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RIETE EXPRESS : TVP+EP sur risque mortalité

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“Demain est moins à découvrir qu’à inventer.” Gaston Berger

Deep vein thrombosis symptoms and 30-day mortality in acute pulmonary embolism 
ÁlvaroDubois-Silvaab,Cristina Barbagelata-López,PatriciaPiñeiro-Parga,LucianoLópez-Jiménez,Anton iRiera-Mestre,Sebastian Schellong,Judith Catella, Marijan Bosevski,Mireia Roca Toledo, Manuel Monreal,the RIETE Investigators European Journal of Internal Medicine 2022, 16 Novembre
Symptômes de thrombose veineuse profonde et mortalité à 30 jours dans l'embolie pulmonaire aiguë
 

Contexte

Chez les patients atteints d'embolie pulmonaire (EP) symptomatique aiguë, la présence concomitante d'une thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs a été associée à un taux de mortalité plus élevé. La signification pronostique des symptômes de TVP chez ces patients reste incertaine.
 
Méthodes

Nous avons utilisé le registre RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica) pour comparer le taux de mortalité à 30 jours chez les patients atteints d'EP et de TVP concomitante des membres inférieurs, selon la présence ou l'absence de symptômes de TVP. Les critères de jugement principaux étaient les décès toutes causes confondues et les décès liés à l'EP au cours des 30 premiers jours.
 
Résultats

De mars 2001 à juin 2021, 17 742 patients ont présenté une EP symptomatique aiguë et une TVP concomitante objectivement prouvée des membres inférieurs. Parmi ceux-ci, 11 984 (68 %) présentaient des symptômes de TVP. La plupart des patients avec ou sans symptômes de TVP (82 % contre 81 %) ont reçu initialement de l'héparine de bas poids moléculaire. Ensuite, la plupart (61 % contre 58 %) sont passés aux antagonistes de la vitamine K. Au cours des 30 premiers jours de traitement, 497 patients présentant des symptômes de TVP (4,1 %) et 164 (2,8 %) sans symptômes de TVP sont décédés (rapport des taux [RR] : 1,48 ; IC à 95 % : 1,23-1,77). Les taux de décès liés à l'EP étaient : 1,0 % contre 0,7 %, respectivement (RR : 1,50 ; IC à 95 % : 1,04-2,16). En analyse multivariée, les patients présentant des symptômes de TVP présentaient un risque accru de décès toutes causes confondues (risque relatif ajusté [aHR] : 1,49 ; IC à 95 % : 1,24-1,78) et de décès lié à l'EP (aHR : 1,52 ; IC à 95 % : 1.05-2.20).

1 s2.0 S0953620522003909 gr1 lrg
 
1 s2.0 S0953620522003909 gr2 lrg
 
Conclusion

Parmi les patients atteints d'EP symptomatique aiguë et de TVP concomitante des membres inférieurs, ceux présentant des symptômes de TVP présentaient une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et liée à l'EP dans les 30 jours. L'évaluation des symptômes de TVP aiderait à la stratification du risque de ces patients.

Les points importants
 

La thrombose veineuse profonde (TVP) est associée à la mortalité dans l'embolie pulmonaire (EP).

L'impact des symptômes de TVP chez les patients atteints d'EP aiguë et de TVP des membres inférieurs est inconnu.

Les patients présentant des symptômes de TVP avaient une mortalité toutes causes confondues et liée à l'EP à 30 jours plus élevée.

L'évaluation des symptômes de TVP aiderait à la stratification du risque de ces patients.

Des tests pour détecter la TVP des membres inférieurs chez les patients atteints d'EP présentant des symptômes de TVP seraient justifiés.

A noter 

Nous émettons l'hypothèse que la présence de symptômes (douleur et/ou gonflement) pourrait correspondre à une plus grande occlusion veineuse, qui, à son tour, pourrait être corrélée à un état d'hypercoagulabilité plus important qui conférerait un plus mauvais pronostic. Dans notre cohorte, les patients présentant des symptômes de TVP avaient plus fréquemment une TVP proximale (84 % contre 78 %), mais moins fréquemment une TVP bilatérale (8,8 % contre 12 %) que ceux sans symptômes. De plus, le poids des emboles pulmonaires au scanner était similaire dans les deux sous-groupes. Malheureusement, il n'y a pas d'informations supplémentaires (telles que l'étendue de la TVP) pour comparer la charge thrombotique de la TVP dans RIETE.

QUESTION : quid par rapport à une orignine néoplasique ? L'hypothèse d'un thrombus veineux avec un volume important avait été évoqué il ya plus de 20 ans comme pouvent être à l'origine d'un cancer ......donc une charge thrombotique majoré serait péjorative, implication étiologique à étudier.

Les auteurs ont  constaté que parmi les patients atteints d'EP symptomatique aiguë et de TVP concomitante des membres inférieurs, ceux présentant des symptômes de TVP présentaient une mortalité toutes causes confondues et liée à l'EP plus élevée dans les 30 jours que ceux ne présentant aucun symptôme de TVP. Ces résultats non rapportés précédemment suggèrent que l'évaluation des symptômes de TVP aiderait à la stratification du risque chez les patients atteints d'EP avec une TVP concomitante des membres inférieurs. De plus, des tests pour confirmer la TVP des membres inférieurs chez les patients présentant des symptômes aigus d'EP et de TVP seraient justifiés, afin d'identifier un sous-groupe de patients à risque de mortalité accru. La confirmation d'une TVP symptomatique chez les patients atteints d'EP aiguë symptomatique aurait un impact pronostique plus important que la confirmation d'une TVP asymptomatique. D'autres études sont nécessaires pour valider nos résultats en externe,

Commentaire

Une fois de plus RIETE nous ouvre de nouvelles portes sur la MTEV. EP symptomatiques + TVP concomitante, augmentation  du risque de décés par EP dans les 30 jours. La recherche d'une TVP en cas d'EP par écho Doppler est aujourd'hui systématique, examen complet , bilatéral. TVP + EP = sur risque de décés, un nouveau risque et non un risque résiduel. Les patients avec TVP et EP à sur risque de mortalité. Une EP récidive par une EP, une TVP par une TVP, quid de l'association TV et EP symptomatiques pour la récidive ? L'association de ces deux localisation est donc délétère, c'est l'impression que nous avions tous, mais il fallait encore le démontrer, c'est fait. La validation externe devrait enfoncer le clou.

En cas d'absence de facteurs déclenchant : durée anticoagulation dans le contexte de ces données  . En cas de facteur déclenchant , impact sur la durée de l'anticoagulation ???


 

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