“L’avantage avec la nouveauté, c’est qu’elle ne reste jamais neuve. Il y a toujours une nouvelle nouveauté pour faire vieillir la précédente.” Frédéric Beigbeder....et c'est vrai en médecine !
“Une des premières choses de l’homme, c’est sa fureur pour la nouveauté, deux grands mobiles font agir les hommes ; la peur et la nouveauté. ” Machiavel....et c'est vrai en médecine !
La dans le Revue Médicale Suisse , Pr Pierre FONTANA , Dre Hélia ROBERT-EBADI et Pr Marc RIGHINI (Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 20-3) ouvrent de nouvelles perspectives d'utilisation des Anticoagulant Oraux Directs (AOD).
Jusqu'à présent leurs indications principales : la Maladie Thrombo Embolique Veineuse en curatif et en préventif (MTEV) et la Fibrillation Atriale Non Valvulaire (FAVN). Pour ces deux indications les recommandations les placent en première place au niveau des recommandations et dans la vraie vie.
Trois indications pointent à l'horizon (horizon proche), elles sont en attente d'autorisation , donc à ce jour les AOD n'ont pas en France d AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les nouvelles indications à venir, mais ça ne saurait tarder.
1/ AOD et thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
La base du traitement de la thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est l’anticoagulation avec un produit non dérivé de l’héparine. Alors que les traitements avec des anticoagulants intraveineux ciblant le facteur IIa (lépirudine ou argatroban, par exemple) ou le danaparoïde ont pendant longtemps été les médicaments de première ligne avec un passage aux AVK une fois la thrombopénie résolue, l’utilisation des AOD dans cette indication a fait l’objet d’un intérêt particulier et est abordée maintenant dans les recommandations les plus récentes notamment celles de la SFAR pilotées par Yves Gruel (@YGruel
“Une des premières choses de l’homme, c’est sa fureur pour la nouveauté, deux grands mobiles font agir les hommes ; la peur et la nouveauté. ” Machiavel....et c'est vrai en médecine !
La dans le Revue Médicale Suisse , Pr Pierre FONTANA , Dre Hélia ROBERT-EBADI et Pr Marc RIGHINI (Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 20-3) ouvrent de nouvelles perspectives d'utilisation des Anticoagulant Oraux Directs (AOD).
Jusqu'à présent leurs indications principales : la Maladie Thrombo Embolique Veineuse en curatif et en préventif (MTEV) et la Fibrillation Atriale Non Valvulaire (FAVN). Pour ces deux indications les recommandations les placent en première place au niveau des recommandations et dans la vraie vie.
Trois indications pointent à l'horizon (horizon proche), elles sont en attente d'autorisation , donc à ce jour les AOD n'ont pas en France d AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les nouvelles indications à venir, mais ça ne saurait tarder.
1/ AOD et thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
La base du traitement de la thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est l’anticoagulation avec un produit non dérivé de l’héparine. Alors que les traitements avec des anticoagulants intraveineux ciblant le facteur IIa (lépirudine ou argatroban, par exemple) ou le danaparoïde ont pendant longtemps été les médicaments de première ligne avec un passage aux AVK une fois la thrombopénie résolue, l’utilisation des AOD dans cette indication a fait l’objet d’un intérêt particulier et est abordée maintenant dans les recommandations les plus récentes notamment celles de la SFAR pilotées par Yves Gruel (@YGruel
En 2018 les recommandations US proposent le rivaroxaban comme une option envisageable dans les formes de TIH non sévères (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6258919/).
Les recommandations françaises suggèrent l’utilisation d’AOD comme une option possible de traitement de première ligne chez les patients stables. Les recommandations s’accordent
généralement pour ne pas prescrire d’AOD (en particulier en première ligne) en cas de TIH avec thrombose artérielle,thrombose veineuse profonde avec phlegmavia ou embolie
pulmonaire massive. A noter que le fondaparinux qui est un AntiXa injectable est aussi une alternative avec une restriction d'utilisation en cas d'insuffisance rénale < 30 ml/mn comme tous les AOD. Comme on peut le constater le traitement des TIH évolue, de futurs AMM devraient autoriser dans certanies situations les AOD, ce n'est pas encore le cas aujourd'hui.
