Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Bienvenue sur le BLOG MEDVASC, c'est la guerre ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Qu'est-ce que le Blog MEDVASC ?

Je suis le Dr Jean Pierre Laroche , Médecin Vasculaire, exerçant en Avignon, 78 semestres d'exercice, ancien Président de nombreuses Sociétés et Associations au sein de la Médecine Vasculaire

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@Echoraljpangio

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" Ce qui peut être affirmé sans preuve, peut être nié sans preuve" Euclide
"L'écriture est une mémoire dans un tissu d'oubli." Eric Fottorino
"La science n'a pas de patrie parce que le savoir est le patrimoine de l'humanité, le flambeau qui éclaire le monde" Pasteur

Merci à toutes celles et à  tous ceux qui prennent le temps de visiter ce blog, confinement aidant....puis déconfinement aidant , et reconfinement .....restez PRUDENT et faites vous vacciner .

Masquez-vous ! 

C'est un blog sans filtre et pragmatique qui parle aussi bien de Médecine Vasculaire que de l'actualité (COVID-19) surtout de la COVID-19, aucun non dit, et les pieds dans le plat mais ce n'est pas obligatoire. Le partage du savoir est ma devise. J'ai en horreur celles et ceux qui murmurent à l'oreille des décideuses et décideurs. 
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" L'art de la guerre,c'est de soumettre l'ennemi sans combat " Sun Tzu

Aujourd'hui parlons de la guerre,notre Président a été clair nous sommes en guerre contre le COVID-19. Afin d'en savoir plus sur la guerre, une référence, "L'art de la Guerre" de SunTsu (544-496 av JC). Il faut toujours remonter à la source. Un grand principe : "dans les temps anciens les guerriers habiles commençaient par se rendre invincibles puis ils attendaient que l'ennemi fût vulnérable.

Donc nous ne sommes pas en guerre selon Sun Tsu car nous ne sommes pas invincibles (pas de traitement et pas de vaccin contre le virus), et donc très vulnérables 

Nous sommes le 18 Mars 2020 confinés pour éviter la contamination, c'est une tactique adoptée aussi par la Chine et l'Italie et on en sent au bout de quelques semaines des effets minimes mais positifs pour les Chinois et les Italiens .

Sun Tsu toujours :" Rien n’est plus difficile que l’art de la manœuvre, la difficulté en cette manière consiste à faire d’une voie tortueuse la route la plus directe et à changer la malchance en avantage". Le Général VERAN est chargé des manoeuvres. La garnison c'est l'hôpital, sous doté, c'est vrai que les Princesses de la Santé  ont tout fait depuis des années pour supprimer des lits et des moyens, deux armes importantes en cas d'atteinte virale. 

Le terme de guerre ne me semble pas le bon terme, la notion de guerre est agressive, je préfère le combat ou la lutte contre le virus, la notion de guerre s'accompagne d'un catastrophisme anxiogène subliminal.

Au total notre combat est pour l'instant inégal entre le virus et nos forces vives. Ch'en Hao insiste lorsque le général établit des plans inutiles ",chacun est fatigué". Les plans actuels ne sont pas inutiles, le confinement, une de nos armes, n'est facile pour personne mais on ne peut faire sans. Alors restons confinés, sans état d'âme, pour l'instant c'est le seul moyen d'être moins vulnérable , voire non vulnérable.C'est ainsi que nous avancerons vers l'invincibilité à terme vis à vis du virus.

Malheureusement nous ne nous soumettrons pas au virus  sans combat ......

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Petit lexique illustré : 
Fiche identité COVID19 540px

 IMPORTANT : tous les articles sont mis à jour quotidiennement en fonction des nouvelles données qui nous parviennent et des éventuelles imprécisions qui me sont signalées.

Veni Vidi Vaccin

"Il est aussi raisonnable de représenter une espèce d’emprisonnement par une autre que de représenter n’importe quelle chose qui existe réellement par quelque chose qui n’existe pas". DANIEL DE FOE,  La Peste d'Albert Camus

"En additionnant des obscurités individuelles, on obtient rarement une lumière collective" H Le Tellier in "l'Anomalie"

« J’ai beau faire, tout m’intéresse ». Paul Valéry

     #1MASQUEPOURTOUS  #JESUISVACCINE 

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Le Bus du Cœur au Cœur de la précarité

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Les pays ayant plus d'égalité des sexes ont une meilleure croissance économique. Les entreprises avec plus de femmes leaders se comportent mieux. Les accords de paix qui incluent les femmes sont plus durables. Les parlements avec plus de femmes adoptent davantage de législation sur des questions sociales clés telles que la santé, l'éducation, la lutte contre la discrimination et la pension alimentaire pour enfants. La preuve est claire: l'égalité pour les femmes signifie le progrès pour tous." Ban Ki-moon

"L'éducation est l'arme la plus puissante qu'on puisse utiliser pour changer le monde." Nelson Mandela


"Ce qui m’a marquée et touchée, c’est ce constat : c’est comme si on avait oublié que les femmes avaient un coeur. Leurs maux ne sont ni identifiés, ni suffi samment répertoriés, elles n’en reconnaissent pas les signes. L’infarctus féminin a sa propre grammaire, à laquelle il faut éduquer les femmes et les médecins."Mercedes Erra , Fondatrice & Présidente BETC Présidente exécutive Havas Worldwide

Après LILLE et MARSEILLE, le bus du Coeur était en AVIGNON cette semaine .
Il continuera sa route pour La ROCHELLE puis SAINT ETIENNE, 5 villes tests, 5 villes gagnantes.


C'est un événement en matière de prévention CARDIO-VASCULAIRE ,prévention ciblée vers les femmes en état de précarité, une première en France et dans le monde.

