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Recommandations 2024 de l'ACP : diabète type 2 et plus

 
 « Il n’est pas de meilleur remède que celui qui réussit. » Proverbe français

« L’art de prolonger la vie consiste à ne pas la raccourcir. » Ernst von Feuchtersleben
 
Qaseem A, Obley AJ, Shamliyan T, Hicks LA, Harrod CS, Crandall CJ; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Nouveaux traitements pharmacologiques chez les adultes atteints de diabète de type 2 : lignes directrices cliniques de l'American College of Physicians
Ann Intern Med. 2024 Apr 19. doi: 10.7326/M23-2788. Epub ahead of print. PMID: 38639546.
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M23-2788?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
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Contexte

L'American College of Physicians (ACP) a élaboré cette directive clinique pour mettre à jour les recommandations sur les nouveaux traitements pharmacologiques du diabète de type 2. Ces lignes directrices cliniques sont basées sur les meilleures preuves disponibles en matière d'efficacité, de bénéfices et d'inconvénients comparatifs, de prise en compte des valeurs et préférences des patients et des coûts.

Méthodes 

Cette ligne directrice clinique est basée sur une revue systématique de l'efficacité et des inconvénients des nouveaux traitements pharmacologiques du diabète de type 2, y compris les agonistes du peptide de type glucagon-1 (GLP-1), un agoniste du GLP-1 et un polypeptide insulinotrope glucose-dépendant. agoniste, inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2), inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) et insulines à action prolongée, utilisés en monothérapie ou en association avec d'autres médicaments. Le Comité des directives cliniques a priorisé les critères de jugement suivants, qui ont été évalués à l'aide de l'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) : mortalité toutes causes confondues, événements cardiovasculaires indésirables majeurs, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive, progression de maladie rénale chronique, événements indésirables graves et hypoglycémie sévère. La perte de poids, mesurée par le pourcentage de participants ayant atteint au moins 10 % de perte de poids corporel total, était un résultat prioritaire, mais les données étaient insuffisantes pour une méta-analyse en réseau et n'ont pas été évaluées avec GRADE.

Public et population de patients 

Le public visé par ces lignes directrices cliniques est constitué de médecins et d'autres cliniciens. La population est constituée d’adultes non enceintes atteints de diabète de type 2.

Recommandation 1 

L'ACP recommande d'ajouter un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) ou un agoniste du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) à la metformine et de modifier le mode de vie chez les adultes atteints de diabète de type 2 et d'un contrôle glycémique inadéquat (forte recommandation). ; preuves de haute certitude).

• Utiliser un inhibiteur du SGLT-2 pour réduire le risque de mortalité toutes causes confondues, d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs, de progression de la maladie rénale chronique et d'hospitalisation en raison d'une insuffisance cardiaque congestive.

• Utilisez un agoniste du GLP-1 pour réduire le risque de mortalité toutes causes confondues, d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et d'accident vasculaire cérébral.

Recommandation 2

L'ACP recommande de ne pas ajouter un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) à la metformine et de modifier le mode de vie chez les adultes atteints de diabète de type 2 et d'un contrôle glycémique inadéquat afin de réduire la morbidité et la mortalité toutes causes confondues (recommandation forte ; données probantes d'un niveau de confiance élevé) .

