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Vol Sous Clavier et infos patient

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Il existe deux artères sous-clavières : une à gauche et une à droite. Ces gros vaisseaux sanguins irriguent les bras gauche et droit. Les artères sous-clavières sont situées juste sous la clavicule (clavicule) de chaque côté du corps, c'est pourquoi elles sont appelées sous-clavières . Comme le montre la figure 1, les artères sous-clavières gauche et droite ne sont pas identiques. L'artère sous-clavière gauche part directement de l'aorte, la plus grande artère du corps qui s'éloigne du cœur. En conséquence, cette artère est plus souvent affectée par des problèmes que l'artère sous-clavière droite. L'artère sous-clavière droite apparaît généralement comme une branche de l'artère brachiocéphalique (ou innominée). Les artères sous-clavières droite et gauche donnent naissance à des branches importantes appelées artères vertébrales, qui alimentent le flux sanguin vers le cerveau.

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Figure 1. L'anatomie des artères sous-clavières. L'artère sous-clavière gauche se branche directement à partir de l'aorte, tandis que l'artère sous-clavière droite est une branche de l'artère brachiocéphalique. Les artères sous-clavières alimentent les bras en sang. Les artères sous-clavières gauche et droite donnent naissance aux artères vertébrales gauche et droite, qui alimentent le cerveau en sang.

Figure reproduite avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai, New York, NY).     

Plusieurs conditions peuvent causer des problèmes avec les artères sous-clavières. La maladie artérielle périphérique (MAP), qui est courante dans les artères des jambes, se produit également dans le haut du corps. La MAP et la plupart des autres blocages des artères sont causés par l'athérosclérose, qui est un épaississement et un durcissement des artères en raison de l'accumulation de plaque de cholestérol. Figure 2 illustre l'athérosclérose. Les patients atteints de MAP peuvent présenter une sténose (c'est-à-dire un rétrécissement) de l'artère sous-clavière. 

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Figure 2. Avec l'athérosclérose, les artères se rétrécissent ou se bouchent par la plaque de cholestérol, ce qui limite le flux sanguin. Le sang peut circuler librement dans l'artère illustrée à gauche; cependant, l'artère illustrée à droite est partiellement bloquée par la plaque.

Réimprimé avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai).

Bien que l'athérosclérose soit la cause la plus fréquente d'obstruction de l'artère sous-clavière, d'autres troubles rares, tels que les vascularites, peuvent également causer des problèmes. La vascularite (ou artérite) fait référence à une inflammation des vaisseaux sanguins, qui peut entraîner un épaississement, un rétrécissement, une obstruction ou un anévrisme (c.-à-d. un renflement) de la paroi vasculaire au fil du temps. Il existe de nombreux types de vascularites, comme l'artérite de Takayasu et l'artérite à cellules géantes (maladie de Horton), qui provoquent une inflammation de l'aorte et d'autres grands vaisseaux sanguins.

Dans certains cas, la radiothérapie thoracique pour le traitement du cancer peut entraîner une cicatrisation de la paroi vasculaire, ce qui peut provoquer un rétrécissement de l'artère sous-clavière (sténose post radique) Les artères sous-clavières peuvent également être comprimées dans le syndrome du défilé thoracique vasculaire, dans lequel la côte supérieure et les muscles environnants compriment les vaisseaux et les nerfs. Le syndrome du défilé thoracique est plus fréquent chez les patients plus jeunes et peut être provoqué par des mouvements répétitifs des bras, comme chez les athlètes ou les musiciens instrumentaux. 

Avec un rétrécissement important de l'artère sous-clavière, un symptôme courant :  crampes musculaires lors de l'utilisation du bras en raison d'un flux sanguin insuffisant (appelé claudication). Les muscles des bras peuvent devenir douloureux ou fatigués avec l'activité physique. La gravité des symptômes peut dépendre du fait qu'une personne est droitière ou gauche et quel bras est le plus utilisé dans la vie quotidienne. Les symptômes rares comprennent des étourdissements, des vertiges (chute de la pièce) ou des évanouissements. Chez les patients qui ont déjà subi un pontage aorto-coronarien, la sténose de l'artère sous-clavière peut provoquer des douleurs thoraciques si le pontage était une branche de l'artère sous-clavière. En général, si le rétrécissement est léger, il peut ne provoquer aucun symptôme. Si une partie de la plaque ou du caillot sanguin se libère et se déplace le long des vaisseaux du bras (embolie), elle peut se loger dans un vaisseau plus petit, provoquant des douleurs aux doigts et une décoloration.

                   

La première étape du diagnostic est l'examen physique. La pression artérielle peut être différente entre les bras gauche et droit, le bras affecté ayant une lecture faussement basse. Les pulsations dans tout le bras affecté peuvent également être réduites.

Les pressions artérielles mesurées dans les bras gauche et droit doivent normalement se situer à environ 10-15 mmHg l'une de l'autre. Des différences plus importantes entre les lectures du bras gauche et droit peuvent indiquer une sténose de l'artère sous-clavière. Si l'artère sous-clavière est occluse ou rétrécie, la pression artérielle plus basse de ce bras n'est pas précise. Tous les médicaments contre l'hypertension doivent être ajustés pour traiter la pression artérielle du côté où il n'existe pas d'atteinte de l'artère sous clavière (c'est-à-dire le bras avec des lectures de pression artérielle plus élevées). Des rythmes cardiaques irréguliers tels que la fibrillation auriculaire peuvent également avoir un impact sur les lectures de la pression artérielle.

Lorsque des pressions artérielles au bras significativement différentes sont identifiées, des tests supplémentaires peuvent être effectués pour aider à clarifier le problème et orienter les traitements potentiels. Le test de choix dépend des symptômes, de la situation médicale et d'autres facteurs de risque qu'un patient peut présenter.

Un appareil à ultrasons portable (Doppler) peut être utilisé pour écouter le flux sanguin artériel dans le cabinet du médecin. Des tests « physiologiques » plus détaillés et non invasifs des bras peuvent être effectués dans le laboratoire vasculaire pour vérifier les différences de flux sanguin à différents sites des bras. Avec les enregistrements de volume pulsé (PVR) et les analyses de pression segmentaire, une série de brassards de pression artérielle et un appareil à ultrasons sont utilisés pour obtenir des informations plus spécifiques sur le flux sanguin dans les artères.  Le duplex artériel est un autre test échographique non invasif utilisé pour visualiser directement les artères et le flux sanguin afin de déterminer l'emplacement et le degré de rétrécissement ou de blocage. Un flux sanguin à grande vitesse peut indiquer un vaisseau rétréci. 

Un duplex carotidien des artères du cou est souvent utile lorsqu'une sténose de l'artère sous-clavière est suspectée. Ce test à ultrasons permet une visualisation directe des artères du cou, y compris les artères vertébrales, et il peut établir si le sang coule dans la bonne direction des artères sous-clavières dans les artères vertébrales ou si la sténose de l'artère sous-clavière provoque un « vol » (voir ci-dessous ).

Deux autres tests d'imagerie avancés non invasifs peuvent être utiles pour produire des images plus détaillées : l'angiographie scanner (CTA) et/ou l'angiographie par résonance magnétique (ARM). Les images du CTAFigure 3) ou l'ARM peut révéler un rétrécissement, des déchirures, une dilatation, des anévrismes ou d'autres dommages dans l'artère.

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Figure 3. L' angiographie tomodensitométrique met en évidence les artères et révèle le rétrécissement de l'artère sous-clavière gauche (flèche).

                   

Dans la sténose sous-clavière, l'artère est simplement rétrécie, ce qui entraîne une diminution du flux sanguin au-delà de la zone de blocage. Lorsque la sténos sous-clavière est sévère, ou si l'artère est complètement occluse, il existe alors « vol sous-clavier »  ( Figure 4).

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Figure 4. Lorsque l'artère sous-clavière est obstruée ou fortement rétrécie, le sang ne peut pas s'écouler dans l'artère sous-clavière depuis l'aorte. Au lieu de cela, l'artère sous-clavière « vole » parfois le sang de l'artère vertébrale au-dessus d'elle (en grisé), qui devrait normalement irriguer le cerveau. Cette inversion anormale du flux sanguin est appelée « vol sous-clavier ».

Figure reproduite avec l'aimable autorisation de Jessica Johnson, MFA, MPH (Icahn School of Medicine at Mt Sinai, New York, NY).

Au lieu de s'écouler normalement de l'aorte dans l'artère sous-clavière puis vers le haut dans l'artère vertébrale, le sang est détourné. Dans le vol sous-clavier, l'artère sous-clavière reçoit le flux de l'artère vertébrale plutôt que de fournir un flux à l'artère vertébraleLes artères vertébrales fournissent normalement le flux sanguin au cerveau, mais dans le cas du vol, l'artère sous-clavière «vole» le sang du cerveau pour alimenter le bras. Cette inversion anormale du flux sanguin dans l'artère vertébrale peut être observée à l'échographie ( Figure 5).

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Figure 5. Sur cette image échographique, le sang de l'artère vertébrale droite (en bleu) s'écoule dans la mauvaise direction, loin du cerveau. La forme d'onde Doppler (sous l'image échographique) montre le flux sanguin vers le cerveau et le bras, ce qui correspond à un vol sous-clavier.