Le Bus du Coeur c'est AGIR POUR LE COEUR DES FEMMEShttps://www.agirpourlecoeurdesfemmes.com/

Agir pour le coeur des femmes a été créé en 2020  par le Pr Claire Mounier Véhier  (CARDIO VASCULAIRE émérite et une référence PREVENTION CV chez les femmes , CHU Lille) et par Thierry Drilhon  (Administrateur et dirigeant d’entreprises
Président de la Franco British Chamber), il s'agit d'un fonds de dotation dont le financement repose sur le mécénat.

Pourquoi Agir pour le coeur des femmes ? 

Les chiffres parlent d'eux-mêmes, les affections cardio vasculaires chez la femme sont sous estimées, sous diagnostiquées et sous traitées.

Les BUS du Coeur , c'est quoi ? 

"Remettre les femmes en situation de précarité dans un parcours de soins cardio-gynécologique, en allant à leur rencontre dans leur quartier. Les femmes en situation de précarité représentent 70% des travailleurs pauvres et 57% des bénéficiaires du RSA. 9,5 millions de femmes reportent leurs soins ou y renoncent chaque année, soit 64% du total des personnes concernées. La crise sanitaire n’a fait qu’accentuer les difficultés auxquelles elles sont confrontées, pour se loger, se nourrir, mais aussi se soigner.Face à la pression du quotidien, la considération de la santé est souvent reléguée au second plan, entraînant une situation de fragilité et de vulnérabilité. Parce qu’elles manquent d’informations et n’ont pas accès à certains professionnels de santé (cardiologues, gynécologues...) les femmes en précarité sont généralement sous dépistées, sous traitées,
insuffisamment suivies et à très haut risque de récidive et de mortalité après un premier accident cardio-vasculaire. L’opération Bus du Coeur a pour objectif de déployer des bus équipés dans les quartiers défavorisés des plus grandes villes de France pour aller à la rencontre des femmes en situation de précarité sanitaire et sociale. Cet événement collaboratif et inclusif va associer les villes en partenariat avec les acteurs locaux de santé. Présent dans 5 villes dès 2021, le Bus du Coeur a pour vocation d’associer toujours plus de villes, année après année."


Les  femmes  qui ont participé l'on fait aussi avec enthousissme, c'est toujours pour elles,  une démarche volontaire et enrihissante.

Pour que de telles opérations fonctionnent parfaitement il faut l'aide des municipalités.  Celle d'  Avignon a été frileuse dans une premier temps puis elle a compris l'importance de cette action et elle est prête pour 2022,  maintenant ...qu'elle  a compris l'ampleur d'une telle démarche pour la une population fragilisée.
 
La réalité des atteintes CV chez les femmes 
Numérisation 20211016 7Infarctus chez la femme 
 
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Les chiffres

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Le risque cardiovasculaire est chez les femmes la premère cause de décès , devant le cancer. +++++

Une fiche de synthèse, est remplie à la fin du parcours ,  avec les patients , avec toujours des explications claires. Enfin un appareil à TA était offert avec une formation au moment de la remise

Les femmes plus exposees aux facteurs de risque 29 1L'opération se déroule en 7 étapes

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A ces 7 étapes nous en avons rajouté une 8° en Avignon une étage dépistage vasculaire par une échograpphie de l'aorte abdominale. Ce examen a été l'occasion d'une sensibilisaton aux affections vasculaires périphériques par les médecins vasculaires qui elles aussi sont lagement sous diégnostiquées. Cette 8°étape pourrait intégrer aussi l'évaluation du risque de thrombose veineuse par un interrogatoire simple et la mesure de l'Index de Pression à la Cheville en 2022.

De plus dans la mesure où il ya une attente plus ou moins longue il sera intéréssant de profiter de cette attente pour faire des "spots" d'information, mini conférences "imagées" et commentées dans un seul but : provoquer le dialogue et les questions et expliquer.


ficeevamtecx165 femmes ont participé en Avignon a cette opération, les trois premières ville visitées ont rassemblé plus de 600 femmes sur des sessions de 3 jours. Un succès qu'il faut amplifier année après année.
 
Pourquoi le bus du coeur s'adresse aux femmes en situation de précarité ? 

Sans entrer dans des débats politique stériles et autres , il faut s'en tenir aux faits
 

On sait où est la précarité, statistiques inuitiles, une recherche sur l'intégration me semble plus importante. On retrouve les mêmes données avec le diabète et d'autres affections chroniques. La société est malade mais il y a des maux qui restent étrangement sans solutions. La précarité touche aussi les étudiants, les mères célibataires etc. En fait tous les pauvres et ceux ci sont les plus exposés à la maladie et notamment la pandémie. La Covid-19 n'a fait qu'amplifier la précarité qui est à mettre à l'ordre du jour au gouvernement , c'est une URGENCE ABSOLUE. Retenons les leçons de la Covid-19 et AGISSONS tous ensemble  : Détection, Repérage, Information, Education, Logements, Nourriture, Emploi, Solidarité.


Le Score EPICES et ses conséquences
https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2006-4-page-513.html
 
La définition socio-administrative de la précarité, regroupe les catégories suivantes: les chômeurs, les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) ou de la Couverture maladie universelle (CMU) ou d’un contrat emploi solidarité, les personnes sans domicile fixe et les jeunes 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle.

" Dans les Centres d’examens de santé qui agissent pour le compte de l’Assurance Maladie, les populations en situation de précarité étaient identifiées selon des critères socio-administratifs. L’objectif était de comparer un score individuel de précarité, EPICES, à cette définition, en matière de repérage de populations médicalement et socialement vulnérables. Le score EPICES repose sur 11 questions binaires prenant en compte les déterminants matériels et psychosociaux de la précarité. L’étude porte sur 197 389 consultants de l’année 2002 des Centresd’examens de santé. Les inter-relations entre santé, mode de vie, accès aux soins et
les deux définitions de la précarité ont été étudiées par des analyses de régression logistique. Les résultats montrent que le score EPICES est plus fortement associé aux indicateurs de mode de vie et de santé que la définition administrative de la précarité. La comparaison des deux classifications met en évidence des populations fragilisées, socialement et/ou médicalement, qui ne sont pas détectées par les critères administratifs. Ces résultats montrent ainsi l’intérêt du score EPICES pour améliorer l’identification des personnes en situation de précarité présentant un risque accru de problèmes de santé et non reconnues par les critères de la définition socioadministrative."