 Questions clés pour l'examen systématique

Question clé 1 : Chez les adultes atteints de diabète de type 2, quels sont l'efficacité, l'efficacité comparative et les méfaits des inhibiteurs du SGLT-2, des agonistes du GLP-1, des inhibiteurs de la DPP-4 ou des insulines à action prolongée utilisés en monothérapie ou en association avec d'autres médicaments contre le diabète ?
 Les avantages et les inconvénients du traitement varient-ils selon :
  Caractéristiques démographiques : âge, sexe, race/origine ethnique, SDoH
  Gravité et contrôle du diabète
Niveaux    d'HbA 1c
   Durée du diabète
  Comorbidités
   MCV de base : les définitions comprenaient des antécédents d'IM aigu, d'angor instable, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque, d'accident ischémique transitoire, de revascularisation coronarienne, de maladie artérielle périphérique occlusive.
   CHF
   Obésité (c.-à-d. IMC > 30 kg/m 2 )
   CKD (stade 3 ou plus)
Question clé 2 : Quelles sont les valeurs et les préférences des patients concernant les médicaments contre le diabète pour la gestion du diabète de type 2 ?
 Comment les patients pèsent-ils les avantages et les inconvénients des thérapies pharmacologiques combinées pour le diabète de type 2 ?
 Comment utilisent-ils cette valorisation dans leur prise de décision de suivre un traitement ?
 Quels facteurs du patient sont associés aux préférences de traitement (p. ex., âge, sexe, race/origine ethnique, statut d'assurance, facteurs sociodémographiques et conditions comorbides) ?
Question clé 3 : Quels sont les coûts et le rapport coût-efficacité des médicaments contre le diabète, seuls ou en association, pour la prise en charge des adultes atteints de diabète de type 2 ?
Les seuils de valeur de la CGC pour les preuves économiques ont été utilisés par la CER dans son examen systématique des analyses coût-efficacité financé par l'ACP ( 25 ).
ACP = Collège américain des médecins ; IMC = indice de masse corporelle ; CGC = Comité des lignes directrices cliniques ; CHF = insuffisance cardiaque congestive ; CKD = maladie rénale chronique ; MCV = maladie cardiovasculaire ; DPP-4 = dipeptidylpeptidase-4 ; GLP-1 = peptide-1 de type glucagon ; HbA 1c  = hémoglobine A 1c ; IM = infarctus du myocarde ; SDoH = déterminants sociaux de la santé ; SGLT-2 = cotransporteur sodium-glucose-2.

images m232788ff2 figure 2 summary of cgc interpretation of evidence for newer diabetes medications

Résumé de l'interprétation du CGC des données probantes sur les nouveaux médicaments contre le diabète par rapport aux soins habituels ou au placebo.
Favorise l'intervention ( vert ) ou favorise le comparateur ( rouge ; non présent dans cette figure) indique une différence statistiquement significative entre l'intervention et la comparaison ou une différence significative dans la taille de l'effet (c'est-à-dire, augmentation ou diminution ≥ 25 %) avec des IC à 95 % ne se croisant pas. limites inférieures (0,75) et supérieures (1,25). Le texte d’interprétation en italique indique des résultats statistiquement significatifs. Les statistiques proviennent d'une revue systématique et d'une méta-analyse en réseau financées par l'American College of Physicians (ACP) ( 24 ) disponibles dans les tableaux supplémentaires 1 à 4 . L'interprétation des résultats a été effectuée par la CCG. CGC = Comité des lignes directrices cliniques ; CHF = insuffisance cardiaque congestive ; CKD = maladie rénale chronique ; DPP-4 = dipeptidylpeptidase-4 ; GLP-1 = peptide-1 de type glucagon ; MACE = événements cardiovasculaires indésirables majeurs ; IM = infarctus du myocarde ; EIG = événement indésirable grave ; SGLT-2 = cotransporteur sodium-glucose-2.


