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POLYPILL : what else ?

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icongraphie : POLYPILL

"Le mépris est une pilule qu'on peut avaler mais qu'on ne peut mâcher." Molière

"Tu prends la pilule bleue, l'histoire s'arrête là, tu te réveilles dans ton lit, et tu crois ce que tu veux. Tu prends la pilule rouge, tu restes au Pays des Merveilles et je te montre jusqu'où va le terrier." film The Matrix

"J'aime prendre des pilules avant de déjeuner. Même quand je n'ai rien. Je trouve que ça fait bien de sortir sa plaquette, comme ça les gens vous ménagent."Claude Chabrol


The Polypill at 20 — What Have We Learned?

Le Polypill à 20 ans : qu'avons-nous appris ?

Thomas J. Wang, M.D.N Engl J Med 2022; 387:1034-1036 DOI: 10.1056/NEJMe2210020

L'année prochaine marquera le 20e anniversaire de la première apparition de la polypilule dans la littérature médicale. Wald et Law  (1) ont inventé le terme pour désigner une combinaison à dose fixe de médicaments pour prévenir les maladies cardiovasculaires.  Ils ont suggéré que l'administration d'une polypilule à tous les adultes de 55 ans ou plus réduirait les événements cardiovasculaires de plus de 80 %. Ce concept a suscité un débat immédiat et une bonne dose de résistance dans la communauté cardiovasculaire (2)  
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 Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention , SECURE Trial Jose M. Castellano et Coll, SECURE Investigators , N Engl J Med 2022; 387:967-977 DOI: 10.1056/NEJMoa2208275

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#ESC2022 SECURE TRIAL
 
La proposition de Wald et Law impliquait des façons non conventionnelles de penser qui devrait être traité (presque tout le monde) et comment administrer la thérapie (avec une pilule combinée quotidienne).

Le premier élément de la proposition - administrer un traitement à tous les adultes au-delà d'un certain âge - a été la principale source de controverse (3).

De nombreux observateurs ont fait valoir que la stratégie favorisait la surmédication des personnes à faible risque. Une autre préoccupation était que l'accent mis sur la pharmacothérapie diminuait l'importance d'un mode de vie sain.

À certains égards, le débat autour du traitement universel a éclipsé l'aspect de la proposition qui pourrait être plus conséquent : l'utilisation d'une combinaison de pilules à dose fixe pour administrer des thérapies préventives au lieu de pilules individuelles. Les pilules combinées à dose fixe sont largement acceptées dans la prise en charge d'autres affections, telles que l'infection par le VIH et l'hépatite C. Les avantages probables comprennent la réduction des obstacles à la prescription par les médecins et l'amélioration de l'adhésion des patients. L'utilisation de pilules combinées dans la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires a été suggérée quelques années avant que Wald et Law ne décrivent la polypilule. En 2001, un panel réuni par l'Organisation mondiale de la santé et le Wellcome Trust a recommandé le développement d'une pilule combinée pour faciliter la prévention secondaire des événements cardiovasculaires (4)

En mettant l'accent sur la prévention secondaire, on évite d'avoir à administrer des médicaments à des personnes qui n'en ont pas besoin, car toute personne atteinte d'une maladie cardiovasculaire établie nécessite un traitement médical. Le cas échéant, il peut y avoir un risque de sous-médication, en raison de l'incapacité d'ajuster les composants individuels du polypill.

La question de savoir si les pilules combinées à dose fixe pourraient conduire à un moins bon contrôle des facteurs de risque a été abordée par plusieurs essais randomisés pour la prévention secondaire(5-7). Ces études montrent un contrôle des facteurs de risque similaire ou même amélioré chez les patients traités avec un polypilule par rapport aux soins habituels. Il existe également des preuves solides que les pilules combinées ont un profil d'effets secondaires acceptable.

Cependant, les essais précédents n'étaient pas suffisamment puissants pour examiner l'effet des polypilules sur les résultats cardiovasculaires.