C'est ainsi qu'un Score de précarité a été construit , le SCORE EPICES

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Et voici les données "SANTE"  recueillies  suite à une enquêtes sur 7208 personnes, ces données sont très proches de celles recueillies par la Bus du Coeur  : pas de suivi gynécologique, mauvaise compréhension de la contraceptiop, HTA négligée, surpoids, diabète ignorée, stress, alimentaion déséquilibrée, sédentarité et.
 Il faut y ajouter un pourcentage non négligeable de femmes nons vaccinées. Dans la mesure où il y a une consultation  dans le bus, le pass sanitaire était demandé .En l'absence de vaccin un test antigénique était réalisé. Cette absence de vaccination nous a amené à en discuter avec les femmes concernées, discussion-information, en toute liberté. Le plus souvent l'absence de vaccination s'explique par des informations fausses sur les vaccins.

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Il s'agir de REPERER les femmes en difficulté quant à leur santé  et de les remettre dans le parcours de soins, ici cardio vasculaires, métaboliques et gynécologiques

Pour vous convaincre de la pertinence de ces actions voici le LIVRET DE DEPISTAGE qui conduit à une synthèse personnalisée pour chaque femme par une ou un médecin. Il ne s'agit pas d'une consultation médicale mais d'un REPERAGE SANTE qui prend en tout 45 minutes pour chacune d'entre elles. Ce répérage identifie les problèmes sur lesquels il faut agir et amener des corrections.

La patiente doit montrer ensuite ce livret à son médecin traitant qui est la clé de voûte  de leur  prise en charge médicale. 

Numérisation 20211016Numérisation 20211016 2
Numérisation 20211016 6
 
Numérisation 20211016 3
Numérisation 20211016 4Au terme de ces 3 journées très enrichissantes sur le plan humain, on a vraiment l'impression, de participer à quelque chose de très utile. Les femmes concernées ont adhéré à cette démarche. Quant à toutes et tous les bénévoles ils seront présents en 2022, c'est sûr, tant cette opération amènbe espoir mais aussi des solutions.

Le " Bus illustré "
 
 
Rapport Jacques TOUBON https://medvasc.info/622-d%C3%A9fensur-des-droits-jacques-toubon-remet-son-rapport

Rapport OXFAM : https://www.oxfamfrance.org/wp-content/uploads/2021/01/Rapport_Oxfam_Davos_inegalites_2021.pdf

"Fermer les yeux sur la précarité, la maladie, la déchéance, l'exclusion, c'est pratiquer une politique de l'autruche qui se retournera immanquablement contre ceux qui l'auront cautionnée." Noël Mamère
 
 #VACCINE3.0

WTD DAY DAY : J'ai présenté 2 embolies pulmonaires !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Avant, nous regardions vers le ciel, maintenant nous regardons vers la terre, et nous croyons au ciel sur le témoignage de la terre. "Umberto Eco

Dans le cadre du WORLD THROMBOSIS DAY du 13 Octobre,
le recueil de témoignages de personnes victimes d'embolie pulmoniaire et ou de thrombose veineuse profionde est un moment clé. Le ressenti des patients est toujours un moment important dans le suivi de ces patients. 
 
Voici le témoignage d'une  femme qui a présenté deux embolies pulmonaires.

Ce document a été écrit par la patiente, ce texte est le sien , sans aucune modification.

Merci à elle, ce type de témoignage est toujours instructif à la fois pour les patients mais aussi les soignants.


Patiente : sexe féminin (52 ans)
  • Découverte d’une façon fortuite d’un purpura trombocytopénique idiopathique à l’âge de 26 ans lors du 8 ème mois de grossesse. (10 000 plaquettes) Hospitalisation pendant 3 semaines dans le CHU de la région qui a fait le diagnostic précis : myélogramme, tests sanguins, verdict : PTI 
  • PTI soigné par Cortisone - Solupred 60 mg pendant 1 an. La patiente devenue Cortico-dépendante a subi une splénectomie suite des conseils d'un  professeur. La splénectomie a permis une remontée des plaquettes à 300 000, voire même 500 000.
  • Suite à la splénectomie : vaccination contre le pneumocoque (pneumovax)
  • Réaction grave suite à la vaccination : syndrôme méningé. Le service des maladies infectieuses du CHU recommande de ne plus vacciner la personne malgré la protection recherchée contre le pneumocoque. 

Embolie 1:  décembre 2012.  Patiente 52 ans

J’ai ressenti une douleur indéfinissable dans une jambe durant tout un week-end alors que j’étais plongée dans mon travail professionnel, dans mon bureau à la maison. 

Malgré la douleur persistante, mon lieu de travail étant distant de plus de 600 km de mon domicile, j’ai pris le train à 5 heures du matin. 

Arrivée à destination vers 11h, la douleur ne s’est pas estompée et dans mon fort intérieur, je me questionnais sur l’origine de ce mal : 

  • Un muscle ? Non 
  • Un nerf coincé ? Non
  • Une courbature ? Non 

Et je me suis dit : et si c’était veineux ? De suite, avec mon portable, j’ai cherché le nom d’un angéiologue de la ville près de la gare ? Tout de suite, je m’y suis rendue avec ma valise. La secrétaire m’a vu arriver  à son comptoir et me faisait le reproche de n’avoir pas pris un rendez-vous. A peine ai-je eu le temps de lui expliquer la raison de ma présence, le médecin sortit de son cabinet et me vit en train de discuter. Il me dit : qui êtes-vous ? 