images m232788ff3 figure 3 summary of cgc interpretation of evidence for dpp 4 inhibitors glp 1images m232788ff3b figure 3 continued
Résumé de l'interprétation du CGC des preuves concernant les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes du GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 par rapport à d'autres traitements actifs.
Favorise l'intervention ( vert ) ou favorise le comparateur ( rouge ) indique une différence statistiquement significative entre l'intervention et la comparaison ou une différence significative dans la taille de l'effet (c'est-à-dire, augmentation ou diminution ≥ 25 %) avec des IC à 95 % ne croisant pas à la fois les niveaux inférieur (0,75) et limites supérieures (1,25). Le texte d’interprétation en italique indique des résultats statistiquement significatifs. Les statistiques proviennent d'une revue systématique et d'une méta-analyse en réseau financées par l'American College of Physicians ( 24 ) disponibles dans les tableaux supplémentaires 1 à 4 . L'interprétation des résultats a été effectuée par la CCG. CGC = Comité des lignes directrices cliniques ; CHF = insuffisance cardiaque congestive ; CKD = maladie rénale chronique ; DPP-4 = dipeptidylpeptidase-4 ; GLP-1 = peptide-1 de type glucagon ; MACE = événements cardiovasculaires indésirables majeurs ; IM = infarctus du myocarde ; EIG = événement indésirable grave ; SGLT-2, cotransporteur sodium-glucose-2.

Considérations cliniques

La metformine (sauf contre-indication) et les modifications du mode de vie sont les premières étapes de la gestion du diabète de type 2 chez la plupart des patients . Lors de la sélection d'un traitement supplémentaire, les cliniciens doivent prendre en compte les preuves des avantages, des inconvénients, du fardeau pour le patient et du coût des médicaments, en plus d'effectuer une évaluation individualisée des préférences de chaque patient, de l'objectif de contrôle glycémique, des comorbidités et du risque d'hypoglycémie symptomatique.

○ Les cliniciens devraient donner la priorité à l'ajout d'inhibiteurs du SGLT-2 chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'ICC ou d'IRC.
○ Les cliniciens doivent donner la priorité à l'ajout d'agonistes du GLP-1 chez les patients atteints de diabète de type 2 et présentant un risque accru d'accident vasculaire cérébral ou pour lesquels la perte de poids corporel total est un objectif thérapeutique important.
* Les cliniciens devraient viser à atteindre des taux d'HbA 1c compris entre 7 % et 8 % chez la plupart des adultes atteints de diabète de type 2 et réduire les traitements pharmacologiques chez les adultes dont les taux d'HbA 1c sont inférieurs à 6,5 % ( 29 ). Un objectif glycémique individualisé doit être basé sur le risque d'hypoglycémie, l'espérance de vie, la durée du diabète, les complications vasculaires établies, les comorbidités majeures, les préférences des patients et l'accès aux ressources, la capacité de surveillance adéquate de l'hypoglycémie et d'autres préjudices.
* L'autosurveillance de la glycémie peut s'avérer inutile chez les patients recevant de la metformine en association avec un inhibiteur du SGLT-2 ou un agoniste du GLP-1.
* Lorsque l'ajout d'un inhibiteur du SGLT-2 ou d'un agoniste du GLP-1 permet un contrôle glycémique adéquat, les cliniciens doivent réduire ou interrompre le traitement existant par les sulfonylurées ou les insulines à action prolongée en raison du risque accru d'hypoglycémie sévère.

