Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Addiction au jeu : danger

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Le meilleur moyen pour ralentir un cheval est de parier sur lui". Loi de Murphy

"Un miracle, comme un pari, cela se prépare, cela se conditionne, cela se mesure, cela se décide et cela se réalise à force de volonté et de persévérance." Félix Houphouët-Boigny


Après WINAMAX, BWIN etc., un nouveau site de pari : l'ELYSEE, faites vos jeux ! 
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Rappel : Définition et étymologie du concept d’addiction

L’addictologie est l’étude des addictions, c’est-à-dire du rapport pathologique qu’un sujet entretient avec une substance ou un comportement. Cette nouvelle discipline vise à appréhender dans un cadre commun les psychopathologies entraînant un rapport d’abus ou de dépendance. L’addiction se rapporte autant à l’usage de produits qu’à des conduites répétitives (comme le jeu pathologique ou l’anorexie mentale). Elle est une caractéristique comportementale qui se reconnaît à une envie constante et irrépressible, en dépit de la motivation et des efforts du sujet pour y échapper. Le sujet se livre à des conduites dites « addictives », et ceci souvent malgré la conscience aiguë des risques d’abus et de dépendance. 
https://www.cairn.info/revue-archives-de-politique-criminelle-2009-1-page-9.htm


Les paris célèbres


Le pari de Pascal est un argument philosophique mis au point par Blaise Pascal, philosophe, mathématicien et physicien français du xviie siècle. L'argument tente de prouver qu'une personne rationnelle a tout intérêt à croire en Dieu, que Dieu existe ou non. En effet, si Dieu n’existe pas, le croyant et le non-croyant ne perdent rien ou presque. Par contre, si Dieu existe, le croyant gagne le paradis tandis que le non-croyant est enfermé en enfer pour l'éternité (https://fr.wikipedia.org/wiki/Pari_de_Pascal)

Le Tour du monde en quatre-vingts jours est un roman d'aventures de Jules Verne, publié en 1872.Le roman raconte la course autour du monde d'un gentleman anglais, Phileas Fogg, qui a fait le pari d'y parvenir en quatre-vingts jours.
 
Le pari stupide : le dernier du Président, cf caricature. En politique on ne parie pas. On ne parie pas sur une pandémie que l'on maîtrise mal. Diriger un pays, ne repose pas sur le pari mais sur la réflexion, l'analyse des faits, et la concertation. Un pays ne se drige pas seul.

Les dernières élections confirme la solitude éléctorale de Jupiter.........à moins qu'un nouveau pari soit en réflexion.

Parier sur 5 ministres dans les Hauts de France pour fazire barrage à un candi-dat présidentiable , un autre pari stupide jupitérien. Décidemment il a raté sa vocation : bookmaker.......

La nouvelle devise de Jupiter
 
to bet or not to bet v2def 1000x1000Parier ou ne pas parier that is the question ?
 
#VACCINE2.0
 

AAA : women's live matter

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


Dépistons l'anévrisme de l'aorte abdominale chez la femme : un enjeu de santé publique au "coeur" des femmes 

Un éditorial de la revue European Journal of Vascular and Endovascular Surgery nous interpelle : Women’s Lives Matter: Women Suffer Disproportionately After Abdominal Aortic Aneurysm Repair, So What Can We Do About It? et avec ensuite une citation idéale "Women are not the problem, they are the solution”  Sheryl WuDunn, Pulitzer Prise winner
1990, 
Anna-Louise Pouncey, Janet T. Powell,June 2021https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.04.025

La vie des femmes compte : les femmes souffrent de manière disproportionnée après la réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) , alors que pouvons-nous faire à ce sujet ?

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Point 1 dépsiter les femmes 
 
Le dépistage des AAA chez la femme en France : la femme "n'existe pas" pour la HAS.
La HAS recommande le dépistage ciblé opportuniste unique (c'est à-dire « qui ne sera proposé qu'une seule fois ») des AAA chez les hommes répondant aux caractéristiques suivantes  : âge compris entre 65 et 75 ans et tabagisme chronique actuel ou passé, âge compris entre 50 et 75 ans et antécédents famimiaux au premier degré d'AAA.  La HAS ignore les femmes du fait d'un sexe-ratio homme/femme 13/1. par contre la Société Française de Médecine Vasculaire dès 2006 : NON. (F Becker et JM Baud) SFMV2006. Les facteurs de risque référencés : âge > 65 ans, le sexe masculin, la tabac, les antécédents familiaux. Tout cela est arbitraire avec une méconnaissance totale de la vraie vie.

En 2014/2015, a été organisé en France l'opération VESALE, dépistage échographique des AAA sur 1 an par les médecins vasculaires : 729 AAA dépistés, nombre de personnes examinées 36 500, pour une prévelence de l'AAA de 2%. Le sexe ratio dans VESALE était de 1 femme sur 5 hommes et non 1/13, le ratio H/F 1/5 est retrouvé dans l'article cité. Si nous  n'avions pas dépistés les femmes , le résultat aurait été alarmant : 124 anévrismes ignorés car non dépistés et 28 décès.

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aaaTMIntérêt +++ du mode TM pour les mensurations des AAA

« the AAA incidence among current women smokers was at least the same, if not double that of men who never smoked »=(BJS Setpember 2014) 


Il faut donc  dépister l'AAA chez la femme de 65 ans et plus, tabagique et ou hypertendue, de plus dépistage des femmes  à partir de 50°ans dont les parents ont présenté un AAA. Dans Vésale 98 % de fumeuses pour les AAA dépistés.

Les femmes présentent un calibre de l'aorte abdominale < par rapport aux hommes. Le seuil d'intervention chez l'homme est entre 50 et 55 mm et plus , pour la femme entre 40 et 45 mm et plus. Il suffit de faire le rapport entre l'aorte coeliaque et l'AAA. Si le diamètre  de l'aorte est augmenté de 50% par rapport à son diamètre normal adjacent (aorte coeliaque) , il s'agit d'un AAA et en plus on tient compte du diamètre de l'aorte native. Ne pas oublier que l'on retrouve des aortes natives chez la femme de 12 à 14 mm.......

Autre paramètre qui prend toute sa valeur chez la femme : l'aortic size index (ASI) qui intrégre la surface corporelle et le diamère antéro postérieur de l'AAA : https://www.valleyhealth.com/services/thoracic-aneurysm-program/aortic-calculator

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Point 2 : quand traiter les AAA chez les femmes ? 
 
Le taux de rupture des petits AAA est quatre fois plus élevé chez les femmes que chez les hommes, les femmes ont moins d'éligibilité à l'endovasculaire du fait d'un diamètre de l'aorte plus petit que les hommes. De plus, l'utilisation de diamètres non ajustés pour les seuils d'AAA basés sur des valeurs déterminées chez les hommes blancs, peut introduire par inadvertance des biais sexistes et ethniques encourageant une sous-reconnaissance et une réparation comparativement tardive pour les patients ayant des aortes et des tailles corporelles plus petites.

L'
étude Tromsø a montré que le diamètre est un meilleur indice pronostique du développement et de la progression des AAA. Par conséquent, des preuves du moment où traiter les femmes sont absolument nécessaires et une nouvelle étude d'observation internationale combinée à un essai randomisé  (endoprothèse = EVAR) précoce par rapport à la surveillance chez les femmes présentant des AAA de 4,0 à 5,0 cm de diamètre (ou peut-être  à partir d'une plage d'ASI sélectionnée) est justifiée.

Point 3 : comment les traiter ? 

Aujourd'hui les femmes sont sur représentées parmi les ruptures d'anévrisme. Comme observé pour la réparation élective des AAA, les preuves indiquent qu'une proportion plus élevée de femmes que d'hommes se voit refuser une réparation en urgence.

