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Fausses couches et thrombophilie

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 thromb iconographie

 “On peut imaginer une humanité composée exclusivement de femmes ; on n'en saurait imaginer une qui ne comptât que des hommes.” Jean Rostand
 
 
Shehata H, Ali A, Silva-Edge M, et alThrombophilia screening in women with recurrent first trimester miscarriage: is it time to stop testing? – a cohort study and systematic review of the literatureBMJ Open 2022;12:e059519. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059519
https://bmjopen.bmj.com/content/12/7/e059519.citation-tools
Dépistage de la thrombophilie chez les femmes ayant subi des fausses couches récurrentes au premier trimestre : est-il temps d'arrêter les tests ? – une étude de cohorte et une revue systématique de la littérature
 
Contexte 
Il existe de nombreuses études faisant état d'une prévalence disproportionnellement élevée de thrombophilie chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches récurrentes (MR=FC), ce qui a conduit à un surdiagnostic et à un traitement sans amélioration des résultats cliniques.

L'objectif de cette étude était d'évaluer la prévalence de la thrombophilie héréditaire et acquise dans une large cohorte de femmes ayant des antécédents de RM précoce en utilisant des critères de diagnostic et des paramètres d'inclusion internationalement reconnus et de la comparer aux résultats de la méta-analyse de la littérature existante.

Conception
Étude de cohorte rétrospective et revue systématique de la littérature.

Contexte
Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective mise en place dans deux centres tertiaires dédiés aux femmes atteintes de MR dans le sud-ouest de Londres et le Surrey. Ont été   passé en revue toute la littérature disponible relative aux causes des MR. Il a été  déterminé la prévalence de la thrombophilie dans la population étudiée et l'avons comparée à la prévalence historique et publiée dans la population générale.

Participantes

1155 femmes entre 2012 et 2017. Toutes les patientes ont eu au moins trois fausses couches au cours du premier trimestre et un dépistage complet de la thrombophilie.

Résultats
La prévalence globale de la thrombophilie dans notre population d'étude est de 9,2 % (106/1155) avec 8,1 % (94/1155) de cas positifs pour la thrombophilie héréditaire, ce qui est similaire à la population générale ; Le facteur V Leiden (4,9 % ; 57/1155) et la mutation du gène de la prothrombine (2,9 % ; 34/1155) étaient les thrombophilies héréditaires les plus courantes, tandis que seulement 1 % (12/1155) étaient positifs pour la thrombophilie acquise. Un anticoagulant lupique (AL) positif persistant a été trouvé chez 0,5 % (6/1155) et des anticorps anticardiolipine (ACL) positifs persistants avec une valeur ≥ 40 U/mL ont été trouvés chez 0,5 % (6/1155) des patients. Les tests de LA/ACL ont été effectués à au moins 12 semaines d'intervalle, répondant ainsi aux critères révisés de Sapporo pour un diagnostic de syndrome des antiphospholipides.

Conclusion

Les résultats de notre étude démontrent que la prévalence de la thrombophilie héréditaire est similaire chez les femmes atteintes de MR à celle de la population générale. De même, la prévalence de la thrombophilie acquise, selon les critères révisés de Sapporo, dans la cohorte des MR est similaire à celle de la population générale. Par conséquent, nous ne recommandons pas l'investigation ou le traitement de la thrombophilie héréditaire ou acquise chez les femmes atteintes de MR.

Données

MISC1
MISC2MISC3MISC4Commentaire

Excellent article qui résoud en partie un problème difficile. Etude rétropective dont on connait les limites.  Est-ce qu'un bilan de thrombophilie doit  être systématique chez une patiente présentant des fausses couches au cours du premier trimestre ? C'est une demande fréquente de la part de nos ami(e)s gynécologues. Demande logique face à une patiente qui veut comprendre pourquoi elle présente des fausses couches. La piste des thrombophilies est évoquée depuis longtemps, dans un seul but proposer un éventuel  traitement préventif mais aussi .......d'expliquer..... 

J'ai interviewé sur ce sujet 3 "spécialistes" : PE MORANGE, G PERNOD et N GENDRON

Ils sont globalement d'acord avec cet article, excepté pour la recherche d'un SAPL 

Si on veut schématiser cette question, on peut procéder de la manière suivante : 
- en cas de fausse couche au premier trimestre, rechercher chez la patientes des atcds familiaux de MTEV et ou de thrombophilie, rechercher chez la patiente la même chose.
- Ne faire un bilan complet de thrombophilie que chez les patientes à risque voire sur risque de MTEV
- La recherche d'un SAPL est à mon sens logique
- Pour des cas complexes , avis en RCP

En fait la question qui arrive après cette réflexion, que faire en cas de thrombophilie héréditaire mise en évidence ?  Car cela reste la seule question importante.  Est ce que l'on va agir dfféremment selon qu'il existe ou non une thrombophilie héréditaire ?

Les moyens thérapeutiques dont on dispose :  l'aspirine, une HBPM à dose préventive, les deux, décision en RCP , attention aux décisions purement empiriques.

L'origne des fausses couches répétées au TRI 1 ne sont pas exclusivement du domaine des thrombophilies , loin s'en faut +++++. 

Dans environ 60 % des cas, et en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse, les fausses couches sont dues à des anomalies de l'embryon qui empêchent son développement normal

La VRAIE VIE

FCCCC

Published in 2010
Fausses-couches spontanées répétées : bilan étiologique et prise en charge des grossesses ultérieures V. Lejeune référence


Données littérature

Vomstein, K, Herzog, A, Voss, P, et al. Recurrent miscarriage is not associated with a higher prevalence of inherited and acquired thrombophilia. Am J Reprod Immunol. 2021; 85:e13327. https://doi.org/10.1111/aji.13327
La prévalence de la thrombophilie héréditaire ne diffère pas entre les patients fausses couches (FC)  et les témoins. Lors de l'analyse d'événements rares comme la thrombophilie, un nombre élevé de patients est nécessaire pour obtenir des résultats fiables, ce qui pourrait expliquer les résultats contradictoires d'études antérieures analysant de petites cohortes de patients FC. Bien qu'il soit moins répandu que décrit précédemment, nous recommandons toujours le dépistage du SAPL car il est associé à des complications graves de la grossesse."

Inherited Thrombophilia and Pregnancy Complications: Should We Test?
Arachchillage DRJ, Makris M. Semin Thromb Hemost. 2019 Feb;45(1):50-60. doi: 10.1055/s-0038-1657782. Epub 2018 Jun 4.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29864774/

Les fausses couches à répétition et les complications liées à la grossesse causent un stress important aux couples à la recherche d'une issue de grossesse réussie ainsi qu'aux professionnels de la santé. Il existe des preuves contradictoires en ce qui concerne la présence et la force des associations entre la thrombophilie héréditaire et ces complications. Un dépistage complet de la thrombophilie est coûteux et aucun traitement efficace éprouvé pour les femmes souffrant de fausses couches à répétition et de thrombophilie héréditaire n'est actuellement disponible. Sur la base du concept de thrombose microvasculaire du placenta, les femmes souffrant de fausses couches à répétition et de complications liées au placenta sont fréquemment traitées par un traitement antithrombotique. Dans cette revue narrative, les auteurs explorent l'évolution de la compréhension et des preuves de la thrombophilie héréditaire dans les fausses couches à répétition et d'autres complications de la grossesse, et si le traitement antithrombotique modifierait l'issue de la grossesse chez les femmes atteintes de thrombophilie héréditaire. Enfin, ils fournissent des recommandations personnelles basées sur les preuves disponibles pour la pratique clinique. En résumé, le test de thrombophilie héréditaire estnon requis en dehors d'un essai clinique pour les femmes présentant des pertes de grossesse récurrentes ou des complications de fin de grossesse. La présence de marqueurs de thrombophilie n'indique généralement pas un traitement supplémentaire pendant la grossesse, même si un défaut thrombophilique héréditaire est trouvé chez les femmes présentant des fausses couches à répétition ou des complications tardives de la grossesse.

Society for Maternal-Fetal Medicine (2019) 
Don’t test women for MTHFR mutations.CHOOSE WISELY 
https://www.choosingwisely.org/clinician-lists/smfm-testing-for-mthfr-mutations/
MTHFR is responsible for the conversion of 5,10-methylenetetrahydrofolate to 5-methyltetrahydrofolate. Genetic variant C677T and A1286C have been associated with a mild decrease in enzymatic activity, which in the setting of reduced folate levels has been found to be a risk factor for hyperhomocysteinemia. Although hyperhomocysteinemia is a risk factor for cardiovascular disease and venous thrombosis, its cause is multifactorial and independent of the MTHFR genotype, even in homozygotic individuals. Despite earlier (mostly case control) studies that found an association between the MTHFR genotype and adverse outcomes, recent studies of more robust design have not replicated these findings. Due to the lack of evidence associating genotype independently with thrombosis, recurrent pregnancy loss, or other adverse pregnancy outcomes, MTHFR genotyping should not be ordered as part of a workup for thrombophillia.

Cette bibliographie n'est pas exhaustive, mais elle confirme que la recherche d'une thrombophilie héréditaire n'est pas conseillé de manière systématique dans le contexte de FC. La recherche d'un SAPL reste pour l'instant à réaliser

A LIRE
https://www.gyneco-online.com/fertilite/fausses-couches-repetition-une-nouvelle-approche
 

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