Le terme « syndrome de vol sous-clavier » est utilisé lorsque le vol du flux sanguin du cerveau provoque des symptômes, qui peuvent inclure des vertiges, une vision double ou un évanouissement. Parfois, les symptômes ne surviennent que pendant l'exercice du bras - lorsque le bras nécessite plus de circulation sanguine. La sténose sous-clavière est plus fréquente que le vol sous-clavier (inversion du flux), et le syndrome de vol sous-clavier (avec symptômes) est assez rare.
          

Parfois, la plaque dans l'artère sous-clavière est trouvée accidentellement sur des images ou des tests effectués pour d'autres raisons médicales. Le traitement dépend du type et de la gravité du problème. Parmi les patients qui ont une plaque dans l'artère sous-clavière (c'est-à-dire, l'athérosclérose), beaucoup auront également de l'athérosclérose dans les artères qui irriguent le flux sanguin vers le cœur ou le cerveau. Par conséquent, le traitement médical et les ajustements du mode de vie doivent se concentrer sur la réduction du risque de crise cardiaque, d'accident vasculaire cérébral ou d'aggravation des problèmes de l'artère sous-clavière.          

Le traitement de l'athérosclérose comprend des changements de mode de vie tels que l'arrêt du tabac, l'amélioration de la nutrition et l'augmentation de l'activité physique. Le tabagisme est un facteur de risque clé pour la MAP, y compris la sténose de l'artère sous-clavière, et des médicaments tels que le remplacement de la nicotine ou la varénicline peuvent aider dans les efforts pour arrêter de fumer.

Des médicaments sont également parfois nécessaires pour réduire le risque de maladie cardiaque et de progression de la maladie vasculaire ainsi que de futures crises cardiaques ou accidents vasculaires cérébraux. Les médicaments comprennent souvent des antiplaquettaires tels que l'aspirine, des médicaments hypocholestérolémiants tels que les statines et/ou des médicaments pour la tension artérielle. Pour en savoir plus sur les statines et/ou l'hypertension artérielle, lisez les pages d'information sur les maladies vasculaires destinées aux patients sur les « Statines » et « Hypertension ».

 Comme mentionné ci-dessus, les médicaments pour la tension artérielle doivent être ajustés en fonction de la lecture de la tension artérielle plus élevée (dans le bras sans sténose sous-clavière).

Si la sténose de l'artère sous-clavière est due à une vascularite, le traitement médical se concentre sur le contrôle de l'inflammation pour éviter d'endommager davantage les vaisseaux sanguins.                   

Un traitement invasif est rarement nécessaire pour la sténose de l'artère sous-clavière. Si la sténose limite la fonction du bras ou les activités de la vie quotidienne, ou s'il existe des symptômes de vol sous-clavier ou de douleur thoracique chez les patients ayant déjà subi un pontage aorto-coronarien, alors des procédures ou une intervention chirurgicale peuvent être envisagées.

Si une intervention est nécessaire, l'option de traitement mini-invasive est appelée angioplastie par ballonnet. Un cathéter avec un petit ballon est dirigé dans le vaisseau bloqué. Le ballon est gonflé pour ouvrir le vaisseau et rétablir le flux sanguin ( Figure 6). Cette procédure est généralement associée à un stent pour maintenir le vaisseau ouvert. Dans de rares cas, une chirurgie ouverte est nécessaire pour contourner complètement un blocage de l'artère sous-clavière.

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Figure 6. Avec une procédure d'angioplastie, une artère sous-clavière rétrécie (A) peut être réouverte avec un ballon (B). Un stent (échafaudage métallique, C) est ensuite placé pour soutenir l'ouverture de l'artère.

Images reproduites avec l'aimable autorisation d'Ahmad Younes, MD, MBA (First Coast Cardiovascular Institute, Jacksonville, Floride).                   

Le moyen le plus important de prévenir l'athérosclérose et la MAP, y compris dans les artères sous-clavières, consiste à adopter un mode de vie sain. Les étapes comprennent une bonne nutrition, une activité physique régulière, le maintien d'un poids corporel sain et l'évitement de toutes les formes de tabagisme et de tabac. Il est également important de gérer avec soin les autres problèmes médicaux. Par exemple, le risque de problèmes vasculaires peut être réduit en traitant l'hypertension artérielle, en abaissant le taux de cholestérol, en maintenant une glycémie saine dans le diabète et en prenant des médicaments tels que l'aspirine ou les statines tel que prescrit.

La sténose (rétrécissement) de l'artère sous-clavière est le plus souvent causée par l'athérosclérose et affecte généralement l'artère sous-clavière gauche. Il peut être suspecté si une grande différence dans les lectures de pression artérielle est trouvée entre les bras. Les tests d'imagerie peuvent confirmer le diagnostic et les traitements visent à s'attaquer à la cause première. La prévention et le traitement comprennent la modification du mode de vie, la gestion des facteurs de risque et parfois les médicaments. Des procédures chirurgicales et des procédures vasculaires mini-invasives sont disponibles pour rétablir  ou contourner les artères obstruées afin de rétablir le flux sanguin en cas de besoin.

Commentaires

Il s'agit bien d'un document patient, traduit intégralement. Il y a deux types de documents patients , une fiche synthétique simple, disctatique et suffisante, comme celle de la SFMV. Ou alors un document très détaillé comme celui présenté ci-dessus. Ce type de document est particulier, il envisage et explique tout. Dans un contexte médical anglo-saxon cela s'explique du fait de la judiciarisation fréquente  de la médecine. Le patient auquel on a remis ce type de document est censé l'avoir lu. Je remets depuis des années des documents aux patients. Documents que j'ai réalisé , jamais de documents "labo". L'expérience montre qu'il faut réduire le plus possible les remis patients, tout en étant clair et didactique . Idéalement si on a le temps il faut lire au patient ce remis , donc il ne doit pas être long mais il doit être compréhensible de toutes et de tous. Ce n'est pas toujours facile selon la pathologie en cours.Par contre dans un cadre de suivi, demandez au patient de la ramener afin d'éclaircir certains points mais compris. On peut rédiger des fiches sur tout, celle qui a le plus de succès dans ma patientèle la fiche thrombophilie et la fiche traitement d'une TVP. Le document papier est important car le remis atteste que vous avez expliqué au patient sa plathologie. De plus signalez le dans la lettre : "j'ai remis une fiche d'information au patient". La limite de tout cela , c'est le patient, l'information devrait être différente pour chaque patient, elle devrait être adaptée au cas par cas. Je ne pense pas que tous les patients puissent entendre et comprendre les "mystères" de l'artère sous clavière tels qu'ils  sont décrits  dans le document anglo saxons.........A vouloir trout dire , on perturbe le patient. Expliquer oui mais avec des mots de patients pour mieux comprendre leurs maux. Autre alternative, la feuille blanche; deux markers, rouge et bleu et le tour est joué, n'oubliez pas de remettre le dessins explicatif au patient....

#VACCINE2.0

 

Les vaccins ne doivent pas être l'apanage des pays riches

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« L'homme sait que le monde n'est pas à l'échelle humaine ; et il voudrait qu'il le fût. » André Malraux

“Tu cesseras de craindre en cessant d'espérer. La crainte et l'espoir qui paraissent inconciliables sont pourtant étroitement unies.” Sénèque

"L'écart d'inégalité suscite toute forme de révolte." Aziz Baira


Vaccines should not be the preserve of rich countries 

Excellent éditorial de Fiona Godlee, rédactrice en chef du BMJ
Cite : BMJ 2021;374:n2044
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n2044 Published: 19 August 2021

"Depuis leurs débuts au XVIIIe siècle, les vaccins ont été l'une des interventions de santé publique les plusi mportantes de l'humanité, prévenant la maladie et la mort à grande échelle, éradiquant le fléau mondial de lavariole et faisant potentiellement de même bientôt pour la polio.

Mais tandis que certaines parties du monde se réjouissent du succès de leurs programmes de vaccination contre la covid, d'autres ont du mal à prendre même le tournant.

De telles inégalités flagrantes causent beaucoup de souffrances évitables, prolongent inutilement la pandémie et nous exposent tous à des variants résistants aux vaccins. Fatima Hassan et ses collègues ne doutent pas des causes de cet « apartheid vaccinal » (https://www.bmj.com/content/374/bmj.n2027)

Ce n'est pas un manque de capacité de fabrication : il est possible de fabriquer suffisamment de vaccins pour le monde. Au lieu de cela, des décès et des maladies évitables par la vaccination se produisent en Afrique, en Asie et en Amérique latine à une vitesse et à une échelle sans précédent.

Et la raison ?

Un marché libre, une entreprise axée sur le profit qui repose sur la protection des brevets et de la propriété intellectuelle, combinée à un manque de volonté politique.

Ainsi, alors que les pays riches accumulent un milliard de doses inutilisées, les pays plus pauvres, avec seulement 1 à 2% de leur population vaccinée,restent à la merci du virus...

La réponse est claire.

La fabrication de vaccins doit être mondialisée, les droits de propriété intellectuelle assouplis pour permettre le transfert de technologie et des centres de fabrication régionaux établis.

Plus de 100 pays ont soutenu cette approche, mais elle est bloquée par les fabricants de vaccins et les pays riches. 