Cette lacune dans les preuves est comblée par l'essai SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly) (8) , rapporté maintenant dans le Journal. SECURE était un essai ouvert, multinational, randomisé et contrôlé évaluant une stratégie basée sur la polypilule - une combinaison d'aspirine, de ramipril et d'atorvastatine - par rapport aux soins habituels selon les directives actuelles de la Société européenne de cardiologie pour la prévention secondaire chez les patients atteints d'une maladie récente. infarctus du myocarde.
 
Environ 2500 patients ont été suivis pendant une durée médiane de 3 ans. Le critère de jugement principal des événements cardiovasculaires majeurs était moins fréquent dans le groupe polypilule que dans le groupe de soins habituels (9,5 % contre 12,7 % ; risque relatif, 0,76 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,60 à 0,96 ; P = 0,02). Tous les composants du résultat composite, à l'exception de la revascularisation urgente, ont été réduits de manière cohérente. La mortalité toutes causes était similaire dans les deux groupes,

Cet important essai de prévention secondaire complète plusieurs essais récents sur les résultats de la polypilule en prévention primaire. 9-11Un ensemble de preuves convaincantes soutient désormais l'efficacité de la polypilule dans la réduction de l'incidence des événements cardiovasculaires dans de multiples contextes cliniques. Notamment, le bénéfice observé dans l'essai SECURE s'est produit malgré des taux élevés d'utilisation de thérapies fondées sur des preuves dans le groupe de soins habituels. Par exemple, 97 % des patients du groupe de soins habituels recevaient un traitement par statine (tableau S7 dans l'annexe supplémentaire de l'article, disponible sur NEJM.org). De plus, ni la pression artérielle ni les taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) ne différaient significativement entre les deux groupes au cours du suivi. Alors, qu'est-ce qui explique la réduction significative des événements cardiovasculaires chez les receveurs de polypill ? Une fréquence d'observance rapportée par les patientes plus élevée a été observée dans le groupe polypilule que dans le groupe soins habituels, un résultat qui reflète les résultats d'essais antérieurs de prévention secondaire du polypill. Peut-être que cette plus grande observance a contribué (ou a été associée) à des améliorations des niveaux de facteurs de risque non mesurés. Plus de patients recevaient des statines à haute intensité dans le groupe polypilule que dans le groupe de soins habituels, ce qui soulève la possibilité que les avantages des statines en matière de cholestérol non LDL aient joué un rôle.

Une caractéristique distinctive de la conception de l'essai SECURE était la disponibilité de nombreuses formulations différentes du polypill. Les médecins pouvaient choisir entre deux doses d'atorvastatine et trois doses de ramipril (c'est-à-dire six versions du polypill). L'ajustement de la dose de ramipril a été encouragé. Cette flexibilité répond à l'une des préoccupations potentielles concernant l'utilisation de pilules combinées à dose fixe en prévention secondaire. Cela soulève également la question que si plusieurs formulations du polypill sont produites, pourquoi ne pas permettre encore plus de façons d'adapter les composants ? Par exemple, dans l'essai SECURE, environ 95 % des patients recevaient un deuxième médicament antiplaquettaire. L'inclusion d'un deuxième médicament antiplaquettaire dans le polypilule pourrait réduire encore plus le fardeau de la pilule.

Qu'avons-nous appris au cours des deux décennies qui se sont écoulées depuis l'introduction du concept polypill ?

Nous savons maintenant que l'utilisation de pilules combinées à dose fixe pour la prévention cardiovasculaire est sécuritaire et favorise une plus grande utilisation de médicaments conformes aux recommandations. Il suffirait sans doute de savoir que l'utilisation de polypilules conduit à des résultats similaires à ceux des médicaments conventionnels, compte tenu des avantages de la simplification. Cependant, un nombre croissant de preuves indiquent que les polypilules conduisent en fait à de meilleurs résultats que les soins habituels dans plusieurs contextes cliniques.
 
La question de savoir si l'administration massive d'un polypill est justifiée reste une question importante sans réponse. Même les essais de prévention primaire impliquaient des critères de sélection relativement précis. Ainsi, le concept original de polypill articulé par Wald et Law n'a pas encore été entièrement testé. Néanmoins, l'outil qu'ils ont proposé est une stratégie sûre et efficace pour fournir des thérapies cardiovasculaires indiquées, qui mérite un rôle dans la pratique clinique. Une variété d'obstacles pratiques à la mise en œuvre des polypilules subsistent, dont le moindre n'est pas un manque relatif d'intérêt commercial. (3).