Je lui répondis : je viens de la gare pour me rendre sur mon lieu de travail et j’ai mal dans une jambe. Je me demande si l’origine n’est pas veineuse. Très courtois et gentil, il me répondît : je vais vous prendre tout à l’heure.. patientez un peu.

Au bout de 10 minutes, il vint me chercher dans son cabinet: Doppler, examens, entretien… Il me dit : « je vous hospitalise sur le champ dans l’hôpital de la région. Pas question pour vous de prendre le tram. J’ai commandé un taxi afin que vous puissiez vous rendre aux urgences. Il m’a dit que j’avais pris des risques en voyageant si loin et que j’aurais dû rester chez moi. Je l’ai remerciée de m’avoir auscultée en urgence.

A l’hôpital régional aux urgences : mesure de l’oxygène dans le sang, scanner etc…

Le Verdict est vite tombé  : phlébite + embolie pulmonaire massive 

Soins dans un espèce de sas de réanimation aménagée avec mise sous oxygène et beaucoup de bruit (machine) dans la cellule à côté. Impossible de dormir avec une interdiction de me lever.

Je suis restée à l’hôpital immobilisée et sous Oxygène une dizaine de jours avec des mesures quotidiennes : oxygène etc, suivi du caillot etc. 

Le cardiologue de l’hôpital m’a mise sous Préviscan  et avait programmé des tests de suivis médicaux à l’hôpital au bout de 6 mois.

Je suis retournée à l’hôpital pour des tests cardiaques et autres (test efforts etc) qui étaient satisfaisants. Le cardiologue a préconisé l’arrêt du Previscan. Libérée !

Bilan chez l’angéiologue : bilan sans trop de commentaire.

Question directe : Êtes vous essoufflée ? 

  • Un peu parfois. 
  • Un petit moment de silence 

Il n’aurait pas arrêté le traitement aussi vite. 

Une espèce de connivence s’était installée avec cet angéiologue qui savait lire ma pensée et poser les bonnes questions. Je lui ai réitéré tous mes remerciements car il m’avait sauvé ma vie en m’auscultant en urgence.

Embolie 2 : mars 2014 Patiente 54 ans (la même)

Suite à l’embolie 1, ma situation s’est petit à petit progressivement dégradée mais je n’en avais pas fait état (politique de l’autruche) et je subissais cet handicap journalier sans rechigner. 

  • essoufflement pour me rendre à la gare - Il me fallait 3 fois plus de temps 
  • Essoufflement dans le couloir du R. pour me rendre à la photocopieuse 
  • Essoufflement anormal à la montée des escaliers 
  • Mes voisins de bureaux bien intentionnés me disaient gentiment : « il faut aller consulter ». 

Le 21 Mars étant invitée à une conférence à Paris j’ai dû me rendre à la gare.  N’ayant plus la force de marcher, j’ai pris un taxi. Arrivée en gare de Paris, j’étais toujours essoufflée et j’ai repris un taxi pour me rendre à destinantion. J’ai pris l’Ascenseur pour monter au 7 ème étage et j’ai mené mon audition sur le numérique comme si de rien n’était. Retour en gare de Paris via un taxi puis retour via le train à mon difficile. Je suis arrivée chez moi exténuée. 

Le lendemain à 9 h je suis allée consulter mon médecin généraliste traitant qui m’a fait un mot direct pour les urgences à l’hôpital.

Scanner, mesure oxygène dans le sang, etc …

Verdict : embolie pulmonaire massive bilatérale 

Hospitalisation pendant 15 jours et mise sous oxygène, puis mise sous préviscan « À vie ». L’angoisse : quand va-t-on me débrancher de l’Oxygène ? À quel moment les médecins pourront-ils le décider ? Vais-je vivre sous Oxygène toute ma vie ? 

Sortie de l’hôpital sans Oxygène 

Les premiers mois ont été durs pour retrouver mon souffle et mes forces. Pour un parcours autour d’un petit lac de 2 km à pied, il fallait 8 arrêts !

J’ai pris l’initiative de marcher 3 fois par semaine. Au bout de 3 mois, j’ai  réussi à marcher 2 km sans m’arrêter. J’ai repris mon travail à 600 km de chez moi 3 mois et demi après mon embolie. Passionnée, je me suis replongée dans mes activités comme si de rien n’était en essayant d’oublier ces épisodes éprouvants. 

Des investigations médicales ont été menées pour chercher l’origine des embolies pulmonaires : recherche de cancers, scanners, Petscan etc … Rien n’a été trouvé. 

Ce que je retiens de ces embolies pulmonaires 

  • L’embolie pulmonaire arrive d’une façon sournoise et on ne l’attend pas. Il faut rester vigilant face aux signaux d’alerte et éviter la politique de l’autruche. 
  • Les moments sous Oxygène sont particulièrement stressants car on se voit branchée et dépendante d’une bouteille s’oxygène. 
  • Ne pas se laisser happer par son travail et tenter de se surpasser au détriment de sa santé. Savoir dire « Stop »
  • Après l’hospitalisation, il m’a fallu beaucoup de persévérance pour retrouver mon souffle et mes forces. Rééducation : un passage obligé 
  • La médecine a ses limites et toutes les causes immunologiques auto-immunes idiopathiques restent mystérieuses. 
  • Un médecin bienveillant m’a prise en urgence et m’a sauvé la vie avec une hospitalisation immédiate. Sans lui, je ne serais peut-être plus là
  • Une troisième embolie peut arriver. Il faut éviter les tracas (l’anxiété a des effets nocifs sur le sang) et savoir profiter de la vie. On ne vit qu’une fois
MERCI d'avoir accepté de témoigner
 
#WTD2021

AOD : mise eu point

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Les AOD sont de plus en plus utilisés dans la fibrillation atriale et le maladie thrombo embolique veineuse. Leurs indication correspondent à des recommandations fortes. 
 