D'autres voix confirment la dévastation causée par cette iniquité mondiale. Des siècles d'injustice ont détourné la richesse de l'Afrique, laissant le continent sans l'infrastructure de fabrication nécessaire, (https://blogs.bmj.com/bmj/2021/08/13/the-legaciesof-
colonialism-putting-african-covid-19-vaccinationinto- context).
 
En revanche, l'Inde ne manque pas de capacités de fabrication, mais la production a été limitée aux deux fabricants de vaccins titulaires de droits de brevet, et la moitié des doses produites en Inde sont exportées ou données en aide.

L'approvisionnement erratique a conduit à la confusion, à la discrimination et à la corruption (https://blogs.bmj.com/bmj/2021/08/10/covid-19-inindia-
vaccine-shortages-are-leading-to-discrimination- in-access).
 
Les pays riches ne sont pas sortis du bois. Ceux qui ont bien réussi à contrôler le virus dans la première phase de la pandémie ont de faibles niveaux d'immunité naturelle et doivent maintenant atteindre une couverture vaccinale élevée pour s'ouvrir en toute sécurité. Le déploiement lent et turbulent du vaccin en Australie a arraché la défaite aux griffes de la victoire, déclare Renza Scibilia ((https://blogs.bmj.com/bmj/2021/08/12/australiascovid-
19-experience-pride-before-the-fall).
 

Les pays d'Asie de l'Est devront atteindre une couverture vaccinale élevée avant d'assouplir d'autres mesures, déclarent Jingyi Xiao et ses collègue 
(https://blogs.bmj.com/bmj/2021/08/12/australiascovid-
19-experience-pride-before-the-fall).
 
Les vaccins sont la seule issue prévisible, disent-ils, comblant la transition de l'élimination à«l'endémicité durable». Pour le moment, les vaccins actuels semblent protéger contre le variant delta dominant  réduisant le risque d'infection, de maladie grave et de décès, mais pas aussi bien que contre le type sauvage d'origine ou le variant alpha .  Des données longitudinales sont nécessaires pour mainyenir l'efficacité des vaccins face à l'émergence potentielle de nouvelles variants 
Les enseignements et défis de la covid seront différents pour chaque région et pays
Mais le monde ne sortira sain et sauf de cette pandémie que si les vaccins ne sont plus considérés comme une marchandise commerciale.

Ils devraient être un bien public librement accessible."
Commentaires 

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Je rappelle à ce sujet fréquemment ce que Jonas Salk a fait , il n'a jamais breveté son vaccin contre la poliomyélite afin d'en permettre une plus large diffusion. Lorsqu'un journaliste lui demande qui détenait le brevet ? Il répond : « Eh bien, au peuple je dirais. Il n’y a pas de brevet. Pourrait-on breveter le soleil ? »

La vaccination c'est du business et rien que du business,au-delà de leur efficacité médicale incontestable bien entendu, il faut en être conscient mais aussi une affaire très politique. Des pays comme la Chine , la Russie, les Emirats, l'Arabie Saoudite se servent de la vaccination pour étendre leurs pouvoirs, c'est un service rendu qui justifiera un jour d'un retour de service de la part des pays "aidés".

Les USA agissent aussi de la même manière.

Tout ceci représente "la diplomatie du vaccin". Selon le Président Xi Jinping, le vaccin chinois sera un "bien public mondial".... Ceci veut dire que la Chine partagera ses vaccins avec les pays les plus pauvres, qui ne sont pas en mesure de produire ces vaccins, mais aussi qu’elle pourrait partager la technologie de production du vaccin avec des pays qui ont une capacité de production comme le Brésil et l’Indonésie, et même certains pays de l’OCDE. C’est une approche réaliste dans la perspective d’élargir les capacités de production...et de jouer les sauveurs de la planète, restons lucides.

Mais attention si la planète n'est pas vaccinée, notamment les pays pauvres, nous ne serons jamais préservés de la Covid-19, effet boomerang assuré. Les migrations seront alors des vecteurs viraux et nous nous  retrouverons au point de départ.

La version très naïve de cette histoire est évidente, vaccination gratuite pour la planète compte tenu de l'ampleur de la pandémie, morts et désastre économique...." version si tous les gas du monde".....

La version de la vraie vie est tout autre : "business is business", sans pitié et qu'avec du profit.

fract vacc

Qu'on le veuille ou non , soyons réalistes, le virus à accentué , la précarité, les inégalités, le vaccin fera la même chose, il participera lui aussi aux inégalités entre pays riches et pays pauvres. C'est une évidence, à moins que les pays riches dans un sursaut de générosité et de compassion réagissent enfin.......

Loin d’enrichir l’ensemble de la planète, la mondialisation induit de nombreux effets pervers et provoque l’exacerbation des inégalités. Le développement de la pauvreté n’est plus concentré dans quelques poches oubliées du globe, mais devient un phénomène planétaire, la vaccination aussi. Jamais le contraste de richesse n’a été aussi importante : les revenus de 1 % de la population mondiale (moins de 50 millions de personnes) équivalent à ceux des 2,7 milliards les plus pauvres. Et en dépit de quelques effets de rattrapage en Asie orientale, particulièrement en Chine, la tendance va au creusement de ces écarts : les 20 % les plus riches de la population mondiale voient leurs revenus augmenter, alors que ceux des 50 % les plus démunis baissent en chiffres réels. Les dirigeants des grandes firmes multinationales perçoivent des rémunérations extravagantes, qui équivalent à plusieurs centaines de milliers de salaires mensuels des ouvriers non qualifiés de leurs filiales en pays pauvres.

En paraphrasant  le dernier livre du regretté Axel Khan  : "Et le Bien dans tout ça ?".......à vous de réfléchir et de répondre. Pour moi, l'universalité du vaccin anti Covid-19 doit être la règle, son accessibilité pour tous et au moindre coût , voir au coût ZERO.
 
Utopique ? Non, projet ambitieux ? Cette vaccination est un test grandeur réelle de ce que pourrait être la solidarité et l'entraide mondiale par un effet salutaire de la pandémie.. Cette solution faciliterait un ré-équilibrage des inégalités, puis leur affaissement et enfin une remise à niveau des nations.

Attention si rien ne se passe, si rien ne bouge on va vers un "business vaccinal criminel". Il faut dire les choses.........telles qu'elles sont, n'est-il pas ?


Suivez Fiona sur Twitter @fgodlee
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SOURCE
 
#VACCINE2.0
 

Ils sont EXTRAORDINAIRES !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La réussite des paralympiens du sport adapté montre qu’ une braise de résilience peut reprendre vie quand on souffle dessus " Boris Cyrulnik

"Une vie sans émotion est une vie perdue"  Roger Fournier


"Les gens oublieront ce que vous avez dit, ils oublieront ce que vous avez fait, mais n’oublieront jamais ce que vous leur avez fait ressentir. " Maya Angelou

Devise des Jeux Olympiques de Tokyo 2020 : "United by Emotion"
Le comité d'organisation des Jeux Olympiques de Tokyo 2020 a dévoilé la devise officielle des Jeux : "United by Emotion" ("Unis par l'émotion"). La devise met l'accent sur le pouvoir du sport, lequel rassemble des personnes de tous horizons et leur permet de se rapprocher en dépassant leurs différences.

C'est vrai pour les jeux olympiques mais encore plus vrai pour les jeux para olympiques

Ils sont extraordinaires : ce sont des athlétes de très haut niveau , tout sport confondu qui participent aux Jaux Para Olympiques de Tokyo 2020.

Ils sont vraiments extraordinaires allant au bout de l'effort.Ils restent devant les journalistes d'une grand humilité, ils se battent aussi pour la France et ils le disent . Les regarder quand on est valide cela donne l'envie de vivre sans se plaindre. Cela donne un grand coup sur la tête, nous qui nous nous plaignons de n'importe quoi.

Je suis plein d'admiration de les voir courir ,sauter , sprinter dans un fauteuil, jouer au ping pong sans bras (cas d'un Egyptien) etc. Ils sont humbles, déterminés, ils sont l'espoir, ils sont la joie, ils sont la conviction, ils sont des modéles de vie. Ils se sont adaptés, ils suscitent le plaisir du sport, ils sont l'émotion. 

Mais c'est surtout l'émotion qu'ils nous donnent , les émotions que procurent ces paralympiens  nous va droit au coeur. C'est un magnifique hymne à la vie et à la joie de vivre, car c'est ce que l'on ressent devant la TV. 
 


Rappel  technique: Les fédérations : 

Il existe 2 fédérations sportives multisports délégataires en France pour le sport handicap, correspondant aux différents types de handicap, bravo à ces deux fédérations du traviloa effectué.

FFSA : La Fédération Française du Sport Adapté (handicap mental et/ou psychique)

FFSSAA
FFHandisport : La
 Fédération Française Handisport (handicap moteur ou sensoriel)

Fédération française handisport logo

La Fédération Française du Sport Adapté (FFSA) a reçu depuis 1977 délégation du ministère des Sports pour organiser, développer, coordonner et contrôler la pratique des activités physiques et sportives des personnes en situation de handicap mental et/ou psychique.
Il s’agit de personnes (enfants, adolescents, adultes, personnes âgées) présentant :
soit une déficience intellectuelle légère, déficience intellectuelle moyenne ou profonde à laquelle peuvent être associés des handicaps physiques ou sensoriels (personnes polyhandicapées) ;
soit des troubles psychiques.