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Cependant, contrairement à la réparation élective, l'essai IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture : Open Versus Endovascular Repair) a suggéré que les femmes étaient les véritables bénéficiaires d'une stratégie d'EVAR en urgence, avec une mortalité similaire chez les hommes et les femmes.  Tandis que pour les réparations chirurgicales classiques la mortalité opératoire était beaucoup plus élevée . En pratique l' EVAR doit être considéré comme le premier choix pour les réparations d'urgence chez les femmes est claire , les directives de l'institut national britannique pour la santé et l'excellence des soins vont dans ce sens , mais pas pour la Société Européenne de Chirurgie Vasculaire.



Point 4 : Évaluation et prise en charge préopératoire des comorbidités chez la femme

Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d'avoir une maladie coronarienne non obstructive  y compris une maladie microvasculaire, qui provoque des symptômes coronariens atypiques. Par conséquent, de nombreux tests pré-opératoires de routine de la fonction cardiaque sont moins sensibles chez les femmes et les tests optimaux comprenant échocardiographie de stress et  le stress en imagerie par résonance magnétique cardiaque sont nécessaires  Les femmes avec AAA sont plus susceptibles d'avoir des comorbidités respiratoires que les hommes, de sorte qu' il faut éviter l'anesthésie générale pour l'EVAR et insister qs  la physiothérapie thoracique préopératoire pour la réparation chirurgicale.Les femmes plus âgées sont plus susceptibles d'avoir une fonction rénale altérée que les hommes et cela doit être évalué à partir du taux de filtration glomérulaire estimé.  L'équation pour l'estimation de ce taux  comprend un multiplicateur de 0,742 pour les femmes, ce qui signifie que pour des concentrations sériques égales de la créatinine chez les hommes et les femmes, les femmes ont les trois quarts de la filtration glomérulaire des hommes.  Il faut estimer cette fonction glomérulaire  et mettre en place des protocoles de protection rénale adéquats, y compris l'hydratation préopératoire, pour les femmes, en particulier celles ayant une  ne clairance < 50 ml/mn.

Les femmes atteintes de coronaropathie sont plus susceptibles que les hommes de souffrir d'anxiété et de dépression avant l'intervention et peuvent bénéficier d'une prise en charge psychologique . Les femmes sont également plus à risque d'ischémies intestinales et plus susceptibles d'avoir une sténose de l'artère mésentérique supérieure. Par conséquent, l'évaluation de l'ischémie mésentérique de bas grade doit être envisagée. De plus, les femmes nécessitent plus souvent une transfusion que les hommes après réparation d'un AAA, ce qui est un facteur aggravant de l'ischémie intestinale. Comme les femmes ont normalement des concentrations d'hémoglobine inférieures d'environ 12 % à celles des hommes, les femmes ont-elles besoin d'un traitement par fer  pour améliorer les taux d'hémoglobine avant l'opération ? Ce sont des domaines qui nécessitent une étude précise.

Point 5 : Améliorer les résultats à long terme chez les femmes

Il est important de noter qu'il n'y a presque aucune preuve sur les résultats des  femmes confrontées à une réparation des AAA . Ce n'est que lorsque nous comblerons cette lacune dans les connaissances que nous pourrons vraiment évaluer comment les femmes s'en sortent à long terme. Il existe des preuves que la mortalité à plus long terme après une réparation élective des AAA est plus élevée chez les femmes que chez les hommes. La plupart des décès à long terme sont attribuables à des causes cardiovasculaires, mais les données probantes provenant d'études sur l'infarctus du myocarde indiquent que les femmes sont moins susceptibles que les hommes de recevoir des soins guidés par un protocole. De toute évidence, les femmes, comme les hommes, méritent une excellente gestion des facteurs de risque cardiovasculaire, et cela peut être envisagé dès maintenant.

Conclusion : Futures normes de recherche et de recommandations

Pendant des années, les femmes ont été sous-représentées en chirurgie vasculaire, y compris dans les essais randomisés sur la gestion des AAA,la conception de dispositifs et la formation de chirurgiens vasculaires. Si nous ne comprenons pas ce qui fonctionne  ou pas pour les femmes, nous ne pouvons pas nous attendre à les traiter efficacement. Les futurs recommandations  ur les résultats de la réparation des AAA devraient présenter des données spécifiques au sexe, et nous avons besoin de recherches dédiées pour améliorer la survie opératoire des femmes pour la réparation des AAA. Ce n'est qu'alors que les progrès pourront voir le jour, des exemples de bonnes pratiques identifiés et la pratique vasculaire évoluera vers des soins équitables aux patients et aux femmes en particulier.

SYNTHESE

womensynthse aaaCe qui est important pour les femmes et donc à mettre en pratique

Dépister l'anévrisme de l'aorte abdominale chez les femmes à partir de 60/65 ans si elles sont fumeuses et ou hypertendues, si elles sont coronariennes, si elles ont une BPCO. Dépistez à partir de 50 ans si elles ont une hérédité familial au premier degré d'anévrisme et même si elles n'ont aucun autre facteur de risque d' AAA

Mais ce n'est pas suffisant à partir de la cinquantaine avec facteurs de risques cardio vasculaire, au moment de la ménopause un examen écho-Doppler des carotides et des artères des MI est souhaitable avec mesure de l'index de pression à la cheville.  Les atteintes cardiaques sont sous-évaluées chez la femme, mes les atteintes artérielles périphériques aussi.
Articles 

LE BIAIS DE CONFIRMATION

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"L’être humain est le meilleur pour interpréter toute nouvelle information de façon à ce que ses conclusions précédentes restent inchangées." Warren Buffett

« Le biais de confirmation est tellement ancré dans votre développement et votre réalité que vous ne vous rendez probablement pas compte de sa présence. Nous recherchons des éléments qui confirmeront nos croyances et nos opinions sur le monde mais excluons ceux qui viennent les contredire… Dans le but de simplifier le monde et de le rendre conformes à nos attentes, nous avons eu la grâce de recevoir les biais cognitifs.
Accepter l’information qui confirme nos idées est facile et demande peu d’énergie. En essayant d’économiser de l’énergie, notre esprit va rechercher l’information de telle sorte que notre interprétation de la preuve sera biaisée. »  i
The Little Book of Stupidity, Sia Mohajer

« Lorsque les gens sont incompétents dans les stratégies qu'ils adoptent pour réussir, ils subissent un double fardeau. Non seulement ils font des erreurs que d'autres peuvent juger stupides, mais leur incompétence les prive de la capacité de les comprendre."Sia Mohajer


Le biais de confirmation,
qui consiste à privilégier les éléments du réel qui correspondent à nos façons de voir les choses, est une heuristique largement utilisée dans tous les secteurs de l’activité humaine.et notamment en médecine.

C’est une tendance tout à fait naturelle de l’esprit humain qui prend la forme d’une attention sélective et nous pousse à rechercher les éléments qui confirment nos opinions et à ignorer ceux qui pourraient les contredire.

La pandémie nous l'a montré tous les jours.

Texte d'aprèshttps://www.cairn.info/revue-enfance-2018-4-page-575.htm  ....Le biais de confirmation en clinique Serge J. Larivée, Carole Sénéchal, Zoé St-Onge Dans Enfance 2018/4 (N° 4), pages 575 à 592

Le biais de confirmation en clinique 

« Ce n’est pas le doute, c’est la certitude qui rend fou. » Nietzsche


Le biais de confirmation est un automatisme mental répandu lorsqu’une personne cherche à vérifier une hypothèse. La personne privilégie alors les éléments du réel qui correspondent à sa façon de voir les choses. Ainsi, lors de l’acquisition de nouvelles connaissances, les thérapeutes auront tendance à s’en tenir aux informations compatibles avec leurs convictions quant aux problèmes de leurs clients et à juger plus valides les informations qui appuient leur point de vue.

C'est tout à fait ce qui est arrivé à D Raoult , il croit ce qu'il veut croire.