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont administrés à doses fixes sans surveillance biologique systématique de leur effet anticoagulant sur la base des résultats des essais  de phase III. Dans certains de ces essais, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une dose plus élevée ou plus faible d'un AOD, tandis que dans d'autres, la plupart des patients ont reçu une dose standard et seul un sous-ensemble jugé à risque d'accumulation de médicament a reçu une dose plus faible

Les patients atteints de MTEV qui ont terminé 3 à 6 mois d'anticoagulation et sont éligibles pour un traitement prolongé avec une dose standard ou réduite d'AOD.

Un article récent : Direct oral anticoagulant dose selection: Challenging cases, Carlin S, Eikelboom JW; J Thromb Haemost. 2021;00:1–7.fait le point sur la question de la bonne dose d'AOD.
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/ 
FAAOD
FAAOD2
 
AOD 1AAOD 1BAOD 1C"Dans le tableau 5 , les auteurs proposent une approche pour la sélection de la dose d'AOD chez les patients atteints de MTEV non provoquée et envisageables pour un traitement prolongé après une période initiale de 3 à 6 mois d'anticoagulation. Chez la plupart de ces patients, nous privilégions l'utilisation d'une dose réduite d'AOD, mais chez certains patients, nous préférons maintenir les doses standard. Nous reconnaissons qu'en l'absence de preuves de haute qualité, notre approche est basée sur l'opinion d'experts, compte tenu des avantages et des risques attendus de l'utilisation d'une dose réduite, par rapport à la dose standard, d'apixaban ou de rivaroxaban."

A ces différentes recommandations j'ajouterai les recommandations Inter Sociétés sur la MTEV sur la "bonne dose d'AOD" dans la MTEV . En fait il n'y a qu'une recommandation d'un AOD "Low dose , en cas de risque de récidive intermédiaire dans les autres cas "FULL DOSE"

AOD1DIl ne faut pas prescrire un  AOD LOW DOSE dans les circonstances suivantes : 
- Les thrombose veineuses superficielles, ni LOW DOSE , ni FULL DOSE
- Dans le cancer pour l'instant
- Chez les personnes âgées systématiquement etc
- Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"

Par contre une réduction de dose en cas d'insuffisance rénale et de risque hémorragique est possible au cas par cas.Les études en cours sont attendues notamment l'étude VERDICT 

VERDICT
Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021

Pour ma part je ne prescris pas d'AOD quelque soit la dose en cas de Clairance inféieure à 30ml/mn.

Le problème du LOW DOSE est différent entre le rivaroxaban qui dispose d'une dose réduite 15 mg et d'une low dose 10 mg, pour l'apixaban le low dose c'est 2,5 mg X 2 mais il n'existe pas de dose intermédiaire. 

Deux études vont régler la question de la dose des AOD  et nous en avons parlé : RENOVE hors cancer et APICAT dans le cancer.
 
En attendant, les AOD LOW DOSE doivent rester exceptionnels en cas de MTEV pour l'instant.

La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP -  et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....

Rappelez vous de cette étude danoise de 2018 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934318304881) Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study à propos de 77 993 patiuents avec MTEV, The American Journal of Medicine Volume 131, Issue 9, September 2018, Pages 1067-107.

prononprov"Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."

Des mêmes auteurs en 2018  : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548

declnodcledicto"La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante  dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente. 

À court terme, nous devrions baser la durée optimale d'anticoagulation chez les patients provoqués atteints de MTEV sur les données des essais de longue durée sur le rivaroxaban (on, peut rajouter l'apixaban) . En l'absence d'anticoagulation de longue durée, la probabilité la plus élevée de récidive après une MTEV provoquée survient avec les facteurs de risque persistants d'insuffisance cardiaque, d'obésité, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie héréditaire, ou avec les facteurs de risque transitoires de blessure à la jambe ou d'immobilisation. À moyen terme, nous lançerons de nouveaux essais randomisés sur des patients provoqués atteints de MTEV pour tester une anticoagulation de longue durée versus placebo. À long terme, nous envisageons l'identification de biomarqueurs du risque de TEV, le dépistage génétique, la modélisation mathématique et d'autres études d'observation à grande échelle comme des déterminants clés qui fourniront plus de précision et d'orientation."

Des études comme RENOVE ,APICAT et VERDICT  vont faire avancer les choses , mais la tentation de l'extension des AOD LOW DOSE est déjà présente et sans se poser beaucoup de questions... c'est ça aussi la vraie vie......
 
 
 
#VACCINE3.0
 
 
 

WORLD THROMBOSIS DAY 2021 DJ-3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Françoise Sagan (de son vrai nom Françoise Quoirez), est un écrivain français, née le 21 juin 1935 à Cajarc (Lot) et décédée le 24 septembre 2004 à l'hôpital de Honfleur (Calvados) d'une embolie pulmonaire

En 2016, Muriel Robin s'était effondrée sur scène en pleine représentation. Alors que le public pensait à un malaise, l'humoriste avait en réalité été victime d'une embolie pulmonaire dûe à un caillot sanguin, elle est aujourd'hui en pleine forme

Il a été victime d'une terrible embolie pulmonaire et d'un infarctus pulmonaire. Ce sont ces épreuves, ces défis du quotidien, qu'Anthony Kavanagh met en scène dans son nouveau spectacle « Showman – Il était une fois Anthony Kavanagh »

Le 9 octobre 1978, la carrière de Jacques Brel se brise. Le chanteur meurt à 49 ans d'une embolie pulmonaire après une récidive de son cancer du poumon