Vibrez avec eux,admirez les, ce sont des souffles de vie très fort à garder en mémoire, surtout en cas de déprime, surtout en période Covid.

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Handisport lorent Perville Facebook
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Alexis Hanquinquant FRA comes down the finishing straight to win the Gold Medal in the Men’s Triathlon PTS4 at the Odaiba Marine Park. Tokyo 2020 Paralympic Games, Tokyo, Japan, Saturday 28 August 2021. Photo: OIS/Joe Toth. Handout image supplied by OIS/IOC
afghaafgja                                                      Le courage de Zakia Khudadadi, athlète exfiltrée de Kabou

Bravo pour les médailles, bravo aux entraîneurs, bravo aux fédérations, bravo surtout de nous avoir fait comprendre que  "quand on veut, on peut " , bravo pour le souffle de courage que vous avez fait passer. Vous avez une fois de plus changé le regard des autres .

Médaillés ou pas , you did it 


NOUS AVONS ETE UNIS PAR L 'EMOTION, MERCI ! 

"Nous appellerons émotion une chute brusque de la conscience dans le magique." Jean Paul Sartre
 
VOUS ETES MAGIQUES ! 
Source
 
#VACCINE2.0

Entretien avec Nicolas Gendron : D Dimères

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L’expérience est une observation provoquée dans le but de faire naître une idée.” Claude Bernard
 
« Le savant n’étudie pas la nature parce que cela est utile ; il l’étudie parce qu’il y prend plaisir et il y prend plaisir parce qu’elle est belle. » Henri Poincaré
 
" Comprendre c'est le reflet de créer " Auguste de Villiers de l'Isle-Adam

Les D-dimères font la une depuis quelques années, mais quand et pourquoi sont-ils intéressants dans la démarche médicale actuelle. Sont-ils trop prescrits ? Sont-ils si utiles ?


Il était donc nécessaire de faire le point avec un spécialiste afin d’avoir un éclairage EBM sur leur utilisation.

J’ai donc sollicité le Dr Nicolas Gendron afin qu’une fois pour toute les D-dimères soient démystifiés, un grand merci d'avoir accepté.

 2Gfmv4K 400x400Hématologiste
Praticien Hospitalier :  
Service d'Hématologie biologique de l'Hôpital européen Georges Pompidou avec le Pr D SMADJA (cheffe de service, Pascale GAUSSEM)
Université de Paris, Innovation Thérapeutique en Hémostase, INSERM UMRS 1140 et Laboratoire de Recherches Biochirurgicales (Fondation Carpentier), Paris, France
Service d'hématologie biologique, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris, France

@GendronNico 

C’est tout d’abord un honneur de participer à cette interview et parler de l’apport et des limites d’un examen de biologie médicale dans la prise en charge des patients.

Question 1

Pouve- vous nous rappeler ce que sont le D-dimères plasmatiques ?

On rentre dans le vif du sujet. Il faut d’abord se rappeler que le but de la cascade de la coagulation c’est de générer de la thrombine (facteur IIa) pour former à partir du fibrinogène de la fibrine (formation du caillot) et donc coaguler. Cette fibrine sera d’abord soluble puis avec l’action du FXIII, il va y avoir un cross-linking de cette fibrine pour qu’elle devienne insoluble et forme un caillot de fibrine insoluble et stable. C’est ensuite que les mécanismes de la fibrinolyse physiologiques vont dégrader ce caillot, par l’action de plasmine, en produits de dégradations de la fibrine (PDF) et en D-dimères.

Ainsi les D-dimères sont un marqueur indirect de la coagulation car ils représentent en fait la lyse d’un caillot préalablement formé. Ainsi les monomères de fibrines sont quant à eux un marqueur de coagulation.

A noter qu’en cas de fibrinolyse sur un caillot de fibrine soluble (avant l’action du FXIII) dans le cas de la fibrinogénolyse (pathologie acquise et extrêmement rare de la coagulation), on aurait formation de PDF sans formation D-dimères.

Question 2

A votre avis quand doit-on prescrire l’évaluation des D-dimères et pourquoi ?

A mon avis, par ordre de priorité/pertinence/évidence clinico-biologique

  • Dans le cadre d’une suspicion d’embolie pulmonaire de probabilité clinique faible ou modérée du fait leur très bonne valeur prédictive négative (VPN). Dans le but d’exclure en toute sécurité le diagnostic d’EP et d’éviter le recours à un angio-scanner cher, irradiant et potentiellement néphrotoxique. Il y a actuellement, plusieurs stratégies d’exclusion de l’EP en fonction du taux de D-dimères. La plus utilisée en France et selon les recommandations Française de 2019 de prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique (MTEV, Sanchez O et al., Rev Mal Res 2019) : Age-ADJUST+++ : le seuil D-dimères ajusté à l’âge. Après évaluation de la probabilité clinique, le taux D-dimères pour exclure l’EP est : 500 ng/mL pour les moins de 50 ans ou 10 ng/mL x âge pour les >50 ans

Mais il existe d’autres stratégies en cours de développement qui adaptent le taux de D-dimères à la probabilité clinique : par exemple, le seuil de D-dimères sera plus élevé lorsque la probabilité clinique sera faible et inversement. Il s’agit des stratégies YEARS (van der Hulle T et al., Lancet 2017) ou encore PEGeD (Kearon C et al., PEGeD ,NEJM 2019).

Pour rappel, il n’est pas recommandé de réaliser un dosage des D-dimères chez un patient sous anticoagulation à dose curative, en effet le taux peut-être faussement négatif (perte de sa VPN) et si il est positif, il faudra, dans tous les cas, recourir à l’imagerie.


Dans le diagnostic d’exclusion de thrombose veineuse profonde (TVP) les D-dimères peuvent être utile pour le diagnostic de la TVP des membres inférieurs voire des membres supérieurs. Le score âge-ADJUST est souvent utilisé mais il n’y a encore à ce jour de validation prospective de ce score, seulement rétrospectif.

  • La place des D-dimères est devenue importante pour évaluer la durée de traitement anticoagulant chez les femmes (uniquement !) et sous anticoagulant dans le cadre du score HERDOO-2 (men continue). En effet, chez une femme sous anticoagulant après un 1er évènement non provoqué de TVP/EP si le score HERDOO-2 est <2, on pourra arrêter le traitement anticoagulant avec un très faible risque de récidive.

Pour les puristes, le score HERDOO-2 a été validé en évaluant les taux de D-dimères sous anticoagulant mais en très grande majorité sous AVK et avec le kit de D-dimères VIDAS uniquement.

  • Dans le diagnostic biologique de coagulation intravasculaire systémique (CIVD), en effet dans cette situation d’urgence (thrombopénie, diminution du TP, du FV et  du fibrinogène) mais parfois difficile en cas de sepsis (car D-dimères souvent déjà élevés). Dans cette situation-là, les monomères de fibrines semblent plus pertinents car un vrai marqueur d’activation de la coagulation.
  • Nouvelle indication des D-dimères dans la COVID-19, mais attention à ce qu’on veut leur faire dire. Dans la COVID-19, ces taux importants de D-dimères reflètent la microthrombose vasculaire associée à la maladie et font partie de la nouvellement nommée « coagulopathie associée à la COVID-19 ».

Les D-dimères comme marqueurs pronostiques uniquement : de nombreuses études ont montré que le taux de D-dimères à l’admission pour COVID-19 était associé à la gravité de la maladie mais aussi prédictible au risque de passage en réanimation et de mortalité (Zhou et al., Lancet 2020 et Tang JTH 2020). Par ailleurs, notre équipe (INSERM_1140, Pr D SMADJA) a montré à partir d’une étude multicentrique de la Société Française de Cardiologie qu’un seuil supérieur à 1120 ng/mL de D-dimères chez les patients en unité médicale COVID-19 était prédictif de mortalité indépendamment du risque de MVTE.

Au cours de la COVID-19, de nombreuses équipes ont voulu « réinventer » le rôle des D-dimères dans la MTEV, et donc de prédire le risque de faire une thrombose… Il faut recourir à l’imagerie et non pas faire des D-dimères pour leur valeur prédictive positive (ce qui n’a jamais été leur rôle). Le dépistage systématique de la MTEV n’est pas recommandé par l’ISTH (Spyropoulos AC et al., JTH 2021). Les stratégies classiques devant une suspicion de TVP ou d’EP proposent d’évaluer les D-dimères devant une probabilité clinique faible, ce qui n’est pas applicable dans cette population du fait de la coagulopathie et des D-dimères élevés, il faudrait probablement définir un seuil de D-dimères adapté à cette pathologie (des études sont en cours…). En attendant, l’ISTH suggère donc de réaliser un angio-TDM pulmonaire ou une scintigraphie ventilation/perfusion d’emblée devant une suspicion clinique d’EP.

Question 3

Aujourd’hui on assiste à des demandes de dosages des D Dimères à tort et à travers, notamment en médecine de ville. Ces demandes ne sont pas toujours justifiées. Pouvez- vous nous dire quand faut-il vraiment les prescrire ? Dans quelles circonstances ?