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A partir du moment où une hypothèse commence à prendre une certaine consistance et à se donner l’apparence d’une vérité possible, la recherche d’informations futures va être orientée par cette hypothèse et on ne va plus rechercher que les données qui confortent cette hypothèse initiale et la rendent de plus en plus probable. Si on n’y prend garde, le regard va être tellement orienté qu’on ne va plus voir que les faits qui vont dans le sens que l’on souhaite. Alors que l’esprit de rationalité scientifique voudrait que l’on fasse exactement l’inverse et qu’on soit surtout attentif à tout ce qui pourrait venir contredire et invalider cette hypothèse.


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Le biais de confirmation dans l'acquisition des connaissances

“Atteindre le doute du doute, c'est le commencement de la certitude.” Léon Daudet

Même à l’affût des nouvelles connaissances susceptibles de lui être utiles dans sa pratique, le clinicien peut très bien orienter sa recherche d’informations de manière à conforter ses connaissances du moment. Cette recherche confirmatoire lui fournit dès lors des arguments pour étayer son point de vue plutôt que de lui permettre un regard éclairé sur les nouvelles approches cliniques disponibles.

C'est le cas du médecin qui ne se remet jamais en question, parce qu'il qui SAIT, qu'il ne veut pas SAVOIR plus, car ce qu'il sait il le sait parfaitement et il s'autorise à renforcer ce qu'il sait déjà , mais sans aller plus loins. 
Grave erreur ce qui nous savons en médecine se périme vite, et nous avons donc besoin d'autres savoirs. C'est le rôle de la formation médicale continue notamment et demain de la recertification. 

Le biais de confirmation dans l'évaluation clinique

“L’ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit.” Aristote

Lors de l’évaluation de patients, le biais de confirmation sévit souvent. Le clinicien
se forge alors rapidement un diagnostic préliminaire, puis il tend à privilégier les informations qui confirment son hypothèse de départ plutôt que l’infirmer

C'est le médecin qui retient uniquement un diagnostic,  son diagnostic ,il ne met pas son diagnostic initial en question, car ce type de médecin ne se trompe pas. Or le doute en médecine est la meillleure façon d'initier la réflexion. Il ne faut jamais s'enfermer dans une direction, il faut sortir du cadre pour avoir une vue plus globale du problème posé.

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Le bon docteur Knock ne procédait pas autrement : « Est-ce qu’il ne vous arrive pas quelquefois d’avoir mal à l’estomac, le soir, après avoir mangé du saucisson à l’ail ? ». Et l’hypocondriaque n’a pas trop de mal à se découvrir tous les symptômes de toutes les maladies du monde, ou presque…le docteur Knock était un adepte du biais de confirmation, c'est ainsi qu'il a rendu malade tout un village.


Le biais de confirmation dans l'évaluation des effets de l'intervention

Peux t' on  identifier un doute avec certitude ? Oui sans aucun doute Mr Devos, douter est sain, douter c'est allez vers le VRAI, ne pas douter, c'est s'égarer sans aucun doute.

Le fait que le clinicien s’appuie sur ses perceptions lors de l’évaluation de ses interventions rend, du coup, le verdict sensible au biais de confirmation. Ainsi, l’observation de réelles améliorations chez un patient peut l’amener à conclure qu’elles découlent directement de son intervention alors qu’elles sont peut-être attribuables à une cause externe dont l’effet placebo . Dans ce cas, l’amélioration pourrait être due non pas à l’efficacité réelle de l’intervention, mais au simple fait que le patient est entré en relation thérapeutique et s’attend à des résultats 

C'est le médecin qui pense à tort que tout ce qui arrive de positifs au patient est le résultat de sa pensée initiale diagnostique puis de la prescription médicamenteuse. Là encore durant la pandémie  on a vu se multiplier ce type de médecins, de guérisseurs, de gourous, de complotistes etc. 

Le remède au biais de confirmation : le DOUTE

"En fait le doute est le sel de l' esprit "comme l'affirme Alain. "Réserver ou suspendre notre jugement, cela consiste à décider de ne pas permettre à un jugement provisoire de devenir définitif" pour Kant . "Ainsi à cause que nos sens nous trompent quelquefois, je voulus supposer qu’il n’y avait aucune chose qui fût telle qu’ils nous la font imaginer " pense Descartes. Enfin Spinoza d'ajouter " il faut donc les considérer comme des automates entièrement privés de pensée....ceux qui ne doutent pas"

 
"Le doute est le sel de l’esprit : sans la pointe du doute, toutes les connaissances sont bientôt pourries. J’entends aussi bien les connaissances les mieux fondées et les plus raisonnables. Douter quand on s’aperçoit qu’on s’est trompé ou que l’on a été trompé, ce n’est pas difficile : je voudrais même dire que cela n’avance guère. Ce doute forcé est comme une violence qui nous est faite ; aussi c’est un doute triste : c’est un doute de faiblesse ; c’est un regret d’avoir cru, et une confiance trompée. Le vrai c’est qu’il ne faut jamais croire, et qu’il faut examiner toujours. L’incrédulité n’a pas encore donné sa mesure.Croire est agréable. C’est une ivresse dont il faut se priver. Ou alors dites adieu à liberté, à justice, à paix. " Alain, Propos

Alors doutez en médecine, il faut douter avant d'affirmer. Ne restez pas droit dans vos bottes de la certitude. Remettez vos diagnostics en cause. Réfléchissez avec vos connaissances, mais aussi avec votre expérience et vos intuitions. Le diagnostic en médecine repose sur ces principes simples. C'est le meilleur moyen d'arriver à une affirmation qui aura été pesée et évaluée. La médecine Hippocratique reste le fondement de la médecine.Le biais de confirmation c'est tout ce qu'il ne faut pas faire. Depuis le début de la pandémie nous avons eu une overdose de biais de confirmation de la part de pseudo savants, pseudo experts qui nous ont asséné leur vérité, vérité qui n'était pas la vérité, c'était leur vérité , leur opinion, mais à côté de la plaque. Ils étaient tellement sur de leur vérité , vérité qui nous a éloigné de la science et de l'essentiel.

"L’œil ne voit que ce que l’esprit est prêt à comprendre."
Henri Bergson

Lewis Carroll disait que « nous sommes ce que nous croyons que nous sommes », mais il semblerait que le monde soit aussi ce que nous croyons qu’il est.


 
#VACCINE2.0

Dimanche de vote.....

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Un bulletin de vote est plus fort qu’une balle de fusil.” Abraham Lincoln

“L'adulte ne croit pas au père Noël. Il vote.” Pierre Desproges


L
iberté !

De quel droit mettez-vous des oiseaux dans des cages ?

De quel droit ôtez-vous ces chanteurs aux bocages,
Aux sources, à l'aurore, à la nuée, aux vents ?
De quel droit volez-vous la vie à ces vivants ?
Homme, crois-tu que Dieu, ce père, fasse naître
L'aile pour l'accrocher au clou de ta fenêtre ?
Ne peux-tu vivre heureux et content sans cela ?
Qu'est-ce qu'ils ont donc fait tous ces innocents-là
Pour être au bagne avec leur nid et leur femelle ?

Qui sait comment leur sort à notre sort se mêle ?
Qui sait si le verdier qu'on dérobe aux rameaux,
Qui sait si le malheur qu'on fait aux animaux
Et si la servitude inutile des bêtes
Ne se résolvent pas en Nérons sur nos têtes ?
Qui sait si le carcan ne sort pas des licous ?
Oh ! de nos actions qui sait les contre-coups,
Et quels noirs croisements ont au fond du mystère
Tant de choses qu'on fait en riant sur la terre ?
Quand vous cadenassez sous un réseau de fer
Tous ces buveurs d'azur faits pour s'enivrer d'air,
Tous ces nageurs charmants de la lumière bleue,
Chardonneret, pinson, moineau franc, hochequeue,
Croyez-vous que le bec sanglant des passereaux
Ne touche pas à l'homme en heurtant ces barreaux ?

