureux et systématique ...cela évite les erreurs
 
- les médecins encadrant l’activité des techniciens ultrasonographistes, s’ils s’astreignent à vérifier et à compléter si nécessaire tous les examens de tous les patients, peuvent acquérir et conserver un niveau de compétence exceptionnel....VRAI
Où est la vérité ? Tous les arguments — pour ou contre — sont recevables.

Actuellement, en France, les médecins vasculaires réalisent plus de  80 % des écho Doppler vasculaire.
L’ultrasonographie, dans le  domaine vasculaire , tient non seulement une place prépondérante, mais aussi une place « à part », en ce sens que son interprétation se fait essentiellement en temps réel, s’appuyant sur une intégration multisensorielle, avec la main qui tient la sonde, l’œil qui scrute l’image et observe le sonograme, et l’oreille qui analyse le signal sonore du mode Doppler.

Les informations ainsi obtenues ne peuvent pas plus se résumer à une série de mesures et de chiffres que la lecture d’un roman ne peut se limiter à la pagination de la table des matières.

Par conséquent, le rôle du technicien ultrasonographiste doit être de réaliser un examen de base, rigoureux, méthodique et protocolisé, comportant les principales incidences et mesures, à partir duquel le médecin pourra
lorsque tout est, à l’évidence, normal et/ou en cohérence avec le tableau clinique, faire une simple vérification, complète, mais rapide. Ou alors il va développer et compléter l’examen en cas d’anomalie ou de discordance avec la clinique, en focalisant son attention sur une analyse détaillée des lésions et en réalisant les épreuves dynamiques et tests nécessaires.
Les principales applications se prêtant à cette coopération  VASCULAIRE sont les examens les plus courants, à savoir l’examen écho-Doppler des axes artériels cervico-céphaliques, des axes artériels des membres inférieurs, et des troncs veineux profonds des membres.
D’autres explorations vasculaires peuvent être entièrement réalisées par les techniciens, à la condition, évidente mais à rappeler, que le médecin voit et examiner préalablement chaque patient pour déterminer les examens utiles et leurs modalités, puis les interpréter . Mais les mainipulateurs rdios ne peuvent être impliqués pour la réalisation de ces explorations, les infirmières et infirmies de pratique avancée semblement être les mieux placés.

- la mesure de l’indice de pression systolique à la cheville et à l’orteil ;
- la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) ;
- les études pléthysmographiques et par laser Doppler
- Le mesure de l'onde de pouls
- Epreuve de marche sur tapis roulant
- Capillaroscopie
- etc
La contribution des techniciens peut être, en outre, particulièrement utile pour des actions de dépistage, à la condition stricte que l’encadrement médical spécialisé soit maintenu en toute circonstance (un médecin présent et vérifiant ou complétant tous les examens de tous les patients). Cela pourrait aider à développer une véritable politique de prévention en France.
Il revient aux instances de la médecine vasculaire d’établir un référentiel de pratique permettant de délimiter le rôle, la fonction, et la responsabilité de chacun. Dans les grandes lignes, les conditions de réalisation des examens écho-Doppler et d’explorations vasculaires sont bien définies. Il reste à préciser les modalités concrètes de fonctionnement en coopération, à définir les critères et marqueurs de qualité, et, surtout, à mettre en place la formation nécessaire.
Le premier principe à défendre sans concession est le caractère indissociable de la coopération médecin/technicien. Ainsi, typiquement, un médecin vasculaire peut s’appuyer sur la collaboration de deux techniciens (voire trois si l’un des postes de travail est dédié aux explorations vasculaires hors ultrasonographie).

Le médecin doit alors interroger et examiner chaque malade, sans exception, puis vérifier et, le cas échéant, compléter l’examen réalisé par le technicien avant d’en rédiger l’interprétation. Il serait en revanche inacceptable que le patient soit examiné que par le technicien,lequel n'a pas ce type de compétences.

La tâche de recueil des images et signaux est transférable, mais la compétence et la responsabilité ne le sont pas.
Il reste néanmoins à démontrer qu’un tel fonctionnement puisse représenter un modèle économique efficient et « rentable » en France, dans les conditions actuelles de la cotation.

En outre, il convient de souligner que le taux d’encadrement et le « rendement » d’un tel dispositif sont largement conditionnés par le mode de recrutement : un centre « référent », examinant des patients polypathologiques porteurs de lésions complexes et sévères ne peut en tirer le même parti qu’un centre réalisant essentiellement du dépistage et de la surveillance.
Les critères et marqueurs de qualité sont, pour la plupart, déjà connus et éprouvés dans les pays qui ont recours, depuis des décennies, à la collaboration de sonographers. Il s’agit, globalement, des conditions d’obtention et de maintien de l’accréditation des centres d’exploration, ainsi que des techniciens et des médecins qui les animent.
Le problème essentiel et immédiat est donc celui de la formation.

Celle-ci est nécessairement longue, fortement mobilisatrice, et donc coûteuse. En outre, il importe de ne pas lâcher la proie pour l’ombre : la formation des techniciens ne doit pas faire négliger ou sous-estimer celle des médecins qui devront collaborer avec eux.

