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Enquête CANCER/MTEV "made in France"

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“Qui recherche la lune, ne voit pas les étoiles.” Proverbe français

“La recherche comporte et comportera toujours une part importante d'activité créatrice.”
Pierre Joliot

“Les contraires s'accordent. ”
Héraclite d'Ephèse

Management of Cancer-Associated Thrombosis in France: A National Survey among Vascular Disease and Supportive Care Specialists
Prise en charge de la thrombose associée au cancer en France : une enquête nationale auprès des spécialistes des maladies vasculaires et des soins de support

 Isabelle Mahé ,Céline Chapelle,Ludovic Plaisance,Laurent Bertoletti ,Patrick Mismetti ,Didier Mayeur ,Guillaume Mahé and Francis Couturaud 4,14ORCID on behalf of AFSOS, SFMV and INNOVTE Cancers 2022, 14(17), 4143; https://doi.org/10.3390/cancers14174143
Article libre d'accés

Les patients présentant des événements thromboemboliques veineux dans le cadre d'un cancer doivent recevoir des anticoagulants pendant au moins 6 mois.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et les anticoagulants oraux directs (AOD) sont pris en compte dans les recommandations internationales, avec une approche différente.

Pour étudier les déterminants de la décision, au diagnostic de thrombose et après 6 mois, et les pratiques face à des situations particulières, telles que la récidive thromboembolique veineuse ou la thrombocytopénie, nous avons conçu une enquête auprès de spécialistes de la maladie thromboembolique associée au cancer, comprenant des vignettes sur des patients atteints de différents cancers. sites et questions. Nous avons considéré des points liés à la maladie cancéreuse, aux traitements anticancéreux et aux caractéristiques des patients.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont recommandées par les directives internationales pendant au moins 6 mois chez les patients atteints de thromboembolie associée au cancer (CAT). Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont été proposés comme alternative aux HBPM.

En pratique clinique, les spécialistes en charge de la CAT doivent décider quel anticoagulant prescrire. Un outil d'enquête électronique, comprenant des vignettes et des questions, a été envoyé aux membres de la Société française de médecine vasculaire, de l'Association francophone des soins de support en oncologie et du Réseau d'investigation sur la thrombo-embolie veineuse.

Parmi les 376 répondants, les HBPM ont été signalés comme le premier choix par la plupart des spécialistes
. La prescription d'AOD dans les 3 premières semaines suivant le diagnostic de CAT était fortement dépendante du siège du cancer : 5,9 %, 18,6 % et 24,5 % chez les patients atteints d'un cancer colorectal localement avancé, cancer du poumon et du sein, respectivement. Les déterminants étaient majoritairement liés au cancer (site et stade ou évolution) et aux traitements anticancéreux.

Pour 61 % des médecins, certains traitements anticancéreux étaient des contre-indications aux AOD. Cependant, près de 90 % des médecins envisageaient de passer aux AOD après une période médiane de 3 mois d'HBPM.

En pratique quotidienne, les HBPM et les AOD sont désormais pris en compte par les spécialistes de la CAT ; la décision est principalement motivée par le site du cancer. La place des traitements anticancéreux dans la décision reste à investiguer. près de 90 % des médecins envisageaient de passer aux AOD après une période médiane de 3 mois d'HBPM. la décision est principalement motivée par le site du cancer.

Cette enquête a montré que, dans la pratique quotidienne, les HBPM et les AOD sont désormais pris en compte par les spécialistes de la CAT et que la décision est principalement motivée par le siège du cancer.

L'évolution et la prise en charge appropriée du traitement anticoagulant chez les patients atteints de CAT symptomatique se poursuivront tant que les recommandations de pratique clinique seront claires et homogènes, étayées par des essais cliniques.

Les stratégies thérapeutiques sont empiriques en situation d'absence d'orientation claire ou en cas de controverses. Cela souligne la nécessité de continuer à mettre à jour les directives de pratique clinique et d'informer et de former davantage les professionnels de la santé prenant en charge les patients atteints de CAT

Il est intéressant de noter que les spécialistes du cancer et les médecins vasculaires suivent chacun les reciomandations de leur spécialité, ce qui est logique.


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"Complément d'enquête 1"

Remarquable dossier de la REVUE du PRATICIEN (Vol 72, Mars 2022)  sur MTEV et CANCER piloté par  A Bura Rivière avec la participation de MA Sevestre Pietri, G Pernod, F Parent, M Preda, A Seferian, O Sanchez, O Espitia, P Gérard. A lire aussi dans ce numéro un hommage à Guy Meyer.

Voici les 10 messages clés commentés sur cette thématique importante : MTEV/CANCER
1. La présence d’un cancer multiplie par 6  le risque de maladie thromboembolique veineuse.