Prenez garde à la sombre équité. Prenez garde !
Partout où pleure et crie un captif, Dieu regarde.
Ne comprenez-vous pas que vous êtes méchants ?
À tous ces enfermés donnez la clef des champs !
Aux champs les rossignols, aux champs les hirondelles ;
Les âmes expieront tout ce qu'on fait aux ailes.
La balance invisible a deux plateaux obscurs.
Prenez garde aux cachots dont vous ornez vos murs !
Du treillage aux fils d'or naissent les noires grilles ;
La volière sinistre est mère des bastilles.
Respect aux doux passants des airs, des prés, des eaux 1
Toute la liberté qu'on prend à des oiseaux
Le destin juste et dur la reprend à des hommes.
Nous avons des tyrans parce que nous en sommes.
Tu veux être libre, homme ? et de quel droit, ayant
Chez toi le détenu, ce témoin effrayant ?
Ce qu'on croit sans défense est défendu par l'ombre.
Toute l'immensité sur ce pauvre oiseau sombre
Se penche, et te dévoue à l'expiation.
Je t'admire, oppresseur, criant : oppression !
Le sort te tient pendant que ta démence brave
Ce forçat qui sur toi jette une ombre d'esclave
Et la cage qui pend au seuil de ta maison
Vit, chante, et fait sortir de terre la prison.

Victor Hugo, La légende des siècles

Démocratie

La vraie démocratie est celle qui permet à chaque individu de donner son maximum d'efforts.

Pourquoi faut-il qu'à côté de cette démocratie féconde il en soit une autre, stérile et dangereuse, qui, sous je ne sais quel prétexte d'égalité chimérique, rêve d'absorder et d'anéantir l'individu dans l'État. Cette fausse démocratie a le goût, j'oserai dire le culte, de la médiocrité. Tout ce qui est supérieur lui est suspect. On pourrait définir cette démocratie, la ligue de ceux qui veulent vivre sans travailler, consommer sans produire, arriver aux emplois sans y être préparés, aux honneurs sans en être dignes.

Louis Pasteur

Unité de la politique et de la morale 

Si les politiques étaient moins aveuglés par leur ambition, ils verraient combien il est impossible qu'aucun établissement quel qu'il soit, puisse marcher selon l'esprit de son institution, s'il n'est dirigé selon la loi du devoir ; ils sentiraient que le plus grand ressort de l'autorité publique est dans le coeur des citoyens, et que rien ne peut suppléer aux moeurs pour le maintien du gouvernement. Non seulement il n'y a que des gens de bien qui sachent administrer les lois, mais il n'y a dans le fond que d'honnêtes gens qui sachent leur obéir.

Jean-Jacques Rousseau, Discours sur l'économie politique

Peut-êtrquouipeut-êtrqunon

Il était une fois un modeste paysan de la vieille Russie. Il était veuf et n'avait qu'un fils.

Un jour, son cheval disparut. Tous ses voisins le plaignirent, en disant qu'une bien triste chose était arrivée. "Peut-être que oui, peut-être que non", répondit-il.

Trois jours plus tard, son cheval revint accompagné de trois chevaux sauvages. Les voisins l'envièrent et lui affirmèrent : "Quelle chance tu as !". A quoi il répondit : "Peut-être que oui, peut-être que non".

Son fils tenta de monter l'un des chevaux sauvages, tomba et se cassa une jambe. Les voisins dirent : "Quelle guigne !" - "Peut-être que oui, peut-être que non", répondit une nouvelle fois le paysan.

Trois jours plus tard, les huissiers du tsar vinrent chercher tous les jeunes hommes valides pour les enrôler dans l'armée, et le fils du paysan ne fut pas enrôlé. "Quelle chance tu as !" déclarèrent les voisins au vieux paysan.

Nous ne voyons qu'un tout petit bout de notre réalité. Qui sait à quoi peuvent être utiles les expériences que nous vivons !

Sagesse de Lao-Tseu

"Dans notre législation telle qu’elle est, la femme ne possède pas, elle n’est pas en justice, elle ne vote pas, elle ne compte pas, elle n’est pas. Il y a des citoyens, il n’y a pas de citoyennes. C’est là un état violent : il faut qu’il cesse.” Victor Hugo

"Si le vote faisait une différence, ils ne nous laisseraient pas le faire." Mark Twain

Source :  https://www.bonheurpourtous.com/beaux-textes/beaux-textes-par-auteur.html



 

Hallucinant !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


« le plus grand bonheur du plus grand nombre est la mesure du juste et de l'injuste " Jeremy Bentham

" L'idée de l'avenir est plus féconde que l'avenir lui-même " Henri Bergson

" Existe-t-il pour l'Homme un bien plus précieux que la Santé ?" Socrate


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E4Jn3dBWEAEadij
E4JnA3DXIAc0k lE4JnA28WQAEhhRMQue nous apprennent ces 4 tableaux publiés par @EricBillyFR sur Tweeter ? Les personnels de santé dans leur globalité  devriaent être vaccinés et ce n'est pas le cas notamment en EPHAD  et pas que ! INADMISSIBLE
La solution : vaccin obligatoire pour toutes et tous les personnels de santé. Il n' y a pas à discuter , c'est une OBLIGATION DE SANTE PUBLIQUE 

Comme dirait Fabrice Luchini : c'est hallucinant !
 
Et pendant ce-temps là le traitement de la Covid-19 est toujours à venir

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La vaccination anti-Covid19 c'est un acte fort de SOLIDARITE

Source
https://medvasc.info/1293-vaccin-et-soignants

#VACCINE2.0

GIHP/GFHT : actualisation dose

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Plus faibles sont les risques, meilleure est l'entreprise." Sophocle

"La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." Hippocrate

"L'échec est le fondement de la réussite." Lao Tseu

PRÉVENTION DU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUX ET SURVEILLANCE DE L’HÉMOSTASE CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS POUR COVID-19 : PROPOSITIONS RÉACTUALISÉES - 18/06/2021

GROUPE D'INTÉRÊT EN HÉMOSTASE PÉRIOPERATOIRE (GIHP) ET GROUPE D'ÉTUDE SUR L'HÉMOSTASE ET LA THROMBOSE (GFHT)
Alexandre Godona,*, Charles Ambroise Tacquard, Alexandre Mansour, Delphine Garrigue, Philippe Nguyen, Dominique Lasne, Sophie Testa, Jerrold H. Levy, Pierre Albaladejo, Yves Gruel, Sophie Susen, Anne Godier, pour le GIHP and le GFHT.

Cette actualisation porte sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 chez les patiuents sévères. La prévention de la MTEV doit être réalisée à dose préventive chez tous les patients hospitalisés non sévères, ce qui est en accord avec les recommandations de la SFMV
 
L'anticoagulation prophylactique doit-elle être majorée chez les patients sévères , telle est la thématique principale de cette actulalisation

Je vous renvois au texte complet de l'actualisation des recommandations GIHP/GFHT du 18/06/201file:///E:/Downloads/COVID-19-GIHP-GFHT-MAJ-Juin-2021%20(3).pdf

Trois tableaux sont importants
HIPH1
 
GIHP2

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Commentaires

Si la prévention de la MTEV à dose préventive pour les patients hospitalisée en médecine au décours de la Covid-19 sans crotères de sévérité fait consensus pour le reste cela devient plus compliqué. Ce ne sont pas les propositions du GIHP/GFHT qui sont compliquées mais l'analyse de la littérature. Le problème est simple nous avons à faire chez  les patients Covid-19 à un sur risque de MTEV et notamment d'EP , de plus il existe un sur risque de mortalité. La question logique posée depuis plusieurs mois faut-il on non majorer la prévention  par la prescription de dose intermédiaire ou curative avec le risque hémorragique en arrière plan. Auras t'on un implact sur la mortalité ? Les publicatioins actuelles apportent la controverse sur cette prévention et son dosage. Les études sont hétérogènes, avec des patients hétérogènes et des conclusions divergentes. Il est donc difficile d'en tirer des applications pratiques et pragmatiques.