Actuellement, dans le contexte de vaccination de masse anti-COVID-19 et après la description de très rares cas de VITT (vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia) après la vaccination par AstraZeneca et Janssen, certains médecins prescrivent des contrôles de NFS et de D-dimères après vaccination pendant 15-21 jours, sans que pour l’instant il n’y ait de rationnel scientifique/médical à une telle pratique.

En revanche, il y a une jolie étude des Italiens sur 30 volontaires sains vaccinés par comirnaty (Pfizer/BioNTech) avec évaluation de l’hémostase avant vaccination, à J7 et J21 qui montre, parmi les nombreux tests globaux et très spécialisés d’hémostase que rien ne bouge après vaccination (ni D-dimères, ni anticorps anti-PF4/héparine entre autres, Peyvandi F et al., Thromb Up 2021). Concernant la VITT, il faut garder en mémoire qu’elle est très rare (entre 1 :100000 et 1 :500000) et que les cas ont eu lieux chez des patients sans thrombophilie et sans antécédent de thrombose.

Il faut savoir qu’un dosage de D-dimères, c’est autour de 15 euros, ce qui en biologie médicale commence à être un examen cher. Concernant les situations où les prescrire, je reviendrais à la question précédente, n°2.

Question 4

On se retrouve quelquefois avec des D Dimères très élevés en l’absence de maladie thrombo embolique veineuse. Quelle est la conduite à tenir ? Quelles sont les circonstances cliniques qui expliquent cette augmentation ? Que faut-il faire en cas de D Dimères élevés en l’absence de toute cause à priori ? Les D Dimères élevés peuvent-ils être des annonciateurs de cancer.

Encore une fois, tout D-dimères en dehors de tout contexte évoqué plus haut n’a pas d’intérêt.

En l’absence de MTEV, si les D-dimères sont élevés chez un patient, le prélèvement peut être coagulé et la libération de D-dimères sera un marqueur de « coagulation dans le tube », votre laboratoire est sensé vérifié le « pré-analytique » c’est-à-dire si le tube est conforme (pas coagulé, bien rempli et pas hémolysé). Il s’agit de la 1ère étape de raisonnement d’un biologiste devant un D-dimères élevés.

Puis évaluer le taux en fonction du reste du bilan : TP, facteurs du TP, fibrinogène et plaquettes pour s’assurer qu’il n’y ait pas de consommation de la coagulation faisant suspecter une CIVD.

Et enfin, vérifier le contexte clinique et autre cause d’élévation des D-dimères : syndrome inflammatoire aiguë ou chronique, sepsis, (COVID-19), grossesse et cancer.

En l’absence de suspicion clinique de thrombose, il ne faut pas réaliser d’examen d’imagerie à la recherche de thrombose. Vérifier le bilan inflammatoire du patient notamment. Oui les D-dimères élevés sont observés le cas du cancer, et pourraient faire donc suspecter un cancer chez un patient asymptomatique. Dans le cas d’une découverte « fortuite » de D-dimères élevés chez un sujet de + de 50 ans, il peut paraître utile de vérifier tout d’abord si les dépistages liés à l’âge et au sexe ont bien été réalisés.

Question 5

L’ajustement à l’âge du dosage des D Dimères est désormais validé en cas de suspicion de maladie thrombo embolie veineuse notamment en cas de suspicion d’embolie pulmonaire. Quelle est votre expérience dans ce domaine ?

De notre expérience, comme évoqué en question n°2, nous utilisons le score Age-Adjust. Encore une fois, bien évaluer la probabilité clinique pré-test et pas de dosage D-dimères chez des patients sous anticoagulant à dose curative.

Question 6

La Covid-19 est à l’origine d’une augmentation des D Dimères. Comment faut-il les gérer pour les patients hospitalisés en médecine et les patients en réanimation. Les D Dimères sont-ils un curseur de gravité ? Ont-ils un impact sur la décision d’augmenter éventuellement la dose des HBPM en prophylaxie ?

La COVID-19 a été rapidement associée à une forte activation de la coagulation suggérée par une élévation importante du taux de D-dimères associé à une mortalité accrue (Zhou et al., Lancet 2020), une activation endothéliale (Smadja DM et al., Angiogenesis 2020 et 2021) et à une prévalence inattendue de thromboses veineuses et artérielles. Dans ce contexte de réponse inflammatoire intense, l’activation de la coagulopathie peut être liée à des mécanismes de thrombo-inflammation.

Au début de l’épidémie chinoise, les auteurs ont évoqué une prévalence élevée de CIVD chez leur patient avec des taux de D-dimères très élevés (2). Rapidement les premières séries européennes ont démontré que l’hyperfibrinogénémie, les taux d’antithrombine et de monomères de fibrine ainsi que l’absence de thrombopénie profonde dans la majorité des cas (7) n’étaient pas en faveur d’une CIVD chez les patients mais plutôt d’une coagulopathie spécifique à la COVID-19. Les taux de D-dimères très élevés au cours de la COVID-19 seraient le reflet à de la micro et/ou macrothrombose disséminées et ainsi que d’anomalies de la fibrinolyse.

Je le rappelle encore une fois, mais dans la COVID-19, les D-dimères sont à ce jour qu’un marqueur de gravité et de mauvais pronostique.

Le risque de MTEV dans la COVID-19 est élevé (environ 20% des patients avec une forme critique), même s’il reste actuellement mal défini, en particulier chez les patients ambulatoires. L’ISTH suggère un monitoring de différents paramètres de la coagulation (TP, D-dimères, plaquettes et fibrinogène) et une anticoagulation préventive par HBPM chez tous les patients COVID-19 nécessitant une hospitalisation en l’absence de contre-indication. Chez les patients atteints de COVID-19 pris en charge en ambulatoire, ou sortant d’un séjour hospitalier pour une infection à SARS-CoV-2, une thromboprophylaxie médicamenteuse systématique n’est pas recommandée (ni dosage de D-dimères) mais elle est suggérée en cas de présence de facteurs de risques additionnels tels qu’un antécédent connu de MVTE ou un cancer évolutif d’après les propositions de la Société Française de Médecine Vasculaire (Khider L et al., JMV 2020)

Par ailleurs, la posologie des traitements anticoagulants en prévention fait débat : un essai multicentrique français (via le réseau INNOVTE) a évalué l'efficacité d’une posologie d’héparine de bas poids moléculaire intermédiaire ajustée au poids, comparativement à une posologie prophylactique conventionnelle, sur la survenue d’événements thromboemboliques veineux chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés (COVI-DOSE; NCT04373707). Les résultats sont à venir prochainement.

Brièvement, a ce jour, on se rapproche de la « bonne dose », il semble que la théorie du « Earlier is Better » semble se confirmer. L'anticoagulation aurait un rôle important dans la phase précoce de la maladie. En tous cas, chez le patient en réanimation, la dose d’anticoagulation préventive standard semble l’idéal. En revanche, chez le patient hospitalisé en unité médical COVID-19, il semble que l’anticoagulation à dose curative semble intéressante et notamment chez ceux avec les D-dimères les plus élevés (donc la maladie la plus active ?).

De plus, nous avions montré dans une étude rétrospective multicentrique avec la Société Française de Cardiologie que les patients hospitalisés pour COVID-19 et qui étaient sous anticoagulation orale à dose curative pour de la FA ou MTEV présentaient un meilleur pronostique que ceux non (Chocron R et al., JAHA 2021). Affaire à suivre !

Dernière question : carte blanche

Si je peux donner un conseil, je pense que tout Médecin ayant appétence pour la MTEV et les traitements anticoagulants doit se rapprocher de son laboratoire (hospitalier et/ou libéral) et de son biologiste médical afin de connaître les types de tests que réalise son laboratoire (Kit de D-dimères, dosage des anticoagulants, délai de rendu) et ses besoins pour sa pratique clinique afin d’identifier les axes de prescription biologique à améliorer.

Le dialogue clinico-biologique est important et fait progresser le Biologiste Médicale ainsi que le Médecin (Vasculaire ou Généraliste, entre autres) mais surtout la prise en charge des patients atteints de MTEV.

Un grand MERCI,les D Dimères font partie de notre quotidien en Médecine Vasculaire, nous allons grâce à ces réponses claires et pertinentes encore mieux les maîtriser et mieux les utiliser...et mieux les faire prescrire.......

Elephant Man

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Article écrit par Romain Jacquet, Médecin Vasculaire, Chanteur, Auteur-Compositeur, Reims

"Je me dis parfois que si ma tête est si grosse, c’est parce qu’elle est pleine de rêves"      ( John Merrick ) – The Elephant Man –

John Merrick : "I am not an elephant ! I am not an animal ! I am a human being ! I am a man !" Réplqiue du film de David Lynch


La médecine à travers les arts : une maladie orpheline au cinéma, "Elephant Man" de David Lynch

La vie tragique de Joseph Merrick surnommé "l'homme éléphant" et porteur d'une anomalie génétique rare et incurable, responsable d'une difformité majeure de son visage et de la moitié de son corps a été magistralement illustrée et immortalisée au cinéma par le réalisateur David Lynch dans le film mythique "Elephant Man". Film  sorti en 1980 et dont on célèbre cette année les 40 ans d'existence avec notamment une version restaurée en 4 K et ultra définition, supervisée par le réalisateur lui-même.