*Les sulfonylurées et les insulines à action prolongée sont inférieures aux inhibiteurs du SGLT-2 et aux agonistes du GLP-1 en termes de réduction de la mortalité et de la morbidité toutes causes confondues, mais peuvent néanmoins avoir une valeur limitée pour le contrôle glycémique.
* Les avantages et les inconvénients d'un traitement pharmacologique supplémentaire au-delà du traitement complémentaire initial sont inconnus (par exemple, un patient qui reçoit de la metformine plus un inhibiteur du SGLT-2 mais qui reçoit ultérieurement un agoniste supplémentaire du GLP-1). De plus, les preuves cliniques sur la mortalité, la morbidité et les hospitalisations des patients ainsi que les preuves économiques font défaut en faveur de l'utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes du GLP-1 comme traitement initial des patients atteints de diabète de type 2.
* Les plans de soins collaboratifs devraient inclure des efforts intégrés avec l'amélioration de l'alimentation et la gestion du poids, la santé du sommeil, l'activité physique, la gestion du stress et la gestion des comorbidités et des médicaments concomitants.
* La prise en charge du diabète de type 2 doit reposer sur une communication collaborative et l’établissement d’objectifs entre tous les membres de l’équipe, y compris les pharmaciens cliniciens, afin de réduire le risque de polypharmacie et les méfaits associés.
* Les systèmes de santé devraient disposer d’un processus pour évaluer les facteurs de risque sociaux. Toutes les entités et parties prenantes concernées devraient intervenir pour connecter les adultes atteints de diabète de type 2 et de facteurs de risque sociaux défavorables aux services sociaux et communautaires.
* Il n’existe actuellement aucun inhibiteur générique du SGLT-2 ni agoniste du GLP-1, mais ces formulations pourraient devenir disponibles. Les cliniciens devraient prescrire des médicaments génériques lorsqu'ils sont disponibles plutôt que des médicaments de marque plus chers.
* Les cliniciens et les patients doivent discuter du coût d’un inhibiteur complémentaire du SGLT-2 ou d’un agoniste du GLP-1 lors de la sélection d’un médicament dans l’une ou l’autre classe de médicaments.
  • Les cliniciens doivent être attentifs à la race et à l’origine ethnique des patients en tant que facteur de risque social du diabète.

    Les pires résultats en matière de santé liés au diabète de type 2 peuvent être dus à des facteurs tels que les déterminants sociaux de la santé.

    Commentaire

    Tout est dit et bien dit

    Il gaut noter l'importance des déterminants sociaux de la santé comme facteurs aggravants du diabète.

    De même les plans de soins collaboratifs sont très importants, on ne le soulignera jamais assez

    Tout diabétique de type 2 avec un risque CV significatif doit être traité par un iSGLT-2 ou une  agoniste du GLP-1, voire les deux

    Un article très récent envisage l'association de ces deux molécules 

    Simms-Williams N, Treves N, Yin H, Lu S, Yu O, Pradhan R, Renoux C, Suissa S, Azoulay L. Effect of combination treatment with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on incidence of cardiovascular and serious renal events: population based cohort study.

    Effet d'un traitement combiné avec des agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon et des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 sur l'incidence des événements cardiovasculaires et rénaux graves : étude de cohorte basée sur la population

    BMJ. 2024 Apr 25;385:e078242. doi: 10.1136/bmj-2023-078242. PMID: 38663919.

 https://www.bmj.com/content/385/bmj-2023-078242.long
Article libre d'accès

Objectif 

Déterminer si l'utilisation combinée d'agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et d'inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) est associée à une diminution du risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et d'événements rénaux graves par rapport avec l'une ou l'autre classe de médicaments seule chez les patients atteints de diabète de type 2, et pour évaluer l'effet de l'association sur les composants individuels des événements cardiovasculaires indésirables majeurs, de l'insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes confondues.

Conception

 Étude de cohorte basée sur la population utilisant une conception répandue pour les nouveaux utilisateurs, imitant un essai.

Définition d' un lien de données de recherche sur la pratique clinique au Royaume-Uni lié aux statistiques sur les épisodes hospitaliers de soins aux patients admis et aux bases de données de l'Office for National Statistics.

Participants 

Deux cohortes de nouveaux utilisateurs prévalents ont été constituées entre janvier 2013 et décembre 2020, avec un suivi jusqu'à fin mars 2021. La première cohorte comprenait 6 696 patients qui ont commencé des agonistes des récepteurs GLP-1 et ont ajouté des inhibiteurs du SGLT-2, et les la deuxième comprenait 8 942 patients qui ont commencé à prendre des inhibiteurs du SGLT-2 et qui ont ajouté des agonistes des récepteurs du GLP-1. Les utilisateurs combinés ont été appariés, dans un rapport de 1:1, aux patients à qui on a prescrit le même médicament de fond, la même durée de traitement de fond et le même score de propension conditionnel au temps.