La cas de Pascal : Vendredi après midi, Pascal, 42 ans, assis à la terrasse d’un café éprouve une douleur à la jambe en se levant. Ayant déjà eu une phlébite superficielle, la possibilité d’une autre phlébite lui traverse l’esprit. Il se dit qu’il va attendre la fin du week-end et que « si cela ne passe pas », il ira consulter son médecin lundi.Le lundi, il ressent une violente douleur au niveau de la jambe et se trouve dans l’incapacité de se lever. Il appelle les secours qui le conduisent aux urgences de l’hôpital local. Rapidement, un écho-Doppler permet de poser le diagnostic de phlébite profonde. Pascal indique que le jeudi précédent l’épisode actuel, il a éprouvé un essoufflement important après une marche d’une cinquantaine de mètres. Il a pensé à un problème cardiaque mais n’a pas jugé utile de consulter. Les médecins demandent alors un scanner pulmonaire. Il apprendra plus tard que l’examen révélait une embolie pulmonaire (HAS)

Comme chaque année le 13 Octobre  c'est le WORLD THROMBOSIS DAY , cette année Mercredi 13 Octobre 2021.
Pour cette journée voici des INFOS sur la  THROMBOSE à diffuser.
 
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Faites évaluer votre risque de thrombose veineuse
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#VACCINE3.0

HEP-COVID Trial and Co

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 “Toute science crée une nouvelle ignorance.” Henri Michaux

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Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sont à risque de MTEV et d'attteinte artérielle et de décès. La posologie optimale de la thromboprophylaxie chez les patients à haut risque est  encore inconnue.

Objectif  de l'étude :  Évaluer les effets de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose thérapeutique par rapport aux héparines prophylactiques ou à dose intermédiaire standard institutionnelles pour la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés à haut risque atteints de COVID-19.

Conception, cadre et participants   L'essai clinique multicentrique randomisé HEP-COVID a recruté des patients adultes hospitalisés atteints de COVID-19 avec des niveaux de D-dimères plus de 4 fois la limite supérieure du score de coagulopathie normale ou induite par une septicémie de 4 ou plus à partir du 8 mai, 2020, jusqu'au 14 mai 2021, dans 12 centres universitaires aux États-Unis.

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Interventions   Les patients ont été randomisés pour recevoir l'HBPM standard prophylactique ou à dose intermédiaire ou l'héparine non fractionnée par rapport à l'énoxaparine à dose thérapeutique, 1 mg/kg sous-cutanée, deux fois par jour si la clairance de la créatinine était de 30 ml/min/1,73 m 2 ou plus (0,5 mg/kg deux fois tous les jours si la clairance de la créatinine était de 15-29 mL/min/1,73 m 2 ) tout au long de l'hospitalisation. Les patients ont été stratifiés au moment de la randomisation en fonction de leur statut en unité de soins intensifs (USI) ou hors unité de soins intensifs.

Principaux   critères de jugement et mesures Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse (MTEV), la thromboembolie artérielle (ETA) ou le décès quelle qu'en soit la cause, et le principal critère d'évaluation de l'innocuité était l'hémorragie majeure à 30 ± 2 jours. Les données ont été collectées et évaluées localement par des enquêteurs en aveugle via des données d'imagerie, de laboratoire et des dossiers de santé.

Résultats   Sur 257 patients randomisés, 253 ont été inclus dans l'analyse (âge moyen [ET], 66,7 [14,0] ans ; hommes, 136 [53,8%] ; femmes, 117 [46,2%]) ; 249 patients (98,4 %) répondaient aux critères d'inclusion basés sur l'élévation des D-dimères et 83 patients (32,8 %) ont été stratifiés en soins de niveau ICU. Il y avait 124 patients (49 %) dans le groupe à dose standard contre 129 patients (51 %) dans le groupe à dose thérapeutique. Le critère de jugement principal d'efficacité a été atteint chez 52 des 124 patients (41,9 %) (28,2 % de TEV, 3,2 % d'ATE, 25,0 % de décès) avec des héparines à dose standard contre 37 des 129 patients (28,7 %) (11,7 % de TEV, 3,2 % d'ATE , 19,4 % de décès) avec une dose thérapeutique d'HBPM (risque relatif [RR], 0,68 ; IC à 95 % : 0,49-0,96 ; P  = 0,03), y compris une réduction de la thromboembolie (29,0 % contre 10,9 % ; RR, 0,37 ; 95 % IC, 0,21-0,66 ; P <.001). L'incidence des saignements majeurs était de 1,6 % avec la dose standard contre 4,7 % avec les héparines à dose thérapeutique (RR : 2,88 ; IC à 95 % : 0,59-14,02 ; P  = 0,17). Le critère d'évaluation principal de l'efficacité a été réduit chez les patients non-USI (36,1 % contre 16,7 % ; RR : 0,46 ; IC à 95 % : 0,27-0,81 ; P  = 0,004) mais pas chez les patients en soins intensifs (55,3 % contre 51,1 % ; RR : 0,92 ; IC à 95 % : 0,62-1,39 ; P  = 0,71).

Conclusions : dans cet essai clinique randomisé, l'HBPM à dose thérapeutique a réduit la MTEV majeure et la mortalité par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard institutionnelle chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec des taux de D-dimères très élevés (x 4). L'effet du traitement n'a pas été observé chez les patients en soins intensifs

Commentaires :
une nouvelle étude qui vient contre dire les études précédentes. Le problème numéro 1 c'est une fois de plus l'hétérogéinicitié de cette population. Les critères de gravité en dehors de D Dimères X 4 ne sont pas très détaillés. Les hémorragies étaient supérieurs dans le groupe HBPM thérapeutique mais les auteurs n'insistent pas ...vraiment. Un gros problème réside dans le fait que la prévention à dose thérapeutique est comparée à ce qui est appelé la "STANDARD DOSE" qui est un mixe , dose préventive et intermédiare  (quel est le % de l'une par rapport à l'autre ?, sagit il d'une dode intermédiaire adaptée au poids ou simplement une dose intermédiaire ) ce qui apporte de la confusion. Le bras de comparaison est donc composite, une première. J'ai fait une recherche dans les "suppléments" de l'article mais recherche négative.