On peut considérer que la formation pratique de base doit être quasiment identique pour les techniciens et les médecins. Elle doit cependant être approfondie, pour les médecins, afin de leur permettre, grâce à leurs connaissances cliniques, de déterminer quand, comment et pourquoi prolonger un examen, par exemple par des tests et épreuves dynamiques. Elle doit aussi leur apprendre à construire un raisonnement fondé sur les données objectives et la connaissance de la physiopathologie. Ainsi, un médecin encadrant le travail de plusieurs techniciens pourra-t-il acquérir une expérience et une compétence considérables puisqu’il sera confronté à un beaucoup plus grand nombre de situations cliniques que s’il travaillait seul.
 
Ce sont encore les instances de la médecine vasculaire qui devront déterminer le contenu et les modalités de cette formation
Si la pertinence du modèle économique envisagé reste à démontrer, les risques de cette évolution ne doivent pas être sous-estimés.

Le Pr AbuRhama, lors de son discours inaugural de nouveau Président de la Société Nord Américaine de Chirurgie Vasculaire a mis en garde contre les effets pervers d’une autonomisation toujours plus grande des sonographers lorsque le fossé se creuse entre eux et les médecins supposés les encadrer, exposant à un risque de «perte de contrôle ».

Il concluait par une citation de Léonard de Vinci
: « L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… », et insistait sur la nécessité d’une accréditation des structures, des médecins et des techniciens.

L'autonomisation des manipulateurs radios est dangereuse en matière d'échographie vasculaire et autre. Par contre un travail en équipe médecin/manipulateur radio est enrichissante pour le médecin et le non médecin. 

Avec Michel Dauzat au temps du Doppler Continu seul et sans échographie nous avons travaillé au CHU de Nîmes en 1980 avec deux infirmières qui réalisaient la plus part des Doppler artériels (TSAO, Artères des MI )  autrement plus complexe que l'écho Doppler. Nous choisissions les patients, nous vérifions les Doppler "anormaux" et nous déboublions les postes d'examen, et ça fonctionnait parfaitement. Cette cohabitation est le primum movens de la délégation de tâches.
Les médecins vasculaires eux-mêmes ne doivent pas perdre de vue que leur activité et leur compétence ne se limitent pas à des gestes techniques : si des techniciens sont appelés à les épauler, ils ne pourraient en aucune façon les remplacer. La médecine vasculaire est d’abord une compétence clinique et une spécialité médicale. La consultation en Médecine Vasculaire intégre un examen clinique,un écho Doppler si il est nécessaire, une prise en chage diagnostique et thérapeutique et la programmation d'un suivi. La délégations de tâches doit s'orienter vers la prévention, les examens de dépistage, voire dans certains suivi de procédures thérapeutiques. Mais il semble difficile qu'elle trouve sa place au coeur de la consultation de médecine vasculaire.
  
Que se passe-t'il en 2022 avec les manipulateurs radios et l'échographie vasculaire ?

- De plus en plus de centres de radiologies, publiques et privés engagent des manipulateurs radios pour les réalisation de tous les échograpghies vasculaires compris

- Ce qui fâche ce n'est pas que les manipulateurs réalisent des écho Doppler mais leur autonomisation  qui est potentiellement à risque mais qui prend de plus en plus de place.

Demain, des centres d'échographies sans médecins, perspective annoncée déjà depuis quelques années.

- Afin d'éviter ces risques, il ne faut pas que les écho Doppler qui sont réalisés  en urgence type suspicion de TVP,  AIT, ischémie artérielle des MI et qui demande une sanction thérapeutique immédiate soit pratiqués par un technicien

- Théoriquement la délégations de tâches doit se faire sous le contrôle d'un médecin sur place qui est qualifié en écho Doppler qui assure le tri des patients.....est-ce la réalité dans les cabinets de radiologie ? 

- Exemple , suspicion de TVP, diagnostic de TVP, l'anticoagulation doit être initiée le plus rapidement possible. Plusieurs exemples récents prouvent le contraire.......ce n'est pas fait,  donc ré adressage au MG qui ré adresse au médecin vasculaire, parcours chaotique et à risque.

Délégation de tâche en Médecine Vasculaire selon la MACSF

Radio2https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/cadre-juridique/manipulateurs-radio-de-nouveaux-actes-autorises-grace-aux-protocoles-de-cooperation#s2

Demain et même déjà aujourd'hui l'IA va arriver en force dans la gestion et le pratique des ultrasons, relisez cet article : l'IA diagnostique la TVP
https://medvasc.info/1523-l-ia-diagnostique-la-tvp


Cette thématique  "majeure" va faire l'objet d'une table ronde  "Perspectives pour la pratique future de l'écho-Doppler vasculaire" lors du congrès de la SFMV à Toulouse.

Séance organisée par M Dadon, O Pichot et P Giordana  avec JPL , P Goffette et  
J. Roumy

Venez nombreux car il s'agit d'un problème majeur , important pour demain....important pour votre exercice.

toulouse2022

 

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