Cette actualisation récente est un avis d'experts, on ne peut allez plus loin actuellement.

La décision de telle ou telle dose est aussi l'affaire des RCP "expesses" au cas par cas. Chaque patient est différent, avec des facteurs de comorbidités différents, très différents. Ce sont des facteurs  à la fois limitants ou facilitants.


Articles après articles la prévention de la MTEV semblait s'orienter vers une prévention à dose préventive, ce qui à mon sens était logique mais ce n'est pas le cas pour tout le monde. La dose curative en préventif est de plus en plus éliminée mais pas pour toutes les équipes, il faut le reconnaître. Un avenir proche nous confirmera ou non cette orientation. On a voulu ré-inventer la prévention de la MTEV en l'adaptant empiriquement à la pandémie, situation exceptionnelle. C'était au départ un réflexe logique. Les données actuelles hors pandémie nous ont montré que la prévention de la MTEV en médecine, en chirurgie et en réanimation fonctionne bien à la dose préventive. Les tentatives d'extension de la période préventive ont été en échec. La dose préventive adaptée au poids est validée et elle fonctionne en dehors de la Covid-19. Par contre pour le reste ,dose intermédiaire (hors poids) ou dose curative pour la Covid-19 se heurtent à la fois au risque hémorragique et à un risque délétère anti thrombotique possible surtout pour la dose curative mais risque confirmé puis non confirmé, puis...... A noter que chez les patients en sepsis en réanimation la dose préventive  ern matière de prévention de la MTEV fonctionne et l'orage inflammatoire est supérieur à celui de la Covid-19.

Mais pour la Covid il existe une composante particulière l'endothélite. Une infection de la cellule endothéliale, dont témoigne la présence d'ARN viral, a été constatée post-mortem par plusieurs auteurs et dans de nombreux organes. De la même manière, des microthromboses ou microagrégations ont également été mises en évidence. La nature même de ces observations post-mortem implique que ces lésions n'ont été observées que chez des patients atteints de formes graves de COVID-19. Une activation de la cellule endothéliale par le virus pourrait ainsi entraîner : vasoconstriction, ischémie, inflammation et coagulation. La thrombose, macro ou micro, reste un élément central des formes graves de COVID-19. Elle suscite de nombreuses recherches sur l'usage des principes actifs antithrombotiques et de leur dosage, voire même des fibrinolytiques. Les antiplaquettaires devraient avoir un rôle à jouer, mais lesquels et à quelles doses, faut-il deux anti-plaquettaires ?

L'étude Covi-Dose va t'elle nous apporter ou nous rapprocher de la bonne dose ? 

Utilisons-nous tous les marqueurs biologiques de manière optimale  et au bon moment ? 

Quel est le rôle potentiel de l'aspirine et à quelle dose ?


Les statines non (étude InpirationS- Trial, ACC 201) .

Quelle est la place des AOD et à quelle dose ?

Quelle est la place des anticorps monoclonaux ou autres molécules ? 

Faut il pour la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 aller au delà des anticoagulants ? 

Merci au GIHP et au GFHT d'actualiser sans cesse ses positions.

La Covid-19 impose ce rythme, jusqu'à quand ?

La vaccination va enfin remettre les compteurs à zéro et nous faire sortir de toutes ces incertitudes quant aux traitements de la Covid-19  et aux modalités de la prévention de la MTEV. 

A partir des schémas du GIHP/GFHT, chaque épuipe module ses décisions et ses prescriptions.
 
Une enquête auprès de toutes les réanimations permettraient d'avoir une idée sérieuse de la tendance actuelle en matière de prévention de la MTEV au décours de la Covid-10 selon le stade évolutif de la maladie et du type de patients.
 
#VACCINE2.0

Le PATIENT-EXPERT

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Signé : Eleonore PIOT- de VILLARS, Présidente de LYMPHOSPORT (@LYMPHOSPORT)
 

"Ne consulte pas le médecin, mais celui qui a été malade" Proverbe Grecque Antique

"Un médecin n'est pas un bon médecin s'il n'a été lui-même malade." Proverbe Arabe
 
Certaines personnes vivant avec une maladie chronique comme le lymphœdème développent des savoirs experts complémentaires aux savoirs scientifiques, et deviennent ce que l’on appelle des patients experts.

Selon l’HAS le patient expert, est celui qui atteint d’une maladie chronique, à la volonté de s’impliquer auprès d’autres personnes atteintes de la même maladie. C’est une personne expérimentée, qui a acquis et développé des connaissances expérientielles et médicales sur sa maladie.

Patient expert, partenaire, intervenant, ressource, formateur, il peut porter plusieurs noms en fonction des missions auxquelles il participe : les patients experts se distinguent de leurs pairs par le fait qu'ils sont choisis par leur association (ici l’AVML) selon des prédispositions spécifiques et des compétences requises et à acquérir.

Ils reçoivent une formation dédiée et assurent un rôle de facilitateur d’écoute, de parole et de soutien et/ou d'accompagnement. S' ils font partie d’une association agréée conformément à l'article L. 1114-1 et des organismes œuvrant dans le champ de la promotion de la santé, la prévention ou l'éducation pour la santé , ils peuvent participer à l'éducation thérapeutique.

Beaucoup de patients experts sont aujourd’hui engagés dans des programmes d’éducation thérapeutique car près de 20% de la population française est concernée par les pathologies chroniques.
 
Rendue obligatoire depuis 2009, l’éducation thérapeutique du patient reste une priorité dans les recommandations nationales de santé publique, et fait intervenir de nombreux patients experts.

Mais ce n’est pas le seul champ possible d’intervention.

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Dans quels secteurs d’application peuvent-ils intervenir les patients experts ?
  • Le parcours de soins et l’éducation thérapeutique : Par exemple, co-animer des séances d’éducation thérapeutique autour du lieu au sein d’un service hospitalier
  • L’enseignement et la formation des soignants : Par exemple, et intervenir dans la formation des médecins vasculaires ou de futurs kinésithérapeute.
  • La recherche : Par exemple intégrer une équipe de recherche sur la dimension psychosociale du lymphœdème ou Dans le domaine du dispositif médical.
  • La démocratie sanitaire et défense des droits des patients : Par exemple participer à un plaidoyer pour demander le remboursement d’un matériel de bandage auprès de l’HAS.
  • Communication autour de la pathologie : participation à des colloques et congrès comme l’International Lymphedema Framework.
  • Organisation des services et gouvernance des établissements de santé : participation du patient à l’organisation des programmes, à l’évaluation des soins et des services (programme PSS: partenaire de soins et de services) et au sein des CDU (commissions des usagers) des centres de référence comme le CHU Saint Éloi de Montpellier ou Cognacq Jay.
  • `Évaluation et élaboration des politiques de santé : implication au sein d’une association agréée de patients / ministère de la santé

N’oublions pas que les savoirs issus du vécu des personnes atteintes de pathologies vasculaires et lymphatiques représentent une source de compétences pour l’organisation du système de soins.

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Pourquoi devient-on patient(e) expert ?
De multiples raisons
  • Donner du sens à son combat face à la maladie
  • Transformer son expérience du lymphœdème en expertise et la faire reconnaître par les soignants
  • Se former, compléter sa formation initiale
  • Travailler en collaboration avec les soignants dans une équipe pluridisciplinaire
  • Participer à un projet de soins et de santé
  • Représenter le patients et défendre leurs droits et la pathologie du lymphœdème dans les instances, c’est la démocratie sanitaire
  • Avoir envie de parler de sa propre expérience de la maladie et d’accompagner d’autres patients ne suffit pas.