HEP2Les différentes études récentes sur cette thématique ne peuvent être à l'origine d'un consensus ni de recommandations. Nous sommes toujours dans les avis d'experts. Bien entendu nous attendons COVIDOSE, résultats iminents.  

Ce que l'on sait aujourd'hui :  les patients hospitalisés  non graves et les patients en réanimation doivent bénéficier d'une prévention  HBPM à dose préventive. Il reste une place pour une dose intermédiaire ou curative pour des patients entre l'hospitalisation en médecine et l'arrivée en réanimation. Il faut donc des critères de gravité bien définis.

"La communauté de la recherche a rapidement développé et modifié des lignes directrices pour l'anticoagulation chez les patients hospitalisés avec COVID-19 sur la base des données. Cependant, ces études mettent en évidence des domaines où des recherches plus approfondies sont nécessaires. Le rôle de la thérapie antiplaquettaire reste à déterminer ainsi que d'autres thérapies qui pourraient moduler les caractéristiques prothrombotiques du SRAS-CoV-2 chez les patients hospitalisés. La distinction entre maladie modérée et grave doit être mieux définie, en particulier en ce qui concerne les besoins en oxygène. De plus, la transition des patients entre les services de soins intensifs et les autres services représente un moment où l'intensité du traitement anticoagulant doit être revue." Lana WAHID, (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785005?guestAccessKey=f49ad959-c87b-4025-a759-36d3a4180147&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=100721)

 Chacune des études suit des protocoles différents avec des patients différents et des critères de gravité différents, difficile se faire une idée exacte de ce qu'ilo faut faire ou ne pas faire..... 

SYNTHESE : les études en cours sur cette thématique

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Les 6 études ayant comparé les doses thérapeutiques et ou  intermédiaires vs dose préventive (d'après S Zuily)

Les  6 essais de prévention MTEV/Covid-19 : dose standard vs augmentée (thérapeutique et intermédiaire)  études randomisées comparatives

      DOSE THERAPEUTIQUE

  1. REMA-CAP, ACTIV 4a, ATTACC, NEJM 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34351722/
  2. HEP-COVID; JAMA INT MED 2021 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
  3. ACTION COALIZAO, LANCET 2021 
     https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04394377
  4. RAPID TRIAL, MedRxiv 2021 
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.08.21259351v2

    DOSE INTERMEDIAIRE

  5. INSPIRATION JAMA 2021/ THrombosis Haemostasis 2021 
    https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829
  6. Standard prophylactic vs intrmediate dose enoxaparin in adults with severe Covid-19, JTH 202
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34236768/

Affaire à suivre.......en attendant  des recommandations "solides" , nécessaires, car en ce moment ,chaque équipe a son protocole plus ou moins empirique. Si on essaye de comparer ces 6 études entre elles , c'est quasi impossible tant les paramètres colligés sont différents, vraiment trop différents.

Est ce que l'on augmente l'anticoagulation en cas de MTEV hors Covid-19  avec  des D Dimères très élevés ? Non à ce jour......mais la Covid-19 ouvre d'autres horizons.......peut être ou pas . Nos convictions sont mises à mal par la virus.....

 

#VACCINE3.0 

 

FAST-TRACK BIBLIO 5 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« L'ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit. »  Aristote

« Ce n’est pas parce que l’erreur se propage qu’elle devient vérité. » Gandhi

Evaluation and management of cancer patients presenting with acute cardiovascular disease: a Consensus Document of the Acute
CardioVascular Care (ACVC) association and the ESC council of Cardio-Oncology—Part 1: acute coronary syndromes and acute 
pericardial diseases, Sofie A Geavert et Coll, European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care CLINICAL PRACTICE,2021,https://academic.oup.com/ehjacc/advance-article/doi/10.1093/ehjacc/zuab056/6359200?login=true (accès LIBRE)
Évaluation et prise en charge des patients cancéreux présentant une maladie cardiovasculaire aiguë : un document de consensus de l'association Acute CardioVascular Care (ACVC) et du Conseil de l'ESC de cardio-oncologie

Ce qu'il faut retenir de cet article 

Les patients cancéreux présentent un risque accru de maladie CV aiguë. 
Les médecins  qui traitent ces patients ainsi que les spécialistes des soins cardiaques aigus doivent être conscients des complications CV aiguës potentielles des thérapies anticancéreuses.

 La prise en charge des patients cancéreux atteints de cardiopathie aiguë doit être discutée de manière multidisciplinaire. Malgré l'incidence croissante des maladies CV aiguës chez les patients cancéreux, les preuves d'une prise en charge optimale sont encore limitées, ce qui fait de la cardio-oncologie aiguë un domaine en développement avec de nombreux besoins non satisfaits et d'importantes lacunes dans les connaissances :
  • des données sur la prévalence réelle des complications CV aiguës cliniquement pertinentes ;

  • des outils pour équilibrer le besoin entre le traitement anticancéreux nécessaire et le risque de complications CV aiguës ;

  • stratégie de traitement optimale pour les patients atteints de SCA atteints d'un cancer actif, y compris la gestion invasive et pharmacologique  et les outils pour différencier les épanchements péricardiques malins des épanchements liés au traitement du cancer

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Un document complet sur ce sujet, la 2° partie est à venir.