Certaines études vont jusqu'à 9 

2. En cas de maladie thromboembolique veineuse sans facteurs de risque connus, la prévalence d’un cancer occulte est de 5 à 10 % ; la plupart de ces cancers se révèlent au cours de la première année suivant le diagnostic de thrombose.

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3. En cas de maladie thromboembolique veineuse récemment diagnostiquée, en l’absence de facteur déclenchant majeur, la recherche d’un cancer comporte un interrogatoire et un examen clinique soigneux, un bilan biologique minimal et la mise à jour des dépistages prévus en population générale.
Des stratégies plus extensives sont en cours d’évaluation.

La CLINIQUE reste le pont de départ, elle est incontournable et elle évite des fausses pistes.

4. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont plus efficaces que les antivitamine-K dans les six premiers mois de traitement de la maladie thromboembolique veineuse associéeà un cancer, avec un risque hémorragique identique. Les anticoagulants oraux directs ont une efficacité au moins comparable aux HBPM.

5. Le choix du type d’anticoagulant pour le traitement d’une maladie thromboembolique veineuse récente associée au cancer dépend du risque hémorragique, du type de cancer et de l’éventuel traitement antitumoral associé. Il est recommandé de prendre un avis d’expert en cas de doute.

6. Après six mois, s’il est bien toléré, le traitement anticoagulant curatif par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs à pleine dose est poursuivi tant que le cancer est actif ou traité, y compris par traitement hormonal.


7. Une thrombose veineuse du membre supérieur survient chez 2 à 6 % des patients atteintsde cancer porteurs d’un cathéter veineux central. En cas d’embolie pulmonaire au moment du diagnostic, le risque de récidive de l’événement thrombotique veineux est majoré.

8. Une thrombose veineuse profonde du membre supérieure proximale associée au cancer doit bénéficier d’un traitement anticoagulant à dose curative pendant au moins trois mois par héparines de bas poids moléculaire ou anticoagulants oraux directs. Le retrait du cathéter n’est pas systématique.

9. En dehors des périodes d’hospitalisation pour une affection aiguë ou pour une chirurgie carcinologique, il n’y a pas d’indication à un traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse systématique pour les patients ambulatoires ayant un cancer actif. Il ne doit se discuter qu’en cas de haut risque de thrombose, sans risque hémorragique majeur, au début de traitement et au cours de l’évolution
.

10. L’indication d’une prophylaxie pour les patients ambulatoires recevant une chimiothérapie reste à l’étude, de même que la place des anticoagulants oraux directs dans cette situation.

Je rajouterai que les RCP ONCO THROMBOSE sont très importantes pour les cas difficiles,en cas d'association MTEV et CANCER
 
"Complément d'enquête 2"
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"Complément d'enquête 4"
 
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Commentaire

Féliciations aux promoteurs de cette enquête de pratique ( à laquelle j'ai participé)  : SFMV AFSOS,INNOVTE et sa "rédcatrice en chef" Isabelle Mahé .

Les enquêtes de pratique sont toujours trés instructives car il s'agit de la VIE RELLE. Cette enquête apporte des données intéréssantes . On note la place de plus en plus importante des AOD. Attention aux cancer colo rectaux et urothéliaux qui n'ont pas fait l'objet d'une éxérèse, risque hémorragique ++++ avec les AOD.Les interactions entre les chimiothérapies sont à respecter pour les AOD, elles sont minimes avec les HBPM. Le site https://cancer-druginteractions.org/  est d'une grande utilité dans ce contexte

Dans certaines circonstances cliniques l'empirisme n'est pas loin. Les recommandations ne prévoient pas tout, les souhaits des pétients, les traitements lours associés; les circonstances, autant de paramètres qui sont souvent incompatibles mais qu'il faut gérer. C'est cela aussi la VRAIE VIE. Aucune recommandation ne peut intégrer autant de paramètres à la fois objectifs et subjectifs. La clinique donne le plus souvent la solution quelque fois "hors des clous" , c'est ce qui rend notre métier passionnant.
 

Enfin chaque cancer qui présentent une MTEV ont une histoire particulière en ce qui concerne le risque hémorragique et la récidive, ne jamais l'oublier. Un point qui m'a interpellé la gestion des thrombopénies, 8% des spécialistes du cancer cointnuent les HBPM sans réduction de dose  et 19% les AOD. Ces patients nécessitent un avis en RCP et nous sommes hors recommandations. Le tableau ci dessous illustre (RIETE) illustre parfaitement les risques MTEV et hémorragiques de 4 cancers .
enque4Terminons par  les recommandations inter sociétés françaises (2019/2020) et l'arbre décisionnel de nos amis canadiens, du pragmatisme éclairé (M Carrier, 2021) 



enquete88Une dernière remarque halte aux excés de prescriptions d'AOD LOW DOSE au décours de la MTEV associér au CANCER. Il faut attendre les résultats de l'étude APICAT d'Isabelle Mahé .

apicatcatcat

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