    Attention toutefois à ne pas brûler les étapes :
     il faut absolument avoir un certain recul sur sa pathologie pour ne pas ramener ce que dit le patient à son propre cas.

Quelques grands axes pour le recrutement d’un patient expert :
  • Être soi-même atteint d’une pathologie chronique comme le lymphœdème
  • Bien connaître la pathologie et sa prise en charge
  • Être motivé et s’avoir s'impliquer dans un projet
  • Pouvoir consacrer du temps (4/8h pour un atelier d’éducation thérapeutique )
  • Avoir le sens du contact humain et être tolérant
  • Avoir envie de se former et de s'informer : Formation minimale de 40h à l’éducation thérapeutique.
  • Avoir un certain recul/sa maladie
  • Savoir utiliser le langage de l'équipe intervenante et le langage des patients
  • Être capable de faire le lien entre patients et soignants
  • Être capable de libérer la parole des patients
  • Être membre d’une association agrée ou d’un organisme œuvrant dans le champ de la promotion de la santé de la prévention ou de l’éducation pour la santé (associations, structures, ....).
  • Avoir soi-même suivi un programme d’éducation thérapeutique.
  • S’engager à respecter les règles de confidentialité.
  • Faire partie intégrante de l’équipe éducative et s’engager à concevoir son intervention avec l’équipe d’intervenant

    Le patient expert occupe donc une place à mi-chemin entre le malade et le « soignant », il ne remplace pas, il renforce.

    Voici les missions que j’ai la chance de mener en tant que patiente experte, partenaire, chercheuse et formatrice :

  • J’interviens maintenant dans des centres de formation initiale et continue pour les professionnels de santé, dans une équipe de recherche à l’institut Curie, et entre autre, en coordination et animation au sein de plusieurs programmes d’éducation thérapeutique du patient.

    PIOTPIOT
  • J’ai pu accomplir ce parcours grâce à l’Université des Patients Sorbonne de Paris et la Pr. Catherine TOURETTE-TURGIS, qui m’a acceptée au sein du DU puis du Master 2 en éducation thérapeutique ainsi qu’au docteur Marlène Coupé de l’AVML qui m’a toujours soutenue.
  • A la rentrée 2021, j’ai pour projet un doctorat au CNAM avec l’écriture d’une thèse sur le patient expert.
  • Le lymphœdème mène donc à tout !



    Pour en savoir plus : 

    Eleonore Piot-de Villars

    Présidente de l’association LYMPHOSPORT  ps://www.lymphosport.com

    lympgosport

    Vice-présidente de l’association IMAGYN  : https://www.imagyn.org
    Membre de l’AVML : https://avml.fr

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    PATIENT EXPERT

    HAS : (https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974297/en/patients-et-soignants-vers-un-necessaire-partenariat)

    https://www.univadis.fr/viewarticle/trois-types-de-patients-experts-546292?gclid=CjwKCAjwiLGGBhAqEiwAgq3q_rQ64xkS8TCbBicqBXFKeCjESFVimC6AnOiBDqYBblPlc1OMBUwwlhoCjBsQAvD_BwE

    La SORBONNE  : https://universitedespatients-sorbonne.fr

Chirurgie du lymphoedème : rêve ou réalité ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Signé :  Dr Marlène Coupé Médecin Vasculaire, Membre du Comité Scientifique de l’association AVML (https://avml.fr/)

"La distance entre les rêves et la réalité s'appelle l'action" Anonymus


Le lymphœdème est une maladie chronique pour laquelle il n’y a pas à ce jour de traitement médicamenteux.
Un traitement conservateur de physiothérapie associant drainage lymphatique manuel et/ou pressothérapie et contention/compression est utilisé pour réduire l’œdème et éviter l’aggravation.

Les traitements chirurgicaux se sont développés au cours des dernières années entrainant un espoir d’amélioration voire de guérison pour ne plus avoir d’œdème, ne plus mettre de contention-compression, redevenir « normal ».

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Quelles sont les techniques chirurgicales existantes ?

Quels sont actuellement leurs indications, résultats et limites selon les publications ?

Description des techniques chirurgicales du lymphœdème

1.Chirurgies à visée réparatrice du système lymphatique

 Ce sont des techniques de microchirurgie qui sont de 2 types :

1.1. Anastomose lympho-veineuse (AVL) (Figure 1)

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Le chirurgien anastomose un vaisseau lymphatique à une veine adjacente permettant au flux lymphatique de contourner les vaisseaux lymphatiques obstrués.

Ces anastomoses ne peuvent être réalisées que s’il reste des vaisseaux lymphatiques fonctionnels. Ceux-ci sont repérés grâce à une lymphographie au vert d’indocyanine (ICG)*

1.2. Transfert ganglionnaire vascularisé (VLNT) (Figure 2)

CoupeFig2

Le transfert de ganglions lymphatiques, également appelé transfert microchirurgical

ganglionnaire vascularisé, consiste à transférer des ganglions lymphatiques sains et fonctionnels et leurs tissus environnants, prélevés d'un site vers la zone affectée, afin de restaurer la fonction lymphatique dans le membre.

Les sites donneurs communs pour les ganglions lymphatiques comprennent les ganglions du péritoine, inguinal, mésentérique, thoracique latéral, axillaire, gastro-épiploïque et sous-mental.

Les sites receveurs comprennent l'aisselle, le coude, le poignet, l'aine et la cheville.

2.Chirurgies réductrices du lymphœdème

Comportent 2 types d’intervention :

 2.1. Chirurgie de résection (ablation)

 CoupeFig3

Au 20° siècle des chirurgies d’ablation étendue des tissus lymphœdémateux ont été pratiquées (technique de Charles, Homans, Servelle). Elles ont été abandonnées en raison de complications infectieuses, cicatrices rétractiles…mais elles sont utilisées aujourd’hui de façon très partielle pour améliorer la qualité de vie et pour diminuer les risques infectieux.

2.2. La liposuccion

Cette opération consiste à retirer le tissu adipeux sous-cutané du membre lymphœdémateux à l’aide d’une canule de lipectomie assistée d’une aspiration.

 Indications, avantages, inconvénients et résultats selon la littérature

1.Chirurgies à visée réparatrice du système lymphatique

1.1. Anastomose lympho-veineuse (AVL)

 Indications

Lymphœdème débutant avant que la fibrose ne s’installe.

Avantages

C’est une chirurgie peu invasive. Elle peut se faire à titre prophylactique c'est-à-dire en prévention, lors d’une mastectomie et curage et peut éviter l’apparition d’un lymphœdème.

Inconvénients

Elle nécessite un vaisseau lymphatique fonctionnel.

Les complications sont l’infection du site opératoire (4.7%) et la lymphorrhée (coulée de lymphe) (7.7%)

Résultats

Chang et al. (2013) chez 100 patients atteints de lymphœdème secondaire des membres supérieurs ou inférieurs ont constaté une réduction de 61% du volume chez les patients qui présentent un stade 1 ou 2 et de 17% chez ceux qui ont un stade plus avancé. Ceci indique que l’AVL est plus performante aux stades de début quand il n’y a pas de fibrose tissulaire irréversible.

Scaglioni et al. (2017) sur 1800 patients rapportent chez 87% une amélioration subjective, chez 83%

une réduction de volume et chez 87% une réduction du nombre d’érysipèle.

La procédure est plus efficiente aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs et pour les lymphœdèmes secondaires.

Le suivi est court, rarement supérieur à 12 mois, il y a peu de données à long terme.

L’AVL peut aussi être utilisée de façon prophylactique au cours d’un curage axillaire : Jorgensen et al.

(2018) montrent que le risque de lymphœdème immédiat est diminué de 77% par rapport à aucune procédure prophylactique, cependant le suivi est court de 6mois-2ans.

