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DOPPLER VEINEUX et CONGESTION

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" La seule façon de combattre la congestion est de diminuer le fardeau." Andrew Tanenbaum

Venous Doppler to Assess Congestion: A Comprehensive Review of Current Evidence and Nomenclature.,
DESCHAMPS J et Coll, Montréal, (Cananda);         Ultrasound in medicine & biology [Ultrasound Med Biol] 2022 Oct 04. Date of Electronic Publication: 2022 Oct
 
Doppler veineux pour évaluer la congestion : un examen complet des preuves et de la nomenclature actuelles .
 Résumé
La congestion des organes due à l'hypertension veineuse est un mécanisme physiopathologique important responsable des lésions organiques dans plusieurs contextes cliniques, notamment les maladies graves, l'insuffisance cardiaque congestive et l'insuffisance rénale chronique en phase terminale. Cependant, l'évaluation pratique de la congestion veineuse est souvent difficile au chevet du patient en raison des limites des méthodes traditionnelles. L'échographie au point de service (POCUS) permet au clinicien d' évaluer les profils de vitesse veineuse au cours du cycle cardiaque à l'aide des modalités Doppler . Des anomalies du profil Doppler veineux sur plusieurs sites sont détectées lorsque le niveau veineux élevé la pression entraîne des changements hémodynamiques dans la circulation veineuse systémique. La détection de ces profils Doppler anormaux peut permettre d'identifier les patients présentant une congestion veineuse systémique cliniquement significative . Ces patients présentent un risque accru de complications médicales L'amélioration de l'évaluation de la congestion veineuse peut conduire à un traitement individualisé et à de meilleurs résultats pour les patients. Dans cette revue , nous décrivons les principes physiologiques nécessaires pour comprendre l' évaluation Doppler veineuse . Nous proposons également une nomenclature pour la description des profils Doppler veineux . Enfin, nous fournissons une revue narrative des preuves cliniques actuelles liées à l' utilisation de l'évaluation Doppler veineux dans divers contextes cliniques. Intérêts concurrents : divulgation des conflits d'intérêts Aucun auteur n'a de relation avec l'industrie à divulguer en lien avec cet article. 
 

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Sites anatomiques du bilan Doppler veineux. Veine hépatique, veine porte et veines intra-rénales Le Doppler sur le rein droit est obtenu en positionnant un phase array ou une sonde abdominale cranio-caudale sur la ligne médio-axillaire (coupe bleue). Ajuster la position de la sonde à la ligne post-axillaire et modifier l'angle (basculement) peut être nécessaire pour une évaluation optimale de la veine porte et du rein. La veine hépatique gauche et la veine porte peuvent également être évaluées à partir de la partie antérieure de l'abdomen. Ces mesures doivent être effectuées en fin de péremption.
 

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Relation entre les variations de la pression auriculaire droite (RAP) et les schémas de vitesse Doppler veineux avec augmentation progressive de la pression de remplissage du VD. La courbe RAP est exprimée en pressions dans le temps tandis que les modèles Doppler sont exprimés en vitesses dans le temps. Le flux antérograde est représenté par le signe + rouge. Cette figure représente les schémas Doppler sur le flux veineux hépatique (HVF) (d, e, f), le flux veineux intra-rénal (IRVF) (g, h, i), le flux veineux porte (PVF) (j, k, l) et , de gauche à droite, normal (pression de remplissage [d, g, j] à modérée [e, h, k] et sévère [f, i, l] élévations de la pression de remplissage du VD). Le Doppler intra-rénal capture généralement à la fois une composante artérielle et veineuse dans la même image : le tracé au-dessus de la ligne de base dans les panneaux G, H et I représente la fonction rénal eflux artériels . Adapté de Haddad et al. avec la permission de Lippincott Williams & Wilkins.



1 s2.0 S0301562922005038 gr5

Proposition de description des diagrammes Doppler de congestion veineuse pour le Doppler de la veine hépatique, le Doppler intra-rénal et le Doppler de la veine porte selon la gravité de la congestion. Le flux antérograde est représenté par le signe + rouge. HV : Veine hépatique, IRVF : flux veineux intra-rénal, PVF : flux veineux portal.

Les études
 
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L'avenir

À ce jour, les preuves actuelles sont observationnelles et ne permettent de déduire que l'association des schémas Doppler veineux et de la congestion.

Par conséquent, l'adaptation du traitement et des interventions aux résultats de base ainsi que l'évaluation de la réponse aux interventions restent spéculatives et doivent être utilisées avec prudence.

Le prochain défi peut être de réaliser des études interventionnelles pour déterminer si l'évaluation Doppler veineuse peut être utilisée pour améliorer les résultats des patients.


Les interventions potentielles comprennent l'utilisation d'un Doppler veineux pour guider la réplétion et l'élimination du volume, un traitement inotrope et des vasodilatateurs inhalés .

Le Doppler veineux pourrait représenter un outil de diagnostic puissant dans le domaine difficile de l'état du volume, de la réponse au volume et des états congestifs.
 

Michel Dauzat
 
Commentaire

Professeur Michel Dauzat
Professeur émérite - Université de Montpellier - UFR de Médecine de Montpellier-Nîmes



Article intelligent et très intéressant, par une équipe crédible.

L'analyse de la modulation des flux est pertinente, et le choix d'en rester à une analyse morphologique (patterns) est judicieux. La principale difficulté dans ce domaine (et les auteurs en sont conscients) est que le contexte doit être pris en compte pour interpréter les tracés et leur perturbation.

Face à un flux de modulation anormale, de multiples facteurs peuvent être en cause et l'interprétation n'est donc pas toujours univoque. Néanmoins, la séméiologie qu'ils proposent est tout à fait contributive car elle permet, si l'on constate une anomalie, d'entreprendre une analyse plus fouillée et, bien souvent, d'élargir le champ d'observation. Il est intéressant de noter que, bien souvent, c'est l'hyperpulsatilité du flux veineux qui traduit une "congestion", et non l'absence de modulation.

C'est le cas, par exemple, de la pulsatilité du flux veineux portal qui peut apparaître en cas d'insuffisance cardiaque droite sévère. Cependant, une modulation excessive peut aussi apparaître sur le flux veineux portal en cas d'hyperémie splanchnique marquée (donc avec vasorelaxation artérielle), par exemple à un stade précoce d'hépatopathie chronique. Les auteurs suggèrent l'utilisation de cette séméiologie dans le cadre de l'échographie focalisée (POCUS), et cela est certainement à leur portée, mais peut-être (ou probablement) pas à celle des praticiens qui ne seraient pas au même niveau de formation et de pratique intensive. Dans de tels cas, repérer une modulation anormale du flux veineux et référer le patient pour un examen plus détaillé, ou demander l'avis d'un spécialiste, semble justifié.

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