Faire avancer la polypilule nécessitera probablement des partenariats publics et privés, comme l'illustre l'essai SECURE. Le faire dans le cadre de la prévention secondaire peut être un bon point de départ.

Références (11)
  1. Wald NJ , Law MR . Une stratégie pour réduire les maladies cardiovasculaires de plus de 80 %. BMJ 2003 ;326 : 1419 - 1419
  2. Smith R. L'histoire de la polypilule aux premières loges. JR Soc Med 2009 ;102 : 509 - 512 .
  3. Huffman MD , Xavier D , Perel P. Utilisations des polypilules pour les maladies cardiovasculaires et preuves à ce jour. Lancet 2017 ;389 : 1055 - 1065 .
  4. Organisation mondiale de la santé. Prévention secondaire des maladies non transmissibles dans les pays à revenu faible et intermédiaire par le biais d'interventions communautaires et de services de santé : rapport de réunion de l'Organisation mondiale de la santé et du Wellcome Trust, 1er-3 août 2001. 2002 ( https://apps-who-int.proxy .insermbiblio.inist.fr/iris/handle/10665/42567. s'ouvre dans un nouvel onglet)
  5. Patel A , Cass A , Peiris D , et al. Un essai randomisé pragmatique d'une stratégie basée sur la polypilule pour améliorer l'utilisation des traitements préventifs indiqués chez les personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22 : 920 - 930 .
  6. Selak V , Elley CR , Bullen C , et al. Effet du traitement combiné à dose fixe sur l'observance et le contrôle des facteurs de risque chez les patients à haut risque de maladie cardiovasculaire : essai contrôlé randomisé en soins primaires. BMJ 2014 ;348 : g3318 - g3318 .
  7. Thom S , Poulter N , Field J , et al. Effets d'une stratégie d'association à dose fixe sur l'observance et les facteurs de risque chez les patients atteints ou à haut risque de MCV : l'essai clinique randomisé UMPIRE. JAMA 2013 ;310 : 918 - 929 .
  8. Castellano JM , Pocock SJ , Bhatt DL , et al. Stratégie polypill en prévention cardiovasculaire secondaire. N Engl J Méd. DOI :10.1056/NEJMoa2208275
  9. Yusuf S , Lonn E , Pais P , et al. Abaissement de la tension artérielle et du cholestérol chez les personnes sans maladie cardiovasculaire. N Engl J Med 2016 ;374 : 2032 - 2043 .
  10. Roshandel G , Khoshnia M , Poustchi H , et al. Efficacité de polypill pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires (PolyIran): un essai pragmatique randomisé en grappes. Lancet 2019 ;394 : 672 - 683 .
  11. Yusuf S , Joseph P , Dans A , et al. Polypill avec ou sans aspirine chez les personnes sans maladie cardiovasculaire. N Engl J Med 2021 ;384 : 216 - 228 .
 

Commentaire

Il manque dans ces références une étude espagnole  similaire sur 6500 patients ; étude espagnole NEPTUNO
 
Le coût réel et l'utilisation des ressources de santé associés au CNIC-polypill par rapport aux soins habituels
Un Cordero , JR Gonzalez Juanatey , JM Castellano , L Masana , R Dalmau , J. E. Ruiz Olivar , V Fuster , Etude NEPTUNO
European Heart Journal , volume 42, numéro supplémentaire_1, octobre 2021, ehab724.2545, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab724.2545
Publié : 14 octobre 2021

Contexte

Les polypilules cardiovasculaires (CV) ont été définies comme des stratégies évolutives de prévention CV. Néanmoins, leur impact sur les systèmes de santé d'un point de vue économique a été remis en question. L'étude NEPTUNO a évalué l'efficacité, l'utilisation des ressources de soins de santé (HRU) et l'impact économique du CNIC-polypill - aspirine (ASA) 100mg, atorvastatine (A) 20/40mg et ramipril (R) 2,5/5/10mg – par rapport aux soins habituels dans un cadre clinique réel en Espagne.