1.2. Transfert ganglionnaire vascularisé (VLNT)

 Indications

Stades avancés 2 et 3 quand il n’y a plus de vaisseau lymphatique fonctionnel mais elle est

réalisable à tous les stades et en cas d’infections à répétition.

Avantages 

La procédure n’est pas limitée par la perméabilité lymphatique du site receveur. Il existe une

variété de sites donneurs disponibles.

Elle peut se faire à titre prophylactique lors d’un curage ganglionnaire. Elle peut être associée à une

reconstruction mammaire ou combinée à une liposuccion.

Inconvénients :

Risques au niveau du site donneur : lymphocèle (formation d’une poche de lymphe), lymphœdème

Résultats

En France la première publication de Becker et al. (2006) sur lymphœdème secondaire post mastectomie porte sur 24 cas au stade 1 et 2 et rapporte une diminution de la circonférence chez 22 patients avec retour à la normale chez 10, le temps de suivi est court.

Batista et al. (2017) décrivent les résultats obtenus sur 23 jambes : réduction de volume chez 21,

réduction supérieure à 30% chez 9, et réduction complète chez 2 personnes. Quel est le temps de suivi ?

Une revue systématique de la littérature a rapporté que parmi 192 patients, 91% ont montré une amélioration post-opératoire et une réduction du volume des membres chez 86%. 60 % ont une amélioration modérée ou significative du débit sur la lymphoscintigraphie. La satisfaction globale des patients était élevée, les épisodes infectieux diminués et la qualité de vie améliorée.

Le VLNT est plus efficace aux membres inférieurs pour le lymphœdème primaire que l’AVL.

Il se pose la question sur l’emplacement idéal du site receveur et du site donneur en raison des complications rapportées et risque de déclenchement d’un lymphœdème au site donneur.

Vignes et al. (2013) dans un suivi de 26 patients rapportent 15 complications dont 6 lymphœdèmes chroniques au site donneur et 4 lymphocèles.

Demiri et al. (2018) dans une série de 189 patientes affectées d’un lymphœdème post cancer du sein, 1.6% déclenchent un lymphœdème au site donneur du membre inférieur.

Scaglioni et al. (2018) sur 271 transferts englobant 24 études ont identifié 1.6% de lymphœdème iatrogène au site donneur chez les patients dont les ganglions inguinaux ont été transférés mais un taux de 13.2% lorsque le site donneur était le ganglion thoracique latéral.

A l’inverse Maldonado et al. (2017) ont réalisé une enquête prospective de 100 VLTN supraclaviculaires et avaient 0% de lymphœdème au site donneur avec un suivi de 11 mois.

2.Chirurgies réductrices du lymphœdème

 2.1. Chirurgie de résection

 Indications 

1.Résection d’un excédent cutané suite à un traitement physiothérapique bien conduit

2.Ablation des tissus lymphœdémateux dans les localisations génitales (verge et testicules)

3.Résection des zones vésiculeuses sur les orteils et les organes génitaux

4.Résection du tissu atteint pour des lymphœdèmes éléphantiasiques : procédure de Charles

Avantages 

Efficace pour les lymphœdèmes sévères des membres inférieurs et les éléphantiasis

Inconvénients

Risques de complications locales (infections, mauvaise cicatrisation)

La compression reste nécessaire.

Résultats

1.La résection d’un excédent cutané redonne un aspect morphologique plus normal au membre et permet d’adapter une orthèse de compression, si non la peau se replie sous la compression entrainant irritation et douleur, et améliore de ce fait la qualité de vie et diminue aussi les épisodes infectieux. (Photos1-2-3)

2.L’ablation des tissus lymphœdémateux dans les localisations génitales permet de redonner une morphologie plus normale.

3.La résection des zones vésiculeuses sur les orteils et les organes génitaux qui sont source de

lymphorrhée et d’érysipèles à répétition entraine une diminution des épisodes infectieux et des écoulements de lymphe et améliore ainsi la qualité de vie .

Ces chirurgies donnent de bons résultats esthétiques avec amélioration de la qualité de vie et diminution des épisodes infectieux. Les résultats esthétiques sont plus médiocres dans les stades ultimes et si l’ablation des tissus est utilisée seule, ce qui est de plus en plus rare.

Il peut y avoir des récidives de vésicules mais qui peuvent être reprises chirurgicalement ou par   sclérose à la mousse d’Aetoxisclérol ou encore par laser quand elles sont petites.

4. Pour les éléphantiasis traités par chirurgie d’excision type Charles, il n’y a pas d’études récentes avec cette technique seule. Elle est aujourd’hui associée soit à une liposuccion ou à une greffe ganglionnaire.

 

2.2. La liposuccion

Indications 

Le lymphœdème en évoluant s’engraisse et ne répond plus au traitement physiothérapique même s’il est bien conduit.

Avantages 

Elle est réalisable à tous les stades.

La compression, toujours nécessaire, est plus facile à adapter.

Inconvénients :

Nécessite la poursuite de la compression si elle est pratiquée seule.

Résultats :

Brorson et Svensson (1998) ont obtenu chez 28 patientes avec un lymphœdème secondaire du membre supérieur une réduction de 104% du volume par rapport au membre sain avec liposuccion et compression par rapport à une réduction de 47% seulement avec la compression seule.

Hoffner et al. (2018) ont montré sur 105 patients une réduction de 117% par rapport au membre sain.

Forte et al. (2019) dans une analyse de 8 articles comprenant 191 patients atteints de lymphœdème des membres inférieurs dont 95 primaires et 96 secondaires, rapportent une réduction en moyenne de 50% du volume excédentaire, et dans certains cas la réduction est totale après 4-5 ans.

Cette chirurgie permet donc de réduire le volume du membre, les épisodes d’infection, d’améliorer la fonctionnalité, l’esthétique, et ainsi la qualité de vie, les patients sont très satisfaits.

Les résultats sont meilleurs pour les lymphœdèmes secondaires par rapport aux primaires.

La contrepartie est la nécessité de porter une compression indéfiniment mais les avantages cités l’emporteraient sur la charge causée par la thérapie de compression.

Il y a une combinaison possible entre une chirurgie de résection, AVL et VLNT ce qui améliore les résultats et peut déboucher sur la diminution de la force de compression voire son arrêt.

 

3. Thérapie chirurgicale combinée

 La prise en charge chirurgicale a évolué ces dernières années avec le développement des techniques microchirurgicales. L’association de chirurgie ablative à des techniques à visée réparatrice fournit des résultats fonctionnels et une qualité de vie améliorés. Ainsi des études ont montré que l’association d’une AVL ou d’un VLTN à une liposuccion réduit le besoin d’une compression continue ou permet même d’arrêter celle-ci. Les chirurgies réparatrices sont plus efficaces aux stades précoces, en particulier l’AVL, mais ajoutées à une thérapie de résection peuvent aussi être une option thérapeutique efficace pour le lymphœdème à un stade plus avancé.

Synthèse

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Discussion

Depuis quelques années les publications sur les chirurgies du lymphœdème se multiplient rapportant les succès variables de telle ou telle procédure, cependant, de nombreuses questions se posent encore :

Comment fonctionnent les anastomoses, les transferts de ganglions ?

Quel est le nombre idéal d’AVL à faire ? aux membres supérieurs ? aux membres inférieurs ?

Si on constate de réelles améliorations après intervention, quelle est la durée de fonctionnement des anastomoses et transferts ? Les suivis sont généralement courts (6-24 mois) et ne permettent pas de connaître les résultats à long terme.

Quels sont les résultats pour les lymphœdèmes primaires, les lymphœdèmes secondaires ?

Quels sont les risques exacts au site donneur pour la VLTN ? Quels sont les bons sites donneurs de ganglions ?

Quels sont les bonnes indications pour l’AVL et VLTN ? les données comparant les résultats de ces 2 méthodes n’existent pas actuellement.

Y-a-t-il des indications chez les enfants ?