Cette thématique a été abordée au Congrès de la SFMV , Cannes 2021 dans la séance ONCO VASCULAIRE. Vous retrouverez rapidement sur le site de la SFMV l'intrégralité des communications de Cannes
 
En voici un aperçu : Pr Atul Pathakpathakhhh
Subcutaneous REGEN-COV Antibody Combination to Prevent Covid-19,M.P. O’Brien, et coll, N Engl J Med 2021;385:1184-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109682#.YUxDHitbGHt.twitter (Accès libre) 

Combinaison d'anticorps sous-cutanés REGEN-COV pour prévenir le Covid-19
10.1056 NEJMdo006198
Le casirivimab et l'imdevimab (REGEN-COV™) réduisent considérablement le risque d'hospitalisation ou de décès chez les personnes à haut risque atteintes de Covid-19. Ici, nous explorons la possibilité que le REGEN-COV sous-cutané prévienne l'infection par le SRAS-CoV-2 et le Covid-19 ultérieur chez les personnes à haut risque de contracter le SRAS-CoV-2 par une exposition rapprochée dans un ménage avec un SARS-CoV-2 documenté. individuel.


Etaient exclus de cette étude les patients vaccinés et ou ayant présenté la Covid-19

Point important : 
REGEN-COV a été généralement bien toléré. La proportion de participants dans les groupes REGEN-COV et placebo ayant subi au moins un EILT (Effets indésirables) était de 20,2 % contre 29,0 % dans l'ensemble, respectivement, et de 16,0 % contre 16,5 % pour les EIAT non Covid-19, respectivement ( tableau S8 ). Les EIAT survenus chez ≥2 % des participants comprenaient le Covid-19, le Covid-19 asymptomatique, les maux de tête et la réaction au site d'injection (Tableau 3). Aucun ESSI n'a été signalé au cours de l'étude et aucun participant ne s'est retiré de l'étude en raison d'un événement indésirable.

Conclusion de l'étude 

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L'administration sous-cutanée de REGEN-COV a empêché l'infection symptomatique par le Covid-19 et asymptomatique par le SRAS-CoV-2 chez les contacts familiaux non infectés d'individus infectés. Parmi les personnes infectées, REGEN-COV a réduit la durée de la maladie symptomatique, a diminué la charge virale maximale et a réduit la durée du virus détectable.

Une première , efin un "TRAITEMENT PREVENTIF" pour des sujets à risque de développer la Covid-19. Quel est le coût d'une telle prévention ? A priri très peu d'effets secondaires, bonne tolérance. 

Cardiovascular Manifestations From Therapeutic Radiation,A Multidisciplinary Expert Consensus Statement From the International Cardio-Oncology Society,
Mitchell et al JA CC : CARDIO ONCOLOGY , V O L . 3 , NO . 3 , 2 0 2 1,September 2021:360-380, 
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2021.06.003
Manifestations cardiovasculaires dues aux radiations thérapeutiques : une déclaration de consensus d'experts multidisciplinaires de l'International Cardio-Oncology Society(Accès libre) 

La radiothérapie est la pierre angulaire de la thérapie anticancéreuse, avec plus de 50 % des patients recevant une radiothérapie thérapeutique. En raison de l'utilisation généralisée et de l'amélioration de la survie, l'attention se porte de plus en plus sur les effets potentiels à long terme des rayonnements ionisants, en particulier la toxicité cardiovasculaire. La radiothérapie peut entraîner une athérosclérose du système vasculaire ainsi qu'un dysfonctionnement valvulaire, myocardique et péricardique. Nous présentons une déclaration de consensus de l'International Cardio-Oncology Society basée sur les principes généraux de l'administration de la radiothérapie et de l'évaluation et de l'atténuation des risques cardiovasculaires dans cette population. Des recommandations anatomiques pour la gestion et le suivi cardiovasculaires sont fournies, et une priorité est donnée à la détection précoce de la maladie vasculaire athéroscléreuse sur l'imagerie pour aider à guider le traitement préventif. Des considérations de gestion uniques dans les maladies cardiovasculaires radio-induites sont également discutées. Les recommandations sont fondées sur la littérature la plus récente et représentent un consensus unanime du groupe d'experts multidisciplinaire.

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Les atteintes artérielles périphériques post radiques ne sont pas rares . Il faut y penser chaque fois que l'on met en évidence une sténose ou une occlusion artérielle dans une régions qui a été irradiée. Généralement ce sont des patients qui n'ont pas ou peu de FDRCV. Le traitement en cas de sténose ou d'occlusion fait appel aux techniques chirurgicales, aux  revascularisations anatomiques ou extra anatomiques ou endovasculaires. Le stenting carotidien est à privilégier en cas de sténose post radique carotidienne

#VACCINE3.0

ASPIRINE et IRC

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le bon sens est en politique ce que l'aspirine est au corps humain. Si ça ne fait pas de mal, ça ne fait pas de bien." Jacques Mailhot

The role of aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease, J Auer, G Lamm
, , European Journal of Preventive Cardiology , 2021 ;, zwab149, Accès Libre, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab149
https://academic.oup.com/eurjpc/advance-article/doi/10.1093/eurjpc/zwab149/6380282?searchresult=1 


Le rôle de l'aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique



Sur la base des preuves actuellement disponibles, l'aspirine ne peut pas être recommandée pour la prévention primaire des événements ASCVD chez les personnes atteintes d'IRC ( Cl Creat < 30 ml/mn)  en routine.

L'estimation du rapport bénéfice-risque pour la prescription d'aspirine chez les personnes atteintes d'IRC sur la base des caractéristiques cliniques uniquement peut entraîner une mauvaise classification. Ainsi, des outils supplémentaires, y compris des techniques d'imagerie non invasives (par exemple, le score de calcium des artères coronaires) pourraient potentiellement aider à identifier les personnes (y compris les personnes atteintes d'IRC) pour un traitement de prévention primaire à l'aspirine

La priorité doit être donnée au contrôle des facteurs de risque CV, tels que l'hypertension, la dyslipidémie, le diabète et le tabagisme.  Cependant, l'affinement de l'estimation du rapport risque-bénéfice individuel en ajoutant des techniques d'imagerie non invasives aux caractéristiques cliniques peut aider à sélectionner