Principaux critères de jugement

 Des modèles à risques proportionnels de Cox ont été ajustés pour estimer séparément les rapports de risque et les intervalles de confiance à 95 % des événements cardiovasculaires indésirables majeurs et des événements rénaux graves, en comparant l'association agoniste des récepteurs GLP-1-inhibiteur du SGLT-2 avec le médicament de fond, soit Agonistes des récepteurs GLP-1 ou inhibiteurs du SGLT-2, selon la cohorte. Les critères de jugement secondaires comprenaient des associations avec les composantes individuelles des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, mortalité cardiovasculaire), de l'insuffisance cardiaque et de la mortalité toutes causes confondues.

Résultats

 Par rapport aux agonistes des récepteurs GLP-1, l'association inhibiteur du SGLT-2 et agoniste des récepteurs GLP-1 était associée à un risque 30 % inférieur d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (7,0 contre 10,3 événements pour 1 000 années-personnes ; rapport de risque 0,70, 95 % intervalle de confiance 0,49 à 0,99) et un risque 57 % plus faible d'événements rénaux graves (2,0 contre 4,6 événements pour 1 000 années-personnes ; rapport de risque 0,43, 0,23 à 0,80). Par rapport aux inhibiteurs du SGLT-2, l'association agoniste des récepteurs GLP-1-inhibiteur du SGLT-2 était associée à un risque 29 % plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (7,6 contre 10,7 événements pour 1 000 années-personnes ; risque relatif 0,71, 0,52 à 0,98). , alors que les événements rénaux graves ont généré un large intervalle de confiance (1,4 contre 2,0 événements pour 1 000 années-personnes ; rapport de risque 0,67, 0,32 à 1,41). Les critères de jugement secondaires ont généré des résultats similaires mais avec des intervalles de confiance plus larges.

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Courbes d'incidence cumulée des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) pour l'association agoniste des récepteurs (AR) du peptide de type glucagon-1 (GLP-1) et inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) par rapport aux AR du GLP-1
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Courbes d'incidence cumulative des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) pour l'association d'inhibiteurs de l'agoniste des récepteurs (RA) du peptide-1 de type glucagon-1 (GLP-1) et du cotransporteur de sodium-glucose-2 (SGLT-2) par rapport aux inhibiteurs du SGLT-2

Conclusions 

Dans cette étude de cohorte, l'association agoniste des récepteurs GLP-1-inhibiteur du SGLT-2 était associée à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et d'événements rénaux graves par rapport à l'une ou l'autre classe de médicaments seule.

Qu'est-ce qu'on sait déjà à ce sujet ?

  • Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2) réduisent le risque d'événements cardiovasculaires et rénaux chez les patients atteints de diabète de type 2

  • Ces classes de médicaments sont de plus en plus utilisées en association lorsqu'un traitement antérieur avec d'autres médicaments antihyperglycémiants échoue.

  • Il reste à déterminer si l'utilisation combinée de ces classes de médicaments entraîne une amélioration des résultats cardiovasculaires et rénaux dans le monde réel, par rapport à l'utilisation de l'une ou l'autre classe de médicaments seule.

Ce que cette étude ajoute

  • Cette étude de cohorte basée sur la population visait à imiter un essai contrôlé randomisé

  • L'utilisation combinée d'un agoniste des récepteurs GLP-1 et d'un inhibiteur du SGLT-2 était associée à un risque plus faible d'événements cardiovasculaires et rénaux graves, par rapport à l'une ou l'autre classe de médicaments seule.

  • Ces résultats mettent en évidence l'avantage potentiel de combiner ces deux classes de médicaments efficaces dans la prévention des événements cardiovasculaires et rénaux dans le traitement du diabète de type 2.

Commentaire :

Le diabète de type 2 de mieux en mieux traité  et en plus avec des molécules qui agissent sur le risque CV et rénale concomitant. 

SYNTHESE

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