Quand faut-il utiliser la chirurgie par rapport à la thérapie décongestive ? Chaque procédure a ses avantages et ses inconvénients, quels sont les bénéfices-risques ?

Que donneront les chirurgies préventives associées à des chirurgies de cancers?

 

Conclusion

Une approche chirurgicale du lymphœdème est de plus en plus courante. Les indications des diverses techniques après consultation multidisciplinaire se dessinent. Ces chirurgies doivent être conduites par des chirurgiens spécialistes du lymphœdème. Il reste encore des inconnues et les techniques conservatrices impliquant drainage lymphatique, bandages, port de vêtements de compression, exercice physique et soins de peau ne doivent pas être oubliées.

La poursuite des études est nécessaire pour élucider le biomécanisme des techniques physiologiques ainsi que la réalisation d’essais contrôlés rigoureusement et randomisés pour identifier les meilleures interventions chirurgicales et leurs diverses combinaisons afin de mieux conseiller sur un protocole de prise en charge chirurgicale du lymphœdème.

Sources

Article d'aprés "Prise en charge chirurgicale du lymphœdème selon la littérature actuelle" par Marlène Coupé https://avml.fr/wp-content/uploads/2021_PUBLI_Prise%20en%20charge%20chirurgicale%20du%20LO_MC.pdf

Surgical management of lymphedema: a review of current literature Kitae E Park, Omar Allam, Ludmila Chandler, Mohammad Ali Mozzafari, Catherine Ly, Xiaona Lu, John A PersingGland Surg 2020 Apr; 9(2):503-511.https://gs.amegroups.com/article/view/40528/html)

Controversies in Surgical Management of Lymphedema Summer E Hanson, Edward I Chang ,Mark V Schaverien, Carrie Chu, Jesse C Selber ,Matthew M Hanasono (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7253258/pdf/gox-8-e2671.pdf)

Plast Reconstr Surg Glob Open 2020 Mar 27;8(3): e2671.Current operative management and therapeutic algorithm of lymphedema in the lower extremities Savitha Ramachandran, Khong-Yik Chew , Bien-Keem Tan, Yur-Ren KuoAsian Journal of Surgery Volume 44, Issue 1, Janvier 2021, pages 46-53 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S101595842030258X)

Primary lymphedema French National Diagnosis and Care Protocol (PNDS; Protocole National de Diagnostic et de Soins)Stéphane Vignes , Juliette Albuisson, Laurence Champion, Joël Constans, Valérie Tauveron, Julie Malloizel, Isabelle Quéré, Laura Simon, Maria Arrault, Patrick Trévidic, Philippe Azria and Annabel Maruani, on behalf of French National Referral Center for Primary Lymphedema, Vignes et al. Orphanet J Rare Dis (2021) 16:18
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7789008/

                                            

Inactivité physique et Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Si quelqu'un vous dit : "Je me tue à vous le répéter", laissez-le mourir. Jacques Prévert

Analyse d'article : Severe COVID-19 outcomes — the role of physical activity, Desprès JM Nature Reviews | Endocrinology
2021https://doi.org/10.1038/s41574-021-00521-1
En Avril 2021, j'avais analysé sur MedVasc.Info cet article : 
 
https://bjsm.bmj.com/content/early/2021/04/07/bjsports-2021-104080
Physical inactivity is associated with a higher risk for severe COVID-19 outcomes: a study in 48 440 adult patients,Robert Sallis et al  Br J Sports Med 2021;0:1–8. doi:10.1136/bjsports-2021-104080.

L'inactivité physique est associée à un risque plus élevé de résultats sévères du COVID-19: une étude portant sur 48440 patients adultes

Résumé : 
Objectifs Comparer les taux d'hospitalisation, les admissions aux unités de soins intensifs (USI) et la mortalité des patients atteints de COVID-19 qui étaient systématiquement inactifs, pratiquant une activité ou répondant systématiquement aux directives en matière d'activité physique.

Méthodes : identification de 48 440 patients adultes avec un diagnostic de COVID-19 du 1er janvier 2020 au 21 octobre 2020, avec au moins trois mesures des signes vitaux à l'effort du 19 mars 2018 au 18 mars 2020. Nous avons relié la catégorie d'activité physique autodéclarée de chaque patient ( constamment inactif = 0 à 10 min / semaine, une certaine activité = 11 à 149 min / semaine, toujours conforme aux recommandations = 150 + min / semaine) au risque d'hospitalisation, d'admission aux soins intensifs et de décès après le diagnostic du COVID-19

Résultats Les patients atteints de COVID-19 qui étaient systématiquement inactifs avaient un risque plus élevé d'hospitalisation (OR 2,26; IC à 95% 1,81 à 2,83), d'admission à l'USI (OR 1,73; IC à 95% 1,18 à 2,55) et de décès (OR 2,49; 95 IC% 1,33 à 4,67) en raison du COVID-19 que les patients qui respectaient systématiquement les directives en matière d'activité physique. Les patients qui étaient systématiquement inactifs présentaient également un risque plus élevé d'hospitalisation (OR 1,20; IC à 95% 1,10 à 1,32), d'admission aux soins intensifs (OR 1,10; IC à 95% 0,93 à 1,29) et de décès (OR 1,32; IC à 95% 1,09 à 1,60) en raison du COVID-19 que les patients qui pratiquaient une activité physique.

Conclusions Le respect constant des directives en matière d'activité physique était fortement associé à une réduction du risque de résultats graves de la  COVID-19 chez les adultes infectés. Nous recommandons que les efforts de promotion de l'activité physique soient prioritaires par les agences de santé publique et intégrés aux soins médicaux de routine.

Synthèse :  Le potentiel de l'activité physique habituelle pour réduire la gravité de la maladie COVID-19 devrait être promu par la communauté médicale et les agences de santé publique.Les recommandations de lutte contre la pandémie devraient inclure une activité physique régulière dans tous les groupes de population.

L'article de JL Desprès va plus loin en montrant  que l'activité physique est un objectif clé en amont pour réduire le risque de morbidité et la mortalité du COVID-19

physphys
Les preuves disponibles suggèrent que certaines caractéristiques d'un métabolisme perturbé, y compris l'inflammation, résultent d'un phénotype d'adiposité à haut risque (excès d'adiposité viscérale ou de tissu adipeux ectopique). Étant donné que l'activité physique et l'exercice régulier peuvent réduire la taille de ces dépôts adipeux, un mode de vie physiquement actif pourrait être un comportement clé et peu coûteux à adopter pour réduire le risque de morbidité et de mortalité liées au COVID-19. Cependant, il est nécessaire de combiner des approches basées sur la population promouvant un mode de vie actif avec l'évaluation de l'activité physique et/ou de la condition cardiorespiratoire et des comportements sédentaires en tant que « signes vitaux » dans la pratique clinique.

En fait le cadre de vie, la réduction de la pollution, le contrôl;e des affections cardiométaboliques efficace, le dépistage puis la correction de tous les facteurs de risque soint la base d'une meilleure "résistance" à la Covid-19

JM Desprès conclue :" en résumé, plus que jamais, les résultats dévastateurs de la crise du COVID-19 ont révélé que nous devons fournir aux cliniciens des outils pour évaluer et cibler l'activité physique dans la pratique clinique. De plus, compte tenu de la syndémie des maladies chroniques et du COVID-19, nous devons également remodeler nos environnements de vie, y compris nos écoles et nos lieux de travail, afin qu'ils favorisent la santé plutôt que les maladies chroniques. 

La pandémie nous ouvre la voie pour faire mieux et nous montre les grands axes. Une activité physique modérée vaut mieux que l'absence d'activité physique. On le sait deuis longtemps. La pandémie nous apporte des arguments encore plus  forts. Tout ceci va dans le sens d'une bonne prévention cardiométabolique et un dépistage précoce.

Redite, oui, mais c'est un message qu'il faut rappeler sans cesse, message "presse purée".
 
 
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