Méthodes

L'étude NEPTUNO est une analyse rétrospective non interventionnelle d'un ensemble de données d'antécédents médicaux anonymisés couvrant les patients contenus dans la base de données administrative BIG-PAC dans les années 2015-2018. Les patients âgés de ≥ 18 ans ayant des antécédents médicaux de maladie CV antérieure ont été répartis en 4 cohortes différentes en fonction de leur traitement : (1) CNIC-polypill (cohorte de cas), (2) monocomposants identiques (ASA, R, A), (3) médicaments équipotents et (4) soins habituels (cohortes témoins) et ont été suivis pendant 2 ans. Pour assurer la comparabilité des cohortes, un appariement par score de propension a été effectué. Les HRU ( toutes causes directes, y compris les séjours hospitaliers, les visites ambulatoires, les visites aux urgences, la réadaptation, les tests et les traitements médicaux) ont été enregistrées. Les coûts médicaux directs totaux ont été calculés sur la base des coûts unitaires (€, 2020) attribués à chaque élément HRU et exprimés par patient (PP). Les coûts indirects ont été estimés en fonction de la perte de productivité enregistrée et du salaire moyen interprofessionnel.

Résultats

8 946 patients ont été recrutés. Après PSM, chacune des quatre cohortes d'étude était composée de 1 614 patients. Il y avait une comparabilité acceptable entre les cohortes de l'étude (équilibre). L'âge moyen était de 63,3 ans et 60,4 % étaient des hommes. La cohorte 1 comparée aux cohortes témoins 2, 3 et 4 a montré une réduction significative de la HRU en moyenne par patient pour tous les items (tableau), en particulier dans les visites en soins primaires (16,6 vs 18,7, 18,9 et 21,0 ; p<0,001) , visites chez des spécialistes (5,0 vs 6,2, 6,5 et 7,3 ; p<0,001), pourcentage de patients hospitalisés (16,5 % vs 19,8 %, 21,9 % et 24,0 % ; p<0,001) et jours d'hospitalisation (2,3 vs 3,4 , 3,7 et 4,0 ; p<0,001), respectivement
. Le coût total par patient avec le CNIC-Polypill par rapport à la monothérapie, équivalents et autres traitements, corrigé des covariables (ANCOVA), était significativement inférieur (4 668 € vs 5 587 €, 5 682 € et 6 016 € ; p<0,001), représentant une réduction de 16,5 %, 17,8 % et 22,4 % des coûts totaux, respectivement. Des différences ont également été observées dans les coûts de santé, tandis que dans les coûts non médicaux (perte de productivité du travail), les différences n'étaient pas significatives (tableau).

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Conclusion(s)

Les résultats de notre analyse démontrent que l'utilisation du CNIC-polypill entraîne une HRU significativement plus faible par rapport aux cohortes témoins ainsi qu'un coût total et des coûts médicaux directs significativement inférieurs. Ces données pourraient soutenir la durabilité et l'évolutivité de la stratégie polypill.

La polypill est un mythe depuis de nombreuses années; one n parle, on publie , on sait que ça marche mais rien ne passe. On sait pourquoi , l'industrie pharmaceutique est violemment CONTRE. Mais sur le plan de la santé publique : bas coût, meilleure compliance des patients (1 cp ça s'oublie mais  moins que 3 ) dan
s le cadre de la prévention CV SECONDAIRE. La polypill cassera le business des l'industrie. Pour la prévention CV secondaire  la polypill est le bon exemple, la prévention primaire  ainsi que d'autres pathologies.

"Les compagnies pharmaceutiques sont bouleversées par la polypill parce qu'un médicament à très faible coût détruit potentiellement des marchés d'un milliard de dollars. Il semble maintenant que la polypill puisse être fabriquée pour quelque chose comme 1 dollar par mois, ce qui signifie à la fois que le traitement préventif devient disponible pour les personnes du monde en développement pour qui il était inabordable et que les bénéfices des compagnies pharmaceutiques sont détruits. Pfizer, la plus grande société pharmaceutique au monde, s'est retirée du développement de médicaments cardiovasculaires en partie à cause de la polypilule. Les implications peuvent être encore plus profondes pour les sociétés pharmaceutiques. Leur modèle commercial traditionnel consiste à investir massivement dans la recherche pour développer des médicaments qui répondent à des besoins non satisfaits et présentent des avantages substantiels. De plus en plus, cependant, ils dépensent des sommes énormes pour produire des médicaments qui n'ont qu'un avantage marginal - par exemple, chez les personnes atteintes de cancer en fin de vie – à un coût élevé. Le modèle traditionnel s'effondre et ils devront peut-être essayer quelque chose de nouveau."