2/ AOD et Athérothrombose
Les antiplaquettaires restent la base du traitement , aspirine , clopidogrel notamment mais aussi prasugel et tiacgrelor. Une association d'un AOD faible dose le rivaroxaban 2.5 mg X 2 associé à 100 mg d'asprine a fait l'objet de plusieurs études, notamment l'étude COMPASS dans la maladie athéromateuse chronique. Cette étude a pu démontrer la supériorité de l’association aspirine + rivaroxaban à très faible dose par rapport à l’aspirine seule, avec un taux d’événements CV majeurs de 4,1 versus 5,4 % correspondant à un nombre de patients à traiter pour éviter un événement (NNT) de 76. Néanmoins, un taux d’hémorragies majeures plus élévé correspondant de 3,1 versus 1,9 % , correspondant à un nombre de patients à traiter pour provoquer une hémorragie majeure de 83.A noter que le riravoxaban à faible dose simple n'est pas supérieur à l'aspirine , mais avec un taux d'hémorragie plus élevé. En cas d'artériopathie évoluée des artères des membres inférieurs , COMPASS montre une réduction des amputations et une augmentation des hémorragies. Donc, nouvelles perspectives thérapeutiques très intéressantes mais chez qui et quand ? Les nouvelles recommandations commencent à les préciser , mais aujour'hui pas d'AMM en France . Les diabétiques avec des complications cardio vasculaires importantes semblent une cible intéressante. Retenons par ailleurs qu'en matière d'athérothrombose les antiplaquettaires sont nombreux, de même que d'autres molécules comme les anti PCSK 9 etc. Il est donc important de définir des scores de gravité afin de mieux préciser qui doit bénéficier de quoi. L'empilement de molécules sans discernement est à très haut risque. Donc attendons encore un peu que les choses se précisent mais c'est une avancée incontestable pour les patients. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1709118
3/ AOD, Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et CANCER
Ce thème a té abordé dans un article récent sur ce blog : https://medvasc.info/1068-t . Les AOD vont trouver naturellement leur place , pour l'instant en relais des HBPM au 3° ou 6° mois de traitement en cas de cancer actif. A terme les AOD devraient s'imposer.Les recommandations françaises suggèrent l’utilisation d’AOD comme une option possible de traitement de première ligne chez les patients stables. Les recommandations s’accordent
généralement pour ne pas prescrire d’AOD (en particulier en première ligne) en cas de TIH avec thrombose artérielle,thrombose veineuse profonde avec phlegmavia ou embolie
pulmonaire massive. A noter que le fondaparinux qui est un AntiXa injectable est aussi une alternative avec une restriction d'utilisation en cas d'insuffisance rénale < 30 ml/mn comme tous les AOD. Comme on peut le constater le traitement des TIH évolue, de futurs AMM devraient autoriser dans certanies situations les AOD, ce n'est pas encore le cas aujourd'hui.
2/ AOD et Athérothrombose
Les antiplaquettaires restent la base du traitement , aspirine , clopidogrel notamment mais aussi prasugel et tiacgrelor. Une association d'un AOD faible dose le rivaroxaban 2.5 mg X 2 associé à 100 mg d'asprine a fait l'objet de plusieurs études, notamment l'étude COMPASS dans la maladie athéromateuse chronique. Cette étude a pu démontrer la supériorité de l’association aspirine + rivaroxaban à très faible dose par rapport à l’aspirine seule, avec un taux d’événements CV majeurs de 4,1 versus 5,4 % correspondant à un nombre de patients à traiter pour éviter un événement (NNT) de 76. Néanmoins, un taux d’hémorragies majeures plus élévé correspondant de 3,1 versus 1,9 % , correspondant à un nombre de patients à traiter pour provoquer une hémorragie majeure de 83.A noter que le riravoxaban à faible dose simple n'est pas supérieur à l'aspirine , mais avec un taux d'hémorragie plus élevé. En cas d'artériopathie évoluée des artères des membres inférieurs , COMPASS montre une réduction des amputations et une augmentation des hémorragies. Donc, nouvelles perspectives thérapeutiques très intéressantes mais chez qui et quand ? Les nouvelles recommandations commencent à les préciser , mais aujour'hui pas d'AMM en France . Les diabétiques avec des complications cardio vasculaires importantes semblent une cible intéressante. Retenons par ailleurs qu'en matière d'athérothrombose les antiplaquettaires sont nombreux, de même que d'autres molécules comme les anti PCSK 9 etc. Il est donc important de définir des scores de gravité afin de mieux préciser qui doit bénéficier de quoi. L'empilement de molécules sans discernement est à très haut risque. Donc attendons encore un peu que les choses se précisent mais c'est une avancée incontestable pour les patients. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1709118
3/ AOD, Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et CANCER
Chaque nouvelle indication des AOD doit être étayée par des études cliniques montrant leur efficacité et leur sécurité d'emploi . La sélection des patients est plus que jamais d’actualité et représente une gageure pour optimiser le rapport risque/bénéfice. Nous avançons au rythme des études (selon les règles) puis des recommandations avec toujours en perspective la balance BENEFICE/RISQUE. Le patient doit toujours reser au centre de nos préoccupations. Le problème actuel c'est que nous disposons de plus en plus de molécules efficaces, et dans le même temps les patients sont de plus en plus âgés avec des facteurs de co morbidité multiples. Dans ce contexte n'oublions pas que 5 médicaments différents restent théoriquement la norme.....Raisonnons aussi en terme de PERTINENCE des SOINS et prescrivons avec efficience.
Hier après midi la moyenne d'âge des patients examinés était de 83 ans (14 patients), la plupart "artériel" avec à la fois plus de 3 facteurs de co morbidité et des ordonnances en rapport....attention dans ce cas aux cocktails médicamenteux à haut risques....surtout sous prétecte...de nouveautés.
C'est la VRAIE VIE !
Source :
https://www.revmed.ch/RMS/2021/RMS-N-720-1/Angiologie-hemostase.-Vers-de-nouvelles-indications-des-anticoagulants-oraux-directs
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32299756/
Diagnosis and management of heparin-induced thrombocytopenia
#Jesuisvacciné