Joseph Merrick (rebaptisé John dans le film) naît en 1862 dans l'Angleterre victorienne à Leicester et c'est un bébé normal jusqu'à l'âge de 21 mois où sa maman remarque à peine l'existence d'un bouton sur la commissure de sa lèvre, mais qui finira par enfler démesurément, avant que n'apparaissent d'importantes excroissances de chair particulièrement sur la moitié de son visage et la moitié de son corps, responsables d'une modification de ses téguments et de ses reliefs cutanés qui deviennent rugueux, pareils à la peau d'un éléphant, s'accompagnant par ailleurs d'une hypertrophie osseuse particulièrement au niveau de son front, mais aussi de ses membres sur la moitié du corps associée à une déformation de sa colonne vertébrale. La génétique n'en est encore qu'à ses balbutiements (Gregor Mendel publie en 1866 son article sur les lois la transmission des caractères héréditaires, quand Joseph n'a que 4 ans) et sa mère interprétera la métamorphose physique de son enfant comme la conséquence d'une très forte émotion subie pendant sa grossesse, lorsqu'elle fut renversée par l'éléphant d'un cirque de passage à Leicester, ce que Joseph retiendra comme l'interprétation de sa monstruosité tout au long de sa vie (les historiens ont confirmé qu'un éléphant s'était bien échappé d'un cirque à Leicester lorsque sa mère était enceinte de lui).

L'aggravation progressive de la maladie de Joseph conduit à une difformité majeure et sa vie bascule lorsqu'il perd sa mère d'une pneumonie à l'âge de 11 ans, ce qu'il signalera comme l'événement le plus tragique de sa vie. Son père régulièrement violent avec son fils, se remarie avec sa propriétaire et cette femme se montre très dure avec l'enfant qu'elle n'accepte pas et qui n'a d'autre solution que de quitter l'école à l'âge de 13 ans et d'aller vendre des objets dans la rue. Mais devant l'aggravation de cette monstruosité qui devient sienne, Joseph ne trouve pas d'autre recours que de s'exhiber dans des foires de monstres humains (nommés "freaks" en anglais) à Leicester tout d'abord, puis dans d’autres foires en Angleterre où pour quelques pennys on vient voir le phénomène désormais appelé "Elephant Man". Il s'installe dans une arrière-boutique à Londres dans le quartier mal famé de Whitechapel (qui sera bientôt le terrain d'action du tristement célèbre Jack l'éventreur), mais il doit quitter l'Angleterre en 1885, suite à une décision du gouvernement britannique d'interdire sur le sol anglais ces spectacles de monstres, trop choquants pour la société victorienne et il gagne alors le continent, vêtu d'une ample cape noire et le chef recouvert d'une toile de jute pour parcourir les routes de Belgique, de Hollande et de France dans le cadre d'une exhibition itinérante de monstres humains. À l'automne 1885, la presse française s'indigne de ce spectacle écœurant et au printemps 1886, son impresario lui vole ses économies et l'abandonne en Belgique.

Joseph réussit tant bien que mal à regagner Londres et à la fin de son périple se trouve à la gare de Liverpool Street où il se fait agresser par la foule (moment illustré dans le film de David Lynch par la scène mythique et la réplique :"je ne suis pas un animal, je suis un être humain, je suis un homme"). Il est alors sauvé par une carte de visite retrouvée dans sa poche et qui correspond à celle du Docteur Frederick Treves, chirurgien qui est venu le rencontrer pour l'examiner 2 ans auparavant, fasciné par les conséquences sa maladie, avant de présenter son cas clinique à un colloque de médecine. Concernant sa première rencontre avec Joseph Merrick, le médecin écrira dans ses mémoires : "devant moi se tenait le spécimen de l'humanité le plus répugnant que j'aie jamais vu", mais lorsqu'il fut appelé en gare de Liverpool Street, c'est l'être en souffrance qu'il retrouve et qu'il décide d'aider dans un élan de compassion qui ne le quittera pas, puisqu'il l'héberge dans une chambre sous les toits du Royal London hospital, avant de lancer une souscription dans le Times dont le bénéfice permettra d'installer définitivement dans cette chambre Joseph, dont le sort réussira à émouvoir la famille royale qui lui donnera tout son soutien.

Le 11 avril 1890 à l’âge de 27 ans, Joseph Merrick est retrouvé mort d'asphyxie, allongé en travers de son lit du Royal London hospital et le poids de sa tête a vraisemblablement occasionné une fracture des cervicales expliquant le décès (dans le film, David Lynch en fait un acte volontaire car Joseph était obligé de dormir assis la tête sur les genoux et au cours de la dernière scène, il se couche en posant consciemment la tête en arrière sur un oreiller pour dormir comme tout le monde, mais en vérité il aurait peut-être fait un malaise et il se serait retrouvé sur le dos, le poids de sa tête entraînant l'asphyxie).

Concernant la maladie dont souffrait Joseph, on a longtemps parlé de neurofibromatose de type 1 encore appelée maladie de Recklinghausen, mais dans les années 80, la communauté médicale a pu identifier une maladie orpheline dont seulement 120 cas ont été rapportés jusqu'à maintenant, avec une prévalence de moins de 1 naissance vivante sur 1 million, appelée le syndrome de Protée dont la définition clinique cadre de façon très troublante avec celle de Joseph, notamment une apparence normale à la naissance et une maladie qui débute de 6 à 18 mois pour aboutir progressivement à cette croissance excessive asymétrique. Les médecins ont pu individualiser le mécanisme génétique par mutation somatique AKT1 (sans risque de transmission pour les membres de la famille) ou alors par mutation PTEN (de transmission autosomique dominante et on retiendra que la sœur de Joseph était elle aussi atteinte d'une maladie génétique et le certificat de décès a constaté qu'elle était infirme de naissance). La confrontation de l'ADN semble confirmer que Joseph Merrick était porteur de cette maladie orpheline et il faut retenir la miraculeuse avancée médicale menée il y a 2 ans par l'équipe du Docteur Canaud de l'hôpital Necker à Paris utilisant une molécule initialement destinée au traitement du cancer du sein et du colon et qui a permis de voir une régression tout à fait spectaculaire de la majorité des excroissances dans 100 % des cas sur les 17 patients inclus dans l'étude, par blocage du gène défaillant. On peut donc penser que s'il était né un siècle plus tard, l'homme éléphant aurait pu guérir de son incroyable difformité et affronter un destin moins tragique.

La dramatique histoire de Joseph Merrick ressurgit près d'un siècle après sa naissance lors de l'écriture d'une pièce par le dramaturge Bernard Pomerance à partir de la réédition qui vient de paraître des mémoires du Docteur Treves (livre publié initialement en 1923, dans lequel le médecin rebaptise lui-même Joseph en John, peut-être pour lui assurer une certaine forme d'anonymat). Cette pièce est jouée à Londres à partir de novembre 1977 avec David Bowie dans le rôle principal et elle sera adaptée un peu plus tard à Broadway où elle décrochera en 1979 le Tony Award de la meilleure pièce (elle sera reprise en 2014 avec dans le rôle principal Bradley Cooper et plus récemment en France avec Joey Starr et Béatrice Dalle). Peu de temps après, deux scénaristes débutants s'inspirent du livre du Docteur Treves et d'une deuxième source bibliographique (le livre sur "la dignité de l'homme éléphant" écrit par Ashley Montagu un anthropologue humaniste anglais contemporain de Treves) pour écrire le scénario d'un film, mais ils ne connaissent personne dans le monde du cinéma pour le soumettre à un producteur. Ils ont toutefois une amie baby-sitter qui travaille chez Jonathan Sanger, ancien assistant réalisateur de Mel Brooks (que l'on peut considérer à l'époque comme le roi du box-office américain) et la jeune fille lui transmet le scénario en insistant vivement pour qu'il accepte de le lire. Sanger est emballé et il décide d'en optionner les droits et d'en parler à son ami Stuart Cornfeld, producteur qui à l’époque collabore avec un jeune réalisateur David Lynch qui n'a concrétisé qu'une seule réalisation "Eraserhead", film expérimental en noir et blanc auto produit et diffusé seulement dans quelques cinémas pour les séances de minuit, mais qui a déjà quelques adeptes dont Stanley Kubrick notamment. Stuart Cornfeld remet plusieurs scénarios à David Lynch qui s'arrête sur le seul titre "Elephant Man" et ne lira même pas les autres propositions, déclarant à l'époque au magazine Premiere avoir voulu rendre justice à cet homme au physique repoussant mais à l'âme si belle, pure et généreuse.

l elephant man 1980 de l affiche du film john hurt date 1980 kgm62h

David Lynch présente le scénario à plusieurs studios qui refusent le projet, n'imaginant pas un quelconque succès pour un film sur un tel monstre et Stuart Cornfeld transmet alors le scénario à Anne Bancroft (l'inoubliable Mrs Robinson immortalisée par la chanson de Simon et Garfunkel dans le film "le lauréat" avec Dustin Hoffman sorti en 1967) qui l'adore et le donne à lire à son mari Mel Brooks qui lui aussi partage son enthousiasme. Mel Brooks qui réalise des comédies à grand succès vient de créer sa propre société de production Brooksfilms, avec l'intention de monter des projets de films autres que des comédies et il souhaite immédiatement produire "Elephant Man" en pensant plutôt au réalisateur anglais Ridley Scott qui vient de réaliser "Les Duellistes" et "Alien". Stuart Cornfeld, qui bien évidemment veut convaincre Mel Brooks d'embaucher David Lynch pour le projet, organise donc dans les locaux de la Fox une projection privée de son premier film "Eraserhead" et Mel Brooks sort totalement conquis de la projection du film, convaincu que David Lynch doit être le réalisateur du film "Elephant Man" et il réussit par sa notoriété à imposer le réalisateur et le film à la Paramount qui le signe en acceptant toutes ses exigences, notamment que le film soit en noir et blanc et qu'il n'y ait aucune coupure dans le scénario. Mel Brooks demandera par ailleurs que son nom n'apparaisse pas sur le générique, afin que le film ne soit pas discrédité par la méprise du public qui attendrait une énième comédie à succès.

