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Ischémie des MI : angioplastie ou chirurgie ?

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 “La guerre est la seule véritable école du chirurgien.” Hippocrate


 “Le chirurgien doit avoir un oeil d'aigle, un coeur de lion, et une main de femme.” Proverbe anglais
 
 
Chirurgie ou thérapie endovasculaire pour l'ischémie chronique menaçant les membres
Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia
Alik Farber, MD,Matthew T. Ménard, MD,Michael S. Conte, MD,John A. Kaufman, MD,Richard J. Powell, MD,Niteesh K. Choudhry, MD, Ph.D.,Taye H. Hamza, Ph.D.,Susan F. Assmann, Ph.D.,Mark A. Creager, MD,Mark J. Cziraky, docteur en pharmacie,Michael D.Dake, MD,Michael R. Jaff, DO,et al.,pour les enquêteurs BEST-CLI †, NEJM 2022, November 7, 2022 DOI: 10.1056/NEJMoa2207899
 
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2207899

RAPPEL :" l 'ischémie chronique menaçant les membres (CLTI), la manifestation la plus grave de la maladie artérielle périphérique, est définie par une douleur ischémique du pied au repos, des ulcérations ischémiques ou une gangrène. Plus de 200 millions de personnes souffrent de maladie artérielle périphérique dans le monde ; Le CLTI touche jusqu'à 11 % de cette population.  Mis à part les graves problèmes de santé associés au CLTI, l'effet économique de la maladie est substantiel, avec un coût annuel estimé à environ 12 milliards de dollars aux États-Unis seulement. "
 

CONTEXTE

Les patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) nécessitent une revascularisation pour améliorer la perfusion des membres et ainsi limiter le risque d'amputation. Il n'est pas certain qu'une stratégie initiale de thérapie endovasculaire ou de revascularisation chirurgicale pour CLTI soit supérieure pour améliorer les résultats des membres.

MÉTHODES

Dans cet essai international randomisé, nous avons recruté 1830 patients atteints de CLTI et de maladie artérielle périphérique sous-inguinale dans deux essais de cohorte parallèle. Les patients qui avaient un seul segment de la grande veine saphène pouvant être utilisé pour la chirurgie ont été affectés à la cohorte 1. Les patients qui avaient besoin d'un conduit de pontage alternatif ont été affectés à la cohorte 2. Le résultat principal était un composite d'un événement indésirable majeur au membre - qui était défini comme une amputation au-dessus de la cheville ou une réintervention majeure d'un membre (un nouveau pontage ou une révision de greffe, une thrombectomie ou une thrombolyse) - ou un décès quelle qu'en soit la cause.

RÉSULTATS

Dans la cohorte 1, après un suivi médian de 2,7 ans, un événement de résultat principal est survenu chez 302 des 709 patients (42,6 %) dans le groupe chirurgical et chez 408 des 711 patients (57,4 %) dans le groupe endovasculaire (risque relatif , 0,68 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,59 à 0,79 ; P<0,001). Dans la cohorte 2, un événement de critère de jugement principal est survenu chez 83 des 194 patients (42,8 %) dans le groupe chirurgical et chez 95 des 199 patients (47,7 %) dans le groupe endovasculaire (risque relatif, 0,79 ; IC à 95 %, 0,58 à 1,06 ; P=0,12) après un suivi médian de 1,6 ans. L'incidence des événements indésirables était similaire dans les deux groupes des deux cohortes.
 
CONCLUSION

Parmi les patients avec CLTI qui avaient une grande veine saphène adéquate pour la revascularisation chirurgicale (cohorte 1), l'incidence d'un événement indésirable majeur de membre ou de décès était significativement plus faible dans le groupe chirurgical que dans le groupe endovasculaire. Parmi les patients qui n'avaient pas de conduit veineux saphène adéquat (cohorte 2), les résultats dans les deux groupes étaient similaires. (Financé par le National Heart, Lung, and Blood Institute ; numéro BEST-CLI ClinicalTrials.gov, NCT02060630. s'ouvre dans un nouvel onglet.)

BESTCLI1
Figure 1. Randomisation et résultats.
Les données présentées concernent les patients avec un seul segment de la grande veine saphène (qui ont été inclus dans la cohorte 1) et ceux qui avaient besoin d'un conduit de pontage alternatif (qui ont été inclus dans la cohorte 2). Les patients de chaque cohorte ont ensuite été randomisés séparément pour subir soit une chirurgie, soit un traitement endovasculaire. Dans la description de la disposition des patients à la fin de l'essai, les patients qui ont fourni un consentement limité jusqu'au suivi à 48 mois ont terminé la visite de 48 mois mais n'ont pas consenti à recevoir un suivi supplémentaire, comme indiqué dans la version 5.0 du protocole
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BESTCLI2
Figure 2. Courbes de Kaplan-Meier du résultat principal et de ses caractéristiques dans la cohorte 1.L'illustration montre le résultat principal - un composite d'événements indésirables majeurs des membres ou de décès quelle qu'en soit la cause - chez les patients du groupe chirurgical et du groupe endovasculaire de la cohorte 1 (qui comprenait des patients qui avaient un seul segment de la grande veine saphène) (Panel A) . Les composants du critère de jugement principal étaient une réintervention majeure du membre index, y compris un nouveau pontage ou une révision de pontage, une thrombectomie ou une thrombolyse (groupe B) ; amputation au-dessus de la cheville du membre index (panneau C); et la mort quelle qu'en soit la cause (partie D). L'ombrage indique l'intervalle de confiance à 95 %.

Commentaire
 
"Le pontage chirurgical et la thérapie endovasculaire sont les principales stratégies de revascularisation utilisées pour traiter le CLTI.  Le choix de la chirurgie ou de la thérapie endovasculaire comme traitement initial varie considérablement d'un fournisseur à l'autre et est basé sur le profil de la maladie artérielle du patient, le risque chirurgical, la disponibilité d'un conduit autogène pour le pontage veineux et la préférence du patient, ainsi que sur des facteurs tels que la formation, ensemble de compétences et biais de traitement.7-9 La mesure dans laquelle cette variabilité affecte les résultats cliniques chez les patients atteints de CLTI est inconnue. Nous avons réalisé l'essai Best Endovascular versus Best Surgical Therapy in Patients with CLTI (BEST-CLI) pour déterminer si la revascularisation endovasculaire était supérieure à la revascularisation chirurgicale chez les patients atteints de CLTI causé par une maladie de l'artère périphérique sous-inguinale et jugés appropriés candidats aux deux approches."

Comaparer deux techniques dans plusieurs  centres ne peut qu'entrainer des biais de sélection. Les auteurs le reconnaissent. Chirurgie ou endovasculaire une question récurrente dans différents domaines vasculaires périphériques. L'endovasculaire "se vend mieux" auprès des patients et des médecins, ce qui est logique. La chirurgie effraie toujours. Le stent rassure, qui n'a pas son stent ? Les fabriquants de stents sont là en embuscade avec une pression au quotidien terrible auprès des poseurs de stents.

Reprer une saphène et la cartographier  dans la prespective d'un pontage par écho-Doppler n'est pas un réflexe systématique en cas d'ischémie critique , il devrait être systématique de la manière suivante : 

REPERAGESAPHENEPatient en décubitus dorsal puis en orthostatisme,  sonte barrette haute fréquence. Repérage précis qui doit mettre en évidence les variations anatomiques, le trajet de la grande saphène, inter aponévrotique ou sus aponévrotique et la présence de reflux . La mesure des diamètres est très importantres comme celle de la profondeur, la présence d'un refflux significatif contre indique l'utilisation de la veine

Le post op et le suivi écho Doppler est primordial la première années : J+2, M3, M6, M12 puis 1 fois / an si pontage simple non composite

Des critères vélocimétriques à connaître : 


PONTVEINDOPPLER

DOPSTENT

Référence : Traité de Médecine Vasculaire 2021, Ed Masson Elsevier

Et la vraie vie  ?

Les pontages veineux notamment fémoro poplités sont rares, le stenting fait la course en tête....jusqu'à quand ? Les pontages veineux semblent donner de bons résultats en terme de perméabilité mais leur rareté rend toute conclusion hasardeuse. Le stent, a du ressort, et les patients adorent les stents....alors ?
Une autre étude est en cours : BASIL-2

https://www.isrctn.com/ISRCTN27728689

Contexte et objectifs de l'étude
Une personne sur 1 000 à 2 000 personnes au Royaume-Uni sera diagnostiquée chaque année avec des cas avancés d'ischémie sévère des membres (SLI). En raison d'une combinaison de tabagisme, de diabète, d'hypertension artérielle, d'un taux de cholestérol élevé, d'une insuffisance rénale et du processus de vieillissement, certaines personnes développent un « durcissement » des artères de leurs jambes. Dans le SLI, même des blessures mineures au pied peuvent ne pas guérir, entraînant le développement d'une ulcération, voire d'une gangrène. À moins que l'approvisionnement en sang de la jambe et du pied ne soit amélioré, de nombreuses personnes touchées par le SLI perdront leur membre et/ou mourront dans les 12 mois. En plus de causer de grandes souffrances, les SLI font peser une lourde charge financière sur les services de santé et de protection sociale. Les deux traitements actuellement disponibles pour le SLI sont le pontage veineux (VB) et le meilleur traitement endovasculaire (BET). Dans VB, une veine est utilisée pour contourner le blocage. BET consiste à ouvrir les artères malades avec des ballons et parfois l'utilisation de petits tubes métalliques appelés stents. Les deux traitements ont des avantages et des inconvénients et il y a débat et incertitude quant à savoir lequel est préférable, quand, dans quelles artères et chez quels patients.

N'oublions pas que le BEST MEDICAL TREATMENT doot être aussi de la partie. L'association rivaroxaban 2,5 mg X 2 + aspirine 100 mg semble être intéressante avec une statine forte dose et un LDL<0,55. Une double anti agrégation plaquettaire de 3 à 6 mois en cas de stent est aussi une alyernative . La réédication physique supervisée aussi.

N'oublions pas qu'en cas de PONTAGE ou de TRAITEMENT ENDO VASCULAIRE, le chirurgien léve un obstacle mais ne guérit pas l'athérothrombose, le traitement médical associé est très important et au long cours. Devant une ischémie chronique il faut mettre en balance ces deux techniques, discussion nau cas par cas.....
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Données COCHRANE 2010

Il y a eu un bénéfice net en termes de perméabilité primaire pour la veine autologue comparé aux matériaux synthétiques pour les pontages au-dessus du genou. A long terme (cinq ans), le Dacron confère un léger bénéfice de perméabilité primaire par rapport au PTFE pour le pontage au-dessus du genou. Le PTFE avec un manchon veineux a amélioré la perméabilité primaire comparé au PTFE seul pour les pontages au-dessous du genou. D'autres données randomisées sont nécessaires pour établir si ces informations se traduisent par une amélioration de la survie des jambes.

A lire : https://www.ssvq.org/traitement/information-preoperatoire-sur-le-pontage-femoro-poplite-ou-langioplastie-femorale/
 

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