RESLAMO

"Le dernier obstacle – et peut-être le plus important – est l'obstacle commercial. Si une grande société pharmaceutique était intéressée par la polypill, elle pourrait rapidement surmonter bon nombre des obstacles, mais elle ne serait pas intéressée car la marge bénéficiaire est si faible. Ce sont les fabricants de génériques qui s'intéressent à lapolypill mais ils n'ont pas les fonds nécessaires pour mener des essais majeurs, ne sont pas habitués à mettre de nouveaux médicaments sur le marché et n'ont pas le pouvoir de commercialisation nécessaire pour persuader des millions de médecins de prescrire le polypilule. Il est impossible pour ces entreprises de produire des plans d'affaires crédibles qui montreront un taux de retour sur investissement acceptable. Il leur est donc difficile de continuer malgré leur attachement à l'idée." 
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2789023/



Le concept de polypill vise à améliorer la santé cardiovasculaire mondiale. En effet ces molécules sont des génériques, le coût de la polypill doit être la plus basse possible afin de ne léser personne.Les défis de mise en oeuvre doivent encore être surmontés aux niveaux réglementaire, de la fabrication, de la distribution et des résultats cliniques pour garantir qu'un approvisionnement fiable en polypills de haute qualité et abordables est disponible pour les patients éligibles.

En Inde la polypill a été étudié depuis longtemps  (2003 !!!) dans le cadre de prévention cardio vasculaire primaire accessible au plus grand nombre, 1$ / mois. La polypill est un médicament efficace , sûr qui doit être accessible au plus grand nombre dans tous les pays.

C'est à l'OMS de décider de la fabrication et de la délivrance de la polypill dans le monde entier.

Les polypills car on peut en concevoir pour différentes pathologies comme notamment le diabète, les polypills seront au coeur d'une stratégie globale mondialiste visant à améliorer la santé cardiovasculaire mondiale aujourd'hui et demain dans d'autres affections.L'industrie pharmaceutique voit d'un mauvais oeil et depuis longtemps la polypill.

Mais dans le Monde tel qu'il devient aujourd'hui avec la précarité et la pauvreté qui ne font qu'augmenter c'est la SOLUTION. Les médicaments sont trop coûteux. L'extension aux pays industrialisés sera nécessaire afin de faire baisser le coût des médicaments.La polypill doit trouver sa place dans la prévention de pathologie cardio vasculaire à côté de l'hygiène de vie et l'activité physique plus simplement à côté de l'éducation thérapeutique.Cette prévention que la polypill permet intéressera de fait toutes les populations qui aujourd'hui n'ont pas accès à cette prévention.

La polypill n'appartient pas à la science-fiction.

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En avons-nous la volonté pour demain ? Il faudra s'y résoudre car aujourd'hui l'économie est sinistrée, les défauts d'approvisionnement en médicaments se multiplient.

A partir du moment où on aura la "recette idéale " de la polypill pour une pathologie donnée, chaque pays devra produire pour ses propres besoins ou une association de pays comme l'Europe et ne plus être dépendant de la Chine.

La polypill le médicament phare de demain à la condition qu'ils soit sûr et coût - efficace. Big Pharma vacillera ....un peu et ça lui fera du bien, cad de reprendre conscience avec les réalités et la vraie vie et de substituer la course aux dividendes pour les actionnaires par des actions équitables, des médicaments accessibles pour tous et partout.....Un rêve , y compris pour les vaccins en général et celui contr la Covid-19 en particulier

La polypill un médicament SOLIDAIRE, ne pas l'oublier mais qui va devenir très important si le Monde le veut bien...... dans la mesure où le Monde va mal.

 
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