Le tournage peut donc commencer à Londres en octobre 1979, avec un casting britannique de choix : Anthony Hopkins encore peu connu au cinéma mais grand acteur de théâtre pour le rôle du Docteur Treves, l'incroyable Wendy Hiller pour le rôle de l'infirmière en chef, l'immense Sir John Gielgud pour le rôle du directeur de l'hôpital, l'inoubliable Freddie Jones pour le rôle de Bytes, cruel tortionnaire de John Merrick, mais aussi le gamin de Bytes tout en compassion, Dexter Fletcher (qui vient de réaliser près de 40 ans plus tard le film "Rocket Man" sur la vie d'Elton John). Le casting américain est représenté bien évidemment par la femme de Mel Brooks, Anne Bancroft, qui interprétera l'actrice Madge Kendal qui a introduit John Merrick dans la haute société victorienne. Le choix de l'acteur principal est délicat car Dustin Hoffman qui sort du succès du film "Kramer contre Kramer" se positionne pour le rôle, mais la production souhaite un acteur certes confirmé mais moins identifiable, pour que le spectateur ne pense qu'à John Merrick et non à la personne qui se cache derrière le maquillage. Le rôle sera donc confié à John Hurt, récemment nommé à l'Oscar du second rôle dans le film "Midnight express" et ce sera bien évidemment une totale réussite puisqu'il réussira à donner toute son humanité à John Merrick, par la seule force de sa voix et de son regard sous ce visage hideux, participant à la totale réussite de ce film de David Lynch qui deviendra une ode à la tolérance et à l'acceptation de la différence.

La décision est prise de tourner le film en noir et blanc, tant pour recréer l'univers de l'Angleterre victorienne que par souci d'économie pour masquer l'incroyable maquillage du héros. La technique remise au goût du jour un an auparavant en 1979 par le film "Manhattan" de Woody Allen (mais aussi cette même année 1980 par Martin Scorsese pour son film "Raging Bull" qui offrira l'Oscar du meilleur acteur à Robert De Niro) nécessite toutefois de trouver le directeur photo le plus à même de recréer cette ambiance et David Lynch choisit Freddie Francis déjà oscarisé en 1960, chouchou de la nouvelle vague anglaise, mais passé à la réalisation depuis 1962. David Lynch réussit à le convaincre de revenir à la photographie, ce qui sera une totale réussite pour la création de ce Londres embrumé en cours d'industrialisation et Freddie Francis travaillera à nouveau sur deux films de Lynch, le suivant "Dune" (qui sera un retentissant échec et qui enterrera la tentative d'acteur du chanteur Sting) et "Une histoire vraie" qui constitue le deuxième film intimiste de Lynch avec "Elephant Man".

David Lynch s'implique d'une façon incroyable et il décide de confectionner lui-même le maquillage de l'homme éléphant, mais le matériel qu'il utilise rend les prothèses trop rigides et inutilisables pour John Hurt qui doit les porter douze heures par jour. Le film est sur le point de commencer, mais le problème n'est pas solutionné. David Lynch sollicite donc un maquilleur britannique Christopher Tucker spécialisé dans les prothèses pour le cinéma d'horreur qui relève le défi incroyable d'élaborer la prothèse dans un délai aussi court, en partant du moulage post mortem de la tête de Merrick conservé à l'hôpital Royal de Londres (avec encore quelques cheveux !) et qui sera généreusement prêté par l'institution (et assuré 2 millions de livres par la production). Le visage de l'homme éléphant apparaît de façon volontairement tardive dans le film et la première scène où John Hurt doit parler avec la prothèse est celle où il récite un psaume de la Bible face au Docteur Treves et c'est seulement à ce moment que l'équipe comprend que le personnage pourra fonctionner, en regardant le visage rassuré d'Anthony Hopkins qui lui donne la réplique. La performance de Christopher Tucker sera tellement remarquable qu'elle aboutira à la création d'un Oscar du meilleur maquillage (qui ne sera malheureusement concrétisé que l'année qui suivra celle de la nomination du film "Elephant Man" aux Oscars), les responsables trouvant qu'il fallait dorénavant une récompense pour cette partie de la production en créant donc une nouvelle catégorie de nomination. John Hurt racontera par ailleurs avoir laissé la prothèse du visage de Merrick dans sa résidence secondaire et que lors d'une tentative de cambriolage dans cette maison, les voleurs feront tomber la prothèse du haut d'une armoire, ce qui aura pour conséquence de les faire rapidement quitter les lieux sans avoir volé la moindre chose…

L'autre élément déterminant dans la qualité du film reste le travail en post-production sur le son et David Lynch s'appuie, comme pour "Eraserhead", sur le collaborateur Alan Splet, "sound designer" aveugle qui crée les nombreux effets sonores omniprésents dans le film et qui viennent habiller les scènes en noir et blanc du brouillard de la nuit londonienne, participant à cet univers onirique plus particulièrement marqué dans la scène où John rêve de sa mère lorsqu'elle se fait renverser par des éléphants qui défilent comme à l'infini dans une sorte de ballet résolument surréaliste, ébauche du style qui deviendra la signature du réalisateur (on parlera rapidement d'univers Lynchien) dont on célébrera plus tard le goût du bizarre (et qui renoncera à mettre en scène "La Métamorphose", trouvant peut-être en John Merrick et son physique difforme et monstrueux l'alter ego parfait du célèbre personnage de Kafka). On retiendra que la Paramount demandera au réalisateur de couper les scènes où l'homme éléphant rêve de sa mère, mais Mel Brooks interviendra lui-même pour les imposer en rappelant les termes du contrat initial et le succès du film le confortera a posteriori dans ce choix judicieux de le garder dans son intégralité.

Le tournage commence alors et on imagine aisément les nombreux doutes et interrogations de tous ces acteurs confirmés face à la jeunesse de ce réalisateur qui se trouve à la tête d'un budget de plus de 5 millions de dollars, lui qui n'a à son actif qu'un seul film expérimental et qui arrive à Londres directement de son Montana natal en n'ayant même pas de quoi affronter la rigueur du climat londonien (ce qui fait que Mel Brooks lui-même ira acheter un manteau à David Lynch). Mais rapidement le réalisateur s'impose par son enthousiasme et ses compétences, concrétisant une des œuvres les plus profondes du cinéma des années 80 et le premier film de la société de production Brooksfilms sera nommé 8 fois aux Oscars, malheureusement sans remporter une seule statuette, mais il remportera le Grand prix du festival international du film fantastique d'Avoriaz en 1981 et le César du meilleur film étranger en 1982, ainsi que le British Academy Film Award du meilleur film, du meilleur acteur pour John Hurt et des meilleurs décors. Rien que sur le sol américain, le film rapportera 5 fois sa mise et il fera 2,5 millions d'entrées en France.

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Mel Brooks (qui finalement aura adapté 3 monstres mythiques sur grand écran : "Frankenstein Junior" en tant que réalisateur puis "Elephant Man" mais aussi "La Mouche", 6 ans plus tard en tant que producteur) sera bien évidemment déçu de l'échec aux Oscars et ironisera en parlant du film de Robert Redford "Des Gens Comme Les Autres" qui remporte la statuette cette année-là en pariant que personne ne le regarderait plus dans dix ans ce qui ne serait pas le cas du film de David Lynch, ce que la suite confirmera avec un film passé à la postérité par cette réalisation toute en sensibilité, comme un tableau qui s'enrichit de chaque scène imaginée par ce réalisateur admirateur du peintre Francis BACON. "Elephant Man" marque donc le tournant d'une carrière grandiose qui passera par des succès ("Mulholland Drive" évidemment, "Sailor et Lula" palme d'or à Cannes en 1990, la mythique série "Twin Peaks") mais aussi plusieurs échecs, avant que le réalisateur ne continue une activité artistique prolixe, par la peinture, la sculpture et la photographie, en passant par la sortie d'un album de musique rock, des court-métrages et des bulletins météo fantasques publiés dernièrement sur Internet à la faveur de la pandémie COVID.

Dans l'ambiance feutrée de ce Londres victorien magnifié par le contraste intense et la profondeur du noir et blanc de son directeur photo, David Lynch nous donne une formidable leçon de fraternité en décrivant le destin douloureux de John Merrick qui aura à assumer sa différence physique monstrueuse devenue un fardeau trop lourd à porter au décès de sa maman et le réalisateur nous donne, à travers la voix et le regard de bonté de l'homme éléphant, la lumière qui nous permet d'accepter toutes les différences et de chercher et d'identifier chez les autres, aussi éloignés qu'ils puissent être de nous-mêmes, toute la sensibilité que peut donner la vie à chacun d'entre nous (et quoi de plus universel que l'amour d'une mère et la souffrance d'exister) .

