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Spécial HORMONES et THROMBOSE

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 iconographie : CO 

“Il faut que la contraception ait ses règles.”
Michel Debré

"Tu prends la pilule bleue, l'histoire s'arrête là, tu te réveilles dans ton lit, et tu crois ce que tu veux. Tu prends la pilule rouge, tu restes au Pays des Merveilles et je te montre jusqu'où va le terrier." Morpheus à Neo (The Matrix)

 
Ce dossier aborde les complications  thrombotiques veineuses provoquées par les traitements hormaux : contraception orale en générale, la contraception chez la diabétique, la contraception chez les obéses, le THS,  les FIV, la procréation assistée, les traitements hormonaux chez les transgenres
ARTICLE 1 
 
Hormonal therapies and venous thrombosis: Considerations for prevention and management,
Thérapies hormonales et thrombose veineuse : Considérations pour la prévention et la prise en charge

Corinne LaVasseur et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12763.
Article libre d'accès
Les thromboses veineuses sont des complications bien établies de l'hormonothérapie.

Le risque de thrombose est observé à la fois avec les agents contraceptifs hormonaux et avec l'hormonothérapie substitutive pour la ménopause et la transition sexuelle. Au cours des dernières décennies, de vastes études épidémiologiques ont permis de mieux cerner ces risques.

Objectifs

Examiner et discuter des différences de risque de thrombose des nombreuses préparations hormonales disponibles ainsi que de leur interaction avec des facteurs spécifiques au patient.
 
Méthodes

Nous avons effectué une revue narrative de la littérature disponible concernant la thrombose veineuse et les thérapies hormonales, y compris pour la contraception, les symptômes de la ménopause et la transition sexuelle.
 
Résultats

Le risque de thrombose avec les composés contenant des œstrogènes augmente avec l'augmentation de la dose systémique d'œstrogènes. Bien que les produits contenant uniquement de la progestérone ne soient pas associés à la thrombose, lorsqu'ils sont associés à des œstrogènes dans des contraceptifs oraux combinés, la formulation de la progestérone a un impact sur le risque. Ces composants, ainsi que des facteurs spécifiques au patient, peuvent influencer le choix de la préparation hormonale. Pour les patients qui développent une thrombose sous traitement hormonal, l'anticoagulation protège contre une thrombose future. La durée de l'anticoagulation dépend du choix de l'hormonothérapie en cours et à venir. Enfin, la gestion optimale de l'hormonothérapie pour les personnes diagnostiquées avec des maladies prothrombotiques telles que la COVID-19 reste incertaine.
 
Conclusion

Lorsqu'ils envisagent une contraception hormonale ou un traitement hormonal substitutif, les cliniciens doivent tenir compte de divers facteurs, notamment le type d'hormone, la dose, la voie d'administration, les antécédents personnels et familiaux de thrombose et d'autres facteurs de risque prothrombotiques, afin de prendre des décisions éclairées et personnalisées concernant le risque de thrombose veineuse.
 
L'essentiel

Certaines thérapies hormonales augmentent le risque de développer des thromboses veineuses

Cet article passe en revue les différentes thérapies hormonales et les facteurs qui influencent le risque.

Le risque de thrombose augmente à mesure que la dose d'œstrogène augmente.
 
Celles qui développent une thrombose doivent rester sous anticoagulation s'ils ne peuvent pas arrêter l'hormonothérapie.

OP1

Liste des préparations hormonales disponibles pour la contraception aux États-Unis. Les formulations sont regroupées  par ordre croissant de risque de MTEV sur la base des meilleures preuves disponibles. Notez les exceptions individuelles dans chacune des différentes générations de COC. Efficacité mesurée par la prévention des grossesses non désirées au cours de la première année d'utilisation typique ( Référence [ 33 ] ) ] ¶ Contre-indiqué en cas d'indice de masse corporelle ≥30 kg/m 2 *Référence [ 20] ††Non disponible aux États-Unis pour la contraception mais est inclus dans ce tableau par souci d'achèvement ‡‡ Toutes les formulations avec une dose d'éthinylestradiol > 50 μg sont étiquetées comme présentant un risque élevé de TEV. Abréviations : COC, contraception orale combinée ; DIU au LNG, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ; OU, rapport de cotes ; TEV, thromboembolie veineuse

CONTAHORM1
CONAHORM2Organigrammes proposés pour l'examen de l'initiation d'un traitement contraceptif hormonal ou d'un traitement hormonal substitutif (A) et pour l'approche du patient qui développe un événement thromboembolique veineux pendant le traitement susmentionné (B). *Facteur de risque à prendre en compte, mais doit faire l'objet d'une discussion sur les risques/avantages avec le patient †Un avis d'expert peut être nécessaire pour déterminer les facteurs. Abréviations : IMC, indice de masse corporelle ; COC, contraceptif oral combiné ; THS, hormonothérapie substitutive ; DIU au LNG, dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ; TEV, thromboembolie veineuse


SYNTHESE 

L'hormonothérapie est indiquée dans de nombreux contextes cliniques, notamment la contraception, le THS postménopausique et la médecine transgenre. En gardant à l'esprit les risques thrombotiques établis, les praticiens doivent tenir compte de ce qui suit lorsqu'ils poursuivent des TH avec des patients.

1. Contraception hormonale

  • Le risque de thrombose veineuse peut être diminué en utilisant la dose la plus faible possible d'œstrogène en association avec des progestatifs à faible risque (deuxième génération) ou des contraceptifs à base de progestérone seule 

  • Les anneaux, les patchs, les implants et les méthodes d'administration orale de contraception contenant des œstrogènes comportent tous un risque élevé de thrombose veineuse, tout comme l'utilisation du DMPA ( dépôt medroxyprogesterone acetate), contraceptif injectable très peu utilisé en France 

  • Les dispositifs intra-utérins progestatifs sont le choix le plus sûr pour la contraception hormonale chez les patientes présentant un risque accru de MTEV, y compris celles ayant des antécédents de thrombose, de certaines thrombophilies et d'obésité. Les implants sous-cutanés ont un profil de sécurité similaire.

  • Le RR de thrombose veineuse sous contraception hormonale doit être considéré dans le contexte du RR plus élevé de thrombose veineuse associée à la grossesse.

  • En ce qui concerne la contraception, le risque de thrombose veineuse peut être atténué en utilisant des formes de contraception non hormonales.

    PROCRE3PROCRE4
    réf CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

2.  Traitement hormonal substitutif

  • L'hormonothérapie substitutive est associée à un risque plus élevé de thrombose et est encore plus élevée avec certaines caractéristiques des patients, notamment l'âge, l'IMC etc.

  • Il n'est pas certain que la formulation de l'œstrogène influence le risque thrombotique.

  • Les voies d'administration topiques et transdermiques d'œstrogène n'ont pas de risque accru associé de MTEV +++ (etude ESTHER, made in France) 

    PROCRE5réf CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020
 

3. Soins transgenres

  • La transformation hommes / femmes (MTF) augmente le risque de thrombose et, comme pour les personnes transgenres, ce risque est encore accru par des antécédents sous-jacents de thrombose, de thrombophilie, d'obésité ou d'autres facteurs de risque.

  • Pour les patients MTF poursuivant une HT, la réduction des risques peut être obtenue en utilisant des formulations d'œstrogènes à faible risque (valérate d'estradiol), la dose la plus faible possible pour obtenir les effets souhaités et la voie d'administration transdermique.

  • Il n'y a pas de données pour soutenir l'aspirine prophylactique ou l'anticoagulation, ni le dépistage de la thrombophilie dans la population MTF cherchant une HT.

    Compléments d'infos, TRANSGENRES

    L'œstrogène est l'intervention de base pour les femmes transgenres (sexe masculin assigné à la naissance).

    Les femmes trans sous HT connaissent un taux accru de MTEV avec une prévalence aussi élevée que 6 % sous HT dans une étude transversale dans laquelle la durée moyenne d'utilisation était de 10 ans.  Comme pour les thérapies contenant des œstrogènes chez les femmes cis, le risque de MTEV est augmenté avec des antécédents de thrombose, de thrombophilie, de tabagisme ou d'obésité.  Les données rétrospectives disponibles démontrent que le risque de MTEV est le plus élevé avec les œstrogènes oraux, en particulier l'EE, et pendant la première année de traitement. Par conséquent, nous recommandons que les personnes présentant les caractéristiques à haut risque susmentionnées reçoivent des formulations contenant E 2 V ou 17-estradiol à la dose la plus faible possible. Comme indiqué ci-dessus, les préparations transdermiques semblent avoir un risque faible ou nul de TEV, ce qui conduit certains experts à le suggérer comme traitement de première intention - en particulier pour les patients âgés de plus de 40 ans. 

    La testostérone est le pilier de l'HT pour les hommes trans (sexe féminin assigné à la naissance) et améliore les caractéristiques sexuelles secondaires masculines.

    Des agents supplémentaires, y compris la médroxyprogestérone ou des analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines, peuvent être utilisés pour l'arrêt des règles. 
    La principale complication hématologique du traitement par la testostérone est un risque accru d'érythrocytose secondaire.  Contrairement à l'érythrocytose primaire observée dans les tumeurs malignes myéloprolifératives, cet effet secondaire de la testostérone exogène n'a pas été lié de manière convaincante à un risque accru de thrombose. Quoi qu'il en soit, les directives actuelles de l'Endocrine Society recommandent l'arrêt du traitement à la testostérone en cas d'hématocrite > 54 %. Des efforts peuvent être faits pour maintenir des indices érythrocytaires adéquats en évitant la testostérone à forte dose et la testostérone intramusculaire, bien qu'il ait été démontré que la testostérone transdermique a également cet effet.

  • Fait rassurant, chez les hommes cis, la testostérone supplémentaire n'a pas été associée à des taux accrus de TEV dans de grandes études de cohorte rétrospectives ou à un risque accru de maladie cardiovasculaire dans une grande étude prospective.  Une étude cas-témoin chez des hommes cis a démontré un risque accru de TEV de 1,63 (IC à 95 %, 1,12–2,37) au cours des 6 premiers mois d'utilisation, qui n'était plus significatif après 1 an d'utilisation. 69 Il y a moins d'études pour les femmes sur la testostérone, y compris les femmes trans. Des données limitées provenant de rapports de cas de femmes sous testostérone et d'une série d'observations rétrospectives d'hommes trans ont donné des résultats similaires à ceux des hommes cis concernant le risque de MTEV.

    Très utille https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_sante_des_personnes_trans_2022.pdf
    Rapport 2022: Rapport relatif à la santé et aux parcours de soins des personnes trans

4. Soins aux patients

  • Il n'y a aucune recommandation de dépister les thrombophilies héréditaires chez les femmes avant de commencer les contraceptifs hormonaux, en particulier en l'absence d'antécédents familiaux connus de thrombophilie héréditaire +++++

  • Pour ceux qui développent une MTEV sous HT, il n'est pas nécessaire d'arrêter l'HT pendant l'anticoagulation+++++ La durée de l'anticoagulation dépend des facteurs de risque présents, y compris toute utilisation actuelle et future d'HT.

  • Il n'y a pas de consensus clair concernant la manipulation de HT lors d'une infection active au COVID-19.



Complément : HORMONE et PROCREATION ASSISTE, réf CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020
PROCRE
PROCRE2
réf CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

ARTICLE 2
 
Obesity and contraceptive use: impact on cardiovascular risk;
Obésité et utilisation de contraceptifs : impact sur le risque cardiovasculaire

Giuseppe MC Rosano et Coll, ESC Heart Failure (2022) Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/ehf2.14104
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ehf2.14104
Article libre d'accès

L'obésité et les produits contraceptifs contenant des œstrogènes sont des facteurs de risque cardiovasculaire indépendants bien connus. Cependant, un nombre important de femmes obèses continuent de recevoir des prescriptions de produits hormonaux contenant des œstrogènes pour leur contraception.
 
Nous avons mené une revue pour discuter des dernières preuves, des recherches en cours et des questions controversées sur l'effet synergique de l'obésité et de l'utilisation de contraceptifs, en termes de risque cardiovasculaire.
 
Il existe des preuves irréfutables d'une interaction entre l'obésité et la contraception dans l'augmentation du risque cardiovasculaire.
 
Les femmes qui présentent à la fois une obésité et l'utilisation de contraceptifs oraux combinés (COC) ont un risque plus élevé (entre 12 et 24 fois) de développer une thromboembolie veineuse que les utilisatrices non obèses non COC.

Les données discutées ici offrent de nouvelles perspectives pour augmenter les cliniciens sensibilisation au risque cardiovasculaire dans la prise en charge clinique des femmes obèses.
 
L'effet synergique de l'obésité et des COC sur le risque de thrombose veineuse profonde doit être pris en compte lors de la prescription d'une contraception hormonale. Les progestatifs sont une alternative plus sûre aux COC chez les patients en surpoids ou obèses.
 
Les femmes obèses prenant des contraceptifs doivent être considérées comme une population "à risque" et, à ce titre, elles doivent recevoir des conseils pour modifier leur mode de vie, en évitant d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, en tant que forme de prévention primaire. Cette indication devrait être étendue aux femmes jeunes, car les données montrent que les COC doivent être évités chez les femmes obèses de tout âge.


HORMOOOO
Synthese

La recommandation est de faire preuve de prudence lors de l'utilisation des COC chez les patients en surpoids et obèses, en choisissant les alternatives les plus sûres lors de la prescription d'une contraception hormonale en raison de la prévalence mondiale croissante de l'obésité.
 
Actuellement, l'obésité associée à un mode de vie sédentaire mérite une attention particulière lors de la prescription d'une contraception hormonale en raison d'un risque excessif de MTEV. 

Les recommandations de l'OMS, du Center for Disease Control (CDC) et des critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni (UKMEC) prévoient le grade 1 (une condition pour laquelle il n'y a aucune restriction à l'utilisation de la méthode) à tous les POP, y compris les pilules, DIU ou implants pour les femmes ayant un IMC ≥ 30 kg/m 2 . 31 - 33 En outre, l'OMS, les CDC et l'UKMEC fournissent des recommandations de grade 2 pour les pilules progestatives et les implants progestatifs seuls lorsque plusieurs facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, tels que le tabagisme, le diabète, l'hypertension, l'obésité et les dyslipidémies coexistent. 31 - 33
Les POP  (The progestogen-only pill) doivent être considérés comme une alternative plus sûre que les COC chez les femmes obèses et chez les femmes cumulant plusieurs risques thromboemboliques qui recherchent une contraception hormonale.

ARTICLE 3 

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Recommandations de prescription de la contraception
in 120 questions en gynécologie-obstétrique
CONTRACEPTION et DIABETE
4 edition Henri Marret, Anne-Marie Lehr-Drylewicz , Hervé Guyot, Emmanuel SIMON, Jacques Wagner-Ballon, Caroline Diguisto, Cécile Renoux , 2021

https://www.elsevier-masson.fr/120-questions-en-gynecologie-obstetrique-9782294764462.html?_gl=1*rgbrdf*_ga*NzQwMTgzNTY1LjE2NDQwNzcxMzA.*_ga_4R527DM8F7*MTY2MzUxMjc2NC4yLjEuMTY2MzUxMjkyNy4wLjAuMA..

 
Libre d'accés pour contraception et diabète et d'autres thémes
 
Diabète de type 1

On peut proposer selon la période de la vie génitale et l’évolution du diabète, les méthodes contraceptives suivantes.

Pilule microprogestative
Contraception particulièrement adaptée dans cette situation car elle n’augmente pas le risque de thrombose artérielle.
La meilleure efficacité contraceptive est assurée par celle au désogestrel (Optimizette® et autres génériques).
Implant progestatif (Nexplanon®)
Efficacité majeure, pas de majoration du risque de thrombose artérielle.
La pose nécessite une courte formation.
DIU (cuivre ou lévonorgestrel)
Tout comme l’implant et la pilule microprogestative, pas de majoration du risque thrombotique artériel avec le DIU au lévonorgestrel.
Il n’existe pas plus de risque infectieux chez la femme diabétique que chez la non-diabétique lors de la pose d’un DIU, il n’y a donc pas d’intérêt à une antibioprophylaxie.
Macroprogestatifs oraux (hors AMM)
Contre-indication ou précaution d’emploi : antécédent de thrombose veineuse ou artérielle.
Indiqués : Lutéran® chlormadinone 10 mg par jour, Colprone® médrogestone 10 mg par jour, Lutényl® nomégestrol 5 mg par jour, Surgestone® promégestone 500 mg par jour, au minimum 20 jours sur 28.
Œstroprogestatifs (pilule, patch, anneau vaginal)
Contre-indication en présence d’un seul des facteurs de risque suivants associé au diabète :
tabagisme ;
âge > 35 ans ;
surpoids-obésité ;
hypertension artérielle ;
dyslipidémie (y compris contrôlée) ;
migraine simple ou avec aura ;
antécédent familial au 1er degré d’infarctus du myocarde ou d’AVC avant 55 ans chez les hommes ou avant 65 ans chez les femmes ;
diabète connu depuis plus de 20 ans ;
complication cardiovasculaire du diabète : rétinopathie proliférante, néphropathie avec insuffisance rénale, neuropathie, pathologie cardiovasculaire.

En l’absence de contre-indication, la prescription devra concerner en première intention une pilule oestroprogestative de 2e génération avec un faible dosage en éthinyloestradiol.

Le patch et l’anneau vaginal sont contre-indiqués en première intention car contenant un progestatif de 3e génération.

La contraception locale, dont le préservatif, est à éviter car d’efficacité insuffisante.

L’acétate de médroxyprogestérone injectable (Dépo-Provera®) possède les mêmes restrictions d’utilisation que les oestroprogestatifs dans cette situation.
L’utilisation de NorLevo® et d’EllaOne® en contraception d’urgence est possible.

Diabète de type 2

Les oestroprogestatifs sont classiquement contre-indiqués.
On peut utiliser, une femme souvent multipare, âgée (diabète tardif), qui a en général des facteurs de risque cardiovasculaire :
les DIU au cuivre ou au lévonorgestrel ;
les microprogestatifs : pilule au désogestrel (Optimizette® et autres génériques), implant progestatif (Nexplanon®) ; v les macroprogestatifs oraux (hors AMM, cf . supra ) ;
la stérilisation tubaire.

Commentaire

Hormones, MTEV, une interaction étroite que l'on connaît de mieux en mieux et qu'il faut donc prévenir :  contraception en général, celle des diabétiques, la ménopause et enfin les transgenres. Le médecin vasculaire se doit de bien connaître ces interactions et de les dépister. La survenue d'une MTEV (TVP et ou EP) chez une femme jeune entraînera toujours des restrictions pour une contraception hormonale future, il en est de même pour la ménopause. Pour les diabétiques il y a des règles à suivre pour la contraception. Pour les transgenres il est important de connaître là aussi les interactions hormonales notamment viv à vis du risque de MTEV.

GEMMAT

L' indispensable : https://www.gemmat-thrombose.fr/wp-content/uploads/2019/11/GEMMAT-3volets-Hormones-web2.pdf


 

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