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“Le smartphone sera le hub (pivot) de la médecine moderne. On pourra faire des examens médicaux directement grâce au smartphone et il sera le centre de stockage (ou d’accès) de nos propres données médicales.” Dr. Eric Topol, professeur de génétique et cardiologique américain qui exerce en Californie au Scripps Translational Science Institute de La Jolla (CA) – Phrase prononcée dans un interview accordée à la célèbre émission scientifique “Tech Nation” de NPR (radio publique américaine) fin 2015.

“La médecine est une science basée sur l’incertitude et un art de la probabilité.” William Osler,


ARTICLE 1 


Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis, The CASSISS Randomized Clinical Trial
Effet de la thérapie médicale Stenting Plus par rapport à la thérapie médicale seule sur le risque d'AVC et de décès chez les patients présentant une sténose intracrânienne symptomatique L'essai clinique randomisé CASSIS
Gao P et Coll, JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001/jama.2022.12000
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795028?guestAccessKey=0139571d-055b-40eb-b5a0-aeb0b3e9ba19&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=etoc&utm_term=080922

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Points clés

Question

Parmi les patients ayant subi un accident ischémique transitoire ou un AVC ischémique dû à une sténose athéroscléreuse intracrânienne sévère symptomatique, la réalisation d'une angioplastie et d'un stenting 3 semaines ou plus après l'événement index avec un traitement médical standard réduit-elle le risque d'AVC ou de décès par rapport au traitement médical seul ?

Résultats

Dans cet essai clinique randomisé qui a inclus 358 patients, le risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès dans les 30 jours ou d'accident vasculaire cérébral dans le territoire de l'artère admissible au-delà de 30 jours à 1 an s'est produit chez 8,0 % dans le groupe angioplastie transluminale percutanée et pose de stent contre 7,2 % dans le groupe traitement médical seul, une différence qui n'était pas statistiquement significative.

Signification

Les résultats ne soutiennent pas l'ajout de l'angioplastie transluminale percutanée et du stenting au traitement médical pour le traitement des patients présentant une sténose athéroscléreuse intracrânienne sévère symptomatique.

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Le critère de jugement principal était l'accident vasculaire cérébral ou le décès dans les 30 jours suivant l'inscription ou l'accident vasculaire cérébral dans le territoire de l'artère éligible au-delà de 30 jours jusqu'à 1 an. Un patient perdu de vue dans un délai d'un an dans le groupe témoin a été traité comme des données censurées. Tous les autres patients ont été suivis jusqu'à l'événement ou 1 an. P  = 0,82 pour les tests de log-rank entre les groupes de pose de stent et de traitement médical seul avec le centre comme facteur de stratification.


cass2La durée médiane d'observation était de 36,0 mois (IQR, 36,0-36,0) pour le groupe stenting et de 36,0 mois (IQR, 36,0-36,0) pour le groupe traitement médical seul. P  = 0,49 pour les tests de log-rank entre le groupe de stenting et le groupe de traitement médical seul avec le centre comme facteur de stratification.

Une fois de plus le "BEST MEDICAL TREATMENT " fait mieux que l'angioplastie/stenting dans le cerveau et demain probabalement  au niveau de la carotide extra crânienne

ARTICLE 2 

Philip S. Wells, Tobias Tritschler, Faizan Khan, David R. Anderson, Susan R. Kahn, Alejandro Lazo-Langner, Marc Carrier, Grégoire Le Gal, Lana A. Castellucci, Vinay Shah, Scott Kaatz, Clive Kearon, Susan Solymoss, Russell Zide, Sam Schulman, Isabelle Chagnon, Ranjeeta Mallick, Marc A. Rodger, Michael J. Kovacs; Predicting major bleeding during extended anticoagulation for unprovoked or weakly provoked venous thromboembolism. Blood Adv 2022; 6 (15): 4605–4616. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2022007027
Prédire une hémorragie majeure lors d'une anticoagulation prolongée pour une thromboembolie veineuse non provoquée ou faiblement provoquée


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Aucun modèle de prédiction clinique n'a été spécifiquement développé ou validé pour identifier les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée (MTEV) qui présentent un risque élevé d'hémorragie majeure pendant une anticoagulation prolongée. Dans une étude de cohorte multinationale prospective de patients atteints de MTEV non provoquée recevant une anticoagulation prolongée après avoir terminé ≥ 3 mois de traitement initial, nous avons dérivé un nouveau modèle de prédiction clinique à l'aide d'un modèle de régression multivariable de Cox basé sur 22 prédicteurs candidats prédéfinis pour le résultat principal d'une hémorragie majeure.

Ce modèle a ensuite été comparé à des versions modifiées de 5 scores cliniques existants. Au total, 118 événements hémorragiques majeurs sont survenus chez 2516 patients (risque annuel, 1,7 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 1,4-2,1). L'incidence des événements hémorragiques majeurs pour 100 personnes-années chez les patients à haut risque et non à haut risque, respectivement, étaient de 3,9 (IC à 95 %, 3,0-5,1) et de 1,1 (0,8-1,4) en utilisant le modèle nouvellement dérivé de la créatinine, de l'hémoglobine, de l'âge et de l'utilisation d'un agent antiplaquettaire (CHAP) ; 3,3 (2,6-4,1) et 1,0 (0,7-1,3) en utilisant le score ACCP modifié, 5,3 (0,6-19,2) et 1,7 (1,4-2,0) en utilisant le score RIETE modifié, 3,1 (2,3-3,9) et 1,1 (0,9-1,5) en utilisant score VTE-BLEED modifié, 5,2 (3,3-7,8) et 1,5 (1,2-1,8) en utilisant le score HAS-BLED modifié, et 4,8 (1,3-12,4) et 1,7 (1,4-2,0) en utilisant le score d'indice de saignement ambulatoire modifié.

Les versions modifiées des scores ACCP, VTE-BLEED et HAS-BLED aident à identifier les patients atteints de MTEV non provoquée qui présentent un risque élevé d'hémorragie majeure et doivent être envisagés pour l'arrêt de l'anticoagulation après 3 à 6 mois de traitement initial. Le modèle CHAP peut encore améliorer l'estimation du risque de saignement en utilisant des variables prédictives continues,

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wells1Incidence cumulée des hémorragies majeures par groupe de risque prédit selon le modèle CHAP. Les patients à haut risque et non à haut risque ont été définis comme ceux avec un risque prédit ≥2,5 % et <2,5 % d'hémorragie majeure à 1 an selon le modèle CHAP, respectivement.

Nouveau modèle de prédiction clinique
Dans une analyse univariée, l'âge, le sexe, le traitement de l'hypertension, la présence de la mutation CYP2C9*3(T/G), l'utilisation d'agents antiplaquettaires, l'utilisation de statines, l'utilisation d'œstrogènes exogènes, l'anémie, les taux de créatinine et les taux d'hémoglobine étaient statistiquement significativement associés à hémorragie majeure . Chez les patients recevant une anticoagulation prolongée avec des AVK, le temps dans la plage thérapeutique de l'INR (médiane, 74,3 % ; IQR, 62,5 %-83,6 %) n'était pas associé à une hémorragie majeure (rapport de cotes non ajusté, 0,99 ; IC à 95 %, 0,98-1,002). Les prédicteurs suivants ont été sélectionnés pour le modèle de prédiction clinique final : (1) créatinine, (2) hémoglobine, (3) âge et (4) utilisation d'un agent antiplaquettaire (modèle CHAP ; Tableau 3). Bien que la créatinine n'ait pas été associée de manière statistiquement significative à l'hémorragie majeure dans l'analyse multivariée, nous avons décidé d'inclure la créatinine dans le modèle final, car la créatinine s'est toujours avérée être un facteur prédictif d'hémorragie majeure et a été incluse dans les scores de prédiction précédents pour les hémorragies majeures. Le sexe féminin, l'hypertension et l'utilisation de statines étaient fortement associés à des saignements majeurs en analyse univariée ( tableau 1), mais pas en analyse multivariée . De plus, lors de l'ajout du sexe, de l'hypertension et de l'utilisation de statines au modèle CHAP, le pouvoir discriminatoire n'a pas augmenté de manière significative. Pour obtenir un modèle avec le moins de variables possible, le sexe, l'hypertension et l'utilisation des statines n'ont donc pas été inclus dans le modèle final. Il n'y a eu aucun changement cliniquement significatif dans les coefficients β après avoir effectué l'analyse à l'aide de l'ensemble de données d'imputation multiple. La statistique C du modèle CHAP basée sur l'analyse complète des cas de 2 316 patients ayant subi 112 événements hémorragiques majeurs était de 0,68 (IC à 95 %, 0,62-0,73). Le tracé d'étalonnage a montré un bon accord entre les risques prédits et observés.


Points clés

Les versions modifiées des scores ACCP, VTE-BLEED et HAS-BLED prédisent avec précision les saignements majeurs pendant une anticoagulation prolongée.

Le nouveau modèle CHAP avait un pouvoir discriminant comparable, mais il est plus simple et peut améliorer l'estimation du risque en utilisant des prédicteurs continus.

Le risque hémorragique des traitements anticoagulants au long cours est une réalité; c'est la limite des anticoagulants, mais au cas par cas. Cette évolution des scores hémorragiques dans ce contexte est à saluer. Le risque de récidive de la MTEV  en cas de sur risque hmorraique est lui aussi à considérer. La fameuse balance bénéfice risque reste au centre de la gection de la MTEV.

 
ARTICLE 3

Appropriate Use of Intravascular Ultrasound During Arterial and Venous Lower Extremity Interventions  Eric A. Secemsky, Ramya C. Mosarla, Kenneth Rosenfield, Maureen Kohi, Michael Lichtenberg, Mark Meissner, Ramon Varcoe, Andrew Holden, Michael R. Jaff, David Chalyan, Daniel Clair, Beau M. Hawkins, and Sahil A. Parikh
J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Aug, 15 (15) 1558–1568
Utilisation appropriée de l'échographie intravasculaire pendant les interventions artérielles et veineuses des membres inférieurs
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2022.04.034



IVSSSS
Contexte

Il y a eu une utilisation croissante de l'échographie intravasculaire (IVUS) lors de la revascularisation artérielle et veineuse des membres inférieurs. Les données observationnelles suggèrent que l'utilisation de l'IVUS peut améliorer les résultats péri-procéduraux et à long terme, mais les données prospectives à grande échelle restent limitées. Un avis consensuel concernant l'utilisation appropriée de l'IVUS lors d'une intervention périphérique est nécessaire.

Objectifs


Le but de ce document de consensus est de fournir des conseils sur l'utilisation appropriée de l'IVUS dans les différentes phases des interventions artérielles et veineuses périphériques.

Méthodes


Un comité de rédaction de 12 membres a été convoqué pour parvenir à un consensus concernant les scénarios cliniques appropriés pour l'utilisation de l'IVUS périphérique. Le groupe a créé de manière itérative une enquête de 72 questions représentant 12 scénarios d'intervention artériels des membres inférieurs. Séparément, une enquête de 40 questions représentant 8 scénarios interventionnels veineux ilio-fémoraux a été construite. Les scénarios cliniques ont été classés par phases interventionnelles : optimisation pré-intervention, intra-procédure et post-intervention. Trente experts vasculaires internationaux (15 pour chaque enquête) ont rempli anonymement l'instrument d'enquête. Les résultats ont été classés par pertinence en utilisant la valeur médiane et diffusés au comité de vote pour réévaluer tout désaccord.

Résultats

L'opinion consensuelle a conclu que l'utilisation de l'IVUS peut être appropriée pendant la phase de pré-intervention pour évaluer l'étiologie de l'occlusion des vaisseaux et la morphologie de la plaque dans les artères iliaques et fémoro-poplitées. L'IVUS a par ailleurs été jugée appropriée pendant la revascularisation iliaque et fémoro-poplitée dans la plupart des autres scénarios pré-intervention, ainsi que dans les phases d'optimisation intra-procédurale et post-procédurale. L'IVUS a été jugée appropriée dans toutes les phases d'intervention pour les artères tibiales. Pour les interventions veineuses ilio-fémorales, l'IVUS a été jugée appropriée dans toutes les phases interventionnelles.

Conclusion


Un consensus d'experts peut aider à définir des scénarios de procédures cliniques dans lesquels l'IVUS périphérique peut avoir une valeur lors d'une intervention artérielle et veineuse des membres inférieurs pendant que des données prospectives supplémentaires sont collectées.

Il existe un consensu à l'unanimité pour les recanalisations veineuses proximales dans cette étude mais pas dans les artères....WAIT ans SEE. Il est souhaitable ques des études prospectives soent mises en place afin de définir le rôle excat des techniques échographiques endovasculaires.

ARTICLE 4

TABLEAU de SYNTHESE sur la variole su singe, référence TWEETER, mais pas de référence présive mais tableau dans le VRAI
#Monkeypox Je viens de voir passer cette image, cela semble globalement ok mais je n'ai pas trouvé la source Il faudrait + de documents comme celui-là, les informations données actuellement ne sont pas toujours très compréhensibles pour les patients




Modern Treatment of Asymptomatic Carotid Stenosis—The Importance of Both Medical Therapy and Carotid Endarterectomy,
Traitement moderne de la sténose carotidienne asymptomatique - L'importance de la thérapie médicale et de l'endartériectomie carotidienne

Alik Fraber , JAMA Surg. 2022;157(8):653-654. doi:10.1001/jamasurg.2022.2081https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2792942?guestAccessKey=4472c596-f9ee-45b8-a55b-8d04f024cd4e&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamasurgery&utm_content=etoc&utm_term=081022

Une revue systématique récente qui comprenait 4 essais cliniques randomisés et 2 études observationnelles de patients atteints de SCA sévère prenant un traitement médical agressif et traités par ACE  (endartérectomie) ou un traitement médical seul a révélé des taux d'AVC significativement plus élevés chez ceux traités par un traitement médical seul lors d'un suivi à long terme . Ainsi, la première recommandation des recommandations récemment publiées de la Society for Vascular Surgery sur la prise en charge de la maladie carotidienne stipule que pour les patients à faible risque chirurgical et présentant un SCA supérieur à 70 %, l'ACE est recommandée plutôt qu'un traitement médical seul pour la prévention à long terme d'AVC et de décès (niveau de recommandation : grade 1 [fort] ; qualité des preuves : B [modéré]).Il ne fait aucun doute que la thérapie médicale moderne a amélioré la prise en charge des patients atteints de SCA sévère. Cependant, l'EC est toujours indiquée chez ces patients qui présentent un faible risque chirurgical lorsqu'elle est réalisée par des chirurgiens dont le taux d'AVC et de décès périopératoire est inférieur à 2 %.

Patients à (très)  faibles risques + équipe chirurgicale au top, on ne prend pas de risque avec l'endartérectomie carotidienne en cas de sténose asymptomatique.....l'histoire continue ! Quand est-ce que ce débat s'arrêtera ? Lorsque les études en cours seront terminées....en principe.
 

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