C'est le plus bel hommage qui aura été rendu à cet homme prisonnier d'un corps hideux et qui a dû combattre tout au long de sa jeune vie tourmentée l'hostilité implacable de ses congénères, hostilité propre au genre humain que seul le regard d'un artiste peut combattre efficacement, afin de mieux transcender nos peurs primaires et nous apprendre définitivement à vivre ensemble.

Merci à David Lynch, merci aux acteurs, merci au vrai "Elephant Man" et enfin merci au vrai Docteur Treves pour cette belle leçon d'humanité qu'il aura donnée, en entourant d'une véritable affection l'homme au corps bosselé, ce que Lynch immortalise dans les larmes de l'acteur Anthony Hopkins lorsqu'il découvre pour la première fois l'homme éléphant, alors même que la caméra ne nous le montrera que de longues minutes après cette première rencontre; ces larmes en noir et blanc devant une vision de cauchemar mais traduisant déjà le chemin vers la compassion et la tolérance, le chemin que nous devrions tous suivre.

Article publié dans le Lettre du Médecin Vasculauire, N°53, Décembre 2020
Autorisation de publier cet article de la LMV
https://www.portailvasculaire.fr/system/files/lmv/lmv53_entier.pdf

Diabète : une révolution ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"On mesure notre diabète et notre tension, mais on ignore souvent de nous mettre en question." Nabil Alami

"La vraie nouveauté naît toujours dans le retour aux sources." Edgar Morin

“L'avenir n'est interdit à personne.” Gambetta


Le médecin vasculaire est confronté chaque jour au diabète . Les atteintes artérielles sont fréquentes, associant macro angiopathie et micro angoippathie, insuffisance rénale etc.
 
De nouvelles molécules sont de plus en plus importantes et efficaces chez le diabétique "vasculaire . Nous n'allons pas nous substituer aux médecins généralistes, diabétologues, aux endocrinologues etc. Mais désormais dès lors que nous prenons en charge un patient vasculaire diébétique , il est important de se pos'r toujurs une question : est ce que le traitement du diabète est optimal de fait des atteintes artérielles périphériques qu'il présente ?

Rappel Le DIABETE

En 2019, plus de 4,5 millions de personnes en France sont diabétiques, mais environ 1 million d’entre elles l’ignorent ! Cela représente un coût de 4 500€/ par pers atteinte de diabète par an.
infographie diabète CeeD
Conséquences cliniques du diabète
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Les novnelles thérapeutiques 
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isisisgpaLes Anti PCSK9
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La FINERENONE
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E98FLsGX0AAJM2ULe récent congrès de l'ESC a montrél'importance des i GLT2 dans l'insuffissance cardiaque mais aussi dans la réduction du risque CV, comme les anti PCSK9 et enfin l'apport de la FINERENONE chez l'insuffisant rénal (IR) dans le diabète de type 2. Celle-ci  étant un facteur de sur risque CV

La FINERENONE : chez des diabétiques présentant une albuminurie ou une insuffisance rénale, la finérénone additionnée à un blocage optimal du système rénine angiotensine (SRA) réduit le risque de progression de la maladie rénale chronique mais aussi un critère combiné cardiovasculaire classique (MACE ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque).(https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/ASN-2020-finerenone-amelioration-pronostic-renal-cardiovasculaire-diabetiques-type-2-nephropathie). 

À ce jour, ce médicament n’a pas encore été évalué par les autorités de santé européennes (EMA), et ne possède pas d’AMM. Il n’est donc pas disponible sur le marché français.

Les AOD
 
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L'association  rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 est intéréssante chez le diabétique potentiellement, attention en France le rivavaroxaban 2.5 mg n'est pas encore disponible.

Ces différentes molécules trouvent leur place au cas par cas dans la gestion thérapeutique du diabète . En Médecine Vasculaire nous sommes confrontés chaque jour à des patients avec de multiples atteintes cadio vasculaires. Nous devons connaître les avancées  thérapeutiques qui peuvent améliorer les patients en diminuant le risque CV. En cas par exemple d'artériopathie des MI qui se dégardent malgrè un traitement classique du diabète rt correctement suivi, il faut suggérer d'autres orientations thérapeutiques , voire se concerter avec les différents intervenants médicaux. C'es un point important. Il a fallu du temps pour que les iGLT2 aient une AMM en France , espérons que les choses vont s'accélérer pour les autres molécules non disponibles à ce jour . Les patients doivent pouvoir en bénéficier losque cela sera tile pour eux.Le diabète qui est une affection chronique , multi vasculaire entre autre (macro et micro angiopathie), présente un avenir qui s'éclaircit progressivement. Lisez les recommandations très récentes de l'ESC sur la prévention cardiovasculaire, le diabète y  occupe une bonne place Prévention CV ESC 2021
 
Source 
 
#VACCINE2.0
 
 

Le DELTA plane dangereusement

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://alpinemag.fr/the-high-ways/....sport non dangereux 

« C'est une triste chose de songer que la nature parle et que le genre humain n'écoute pas. » Victor Hugo

« Je puis tout pardonner aux hommes, excepté l'injustice, l'ingratitude et l'inhumanité. » Denis Diderot

Tout une série d'articles, de news , confirment la dangerosité du variant DELTA, ce qui devrait "booster" la vaccination? Le DELTA est majoritair.


Une article du Lancet Infectious Disease, publié le 27 Aout  enfonce le clou :
"Le variant Delta est environ 40% à 60% plus transmissible que le variant Alpha, et il provoque également un risque accru d'hospitalisation et de formes graves de la maladie"

Le risque d'être admis à l'hôpital est multiplié par 2,26 avec le variant Delta par rapport au variant Alpha. Les patients atteints par le variant Delta étaient notamment plus jeunes, avec un âgemédian de 29 ans, contre 31 ans pour le variant Alpha.

Conclusion de l'article : cette grande étude nationale a révélé un risque plus élevé d'admission à l'hôpital ou de soins d'urgence pour les patients atteints de COVID-19 infectés par la variante delta par rapport à la variante alpha. Les résultats suggèrent que les épidémies de la variante delta dans les populations non vaccinées pourraient entraîner un fardeau plus lourd pour les services de santé que la variante alpha.

(https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(21)00475-8/fulltext)

Mais on peut vaincre le DELTA comme le montre le Danemark
 
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La solution
 
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Il est inutile de multiplier les intrerviews et les articles , le Variant DELTA est hautement pathogène, contagieux et délétère. Les solution pour s'en protéger , toujoyrs les même : VACCINATION, 2 doses et bientôt 3 doses, distanciations , masques, aération. On ne change pas une équipe qui gagne. Par contre l'équipe doit s'adapter aux variants, et à l'épuisement progressif du vaccin. La solution 3° dose ou rapplel c'est classiqiue et efficace. Puis vaccination annuelle avec un vaccin régulièrement "mis à niveau viral".

Un autre exemple 
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et un autre
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Et les enfants
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Covid Jeune
@CovidJeune
Le 27 août 2021, sont hospitalisés covid+ :
73 enfants de 0-9 ans [-1], dont 14 en réa [=]
79 enfants/ados de 10-19 ans [-2], dont 10 en réa [=]
301 jeunes de 20-29 ans [+8], dont 57 en réa [=]
Source : @SantePubliqueFr
La coupe est pleine, l'obligation vaccinale est la solution
RAPPEL
Pour l’Académie Nationale de Médecine et l’Académie Nationale de Pharmacie (9/07/2021)
* la Covid-19 réunit toutes les caractéristiques justifiant l’obligation vaccinale ;
* le « passe vaccinal » devrait pouvoir attester du respect de cette obligation ;
* la mise en œuvre de l’obligation vaccinale devrait s’accompagner d’une campagne nationale de communication favorisant une pédagogie ciblée de la responsabilité partagée, évitant toute stigmatisation, dans le cadre d’un engagement démocratique
* la solidarité vaccinale s’impose au plan international.
 
Ce qu'il ne fallait pas dire https://www.lindependant.fr/2021/08/26/jean-francois-delfraissy-de-nouveaux-traitements-anti-covid-pourraient-arriver-sur-le-marche-des-la-mi-novembre-9751715.php 

Confiant, le Pr Delfraysssy évoque également des avancées médicales et de nouveaux traitements contre le Covid-19. "On a maintenant des espoirs, à plus court terme qu'on ne l'imagine (...) avec des autorisations de mise sur le marché possibles dès la mi-novembre", a-t-il assuré, Selon le président du Conseil scientifique, des traitements pourraient être autorisés bientôt. Molnupiravir, Regdanvimab, Ronapreve... de plus en plus de molécules montrent des résultats encourageants.....résultat hier, 2 patients qui était hésitants pour le vaccin, ne le feront pas puisqu'il mon dit sûr d'eux en Novembre le traitement sera là. Nos politique et nos savants , celle et ceux qui sont excellents , terline toujours leur discours par le mort de trop.......c'est récurrent et c'est dommage

Une solution : VACCINEZ VOUS ! 

Sinon un grand regret, la vaccination, est un geste CIVIQUE et SOLIDAIRE

vaxlibelibe
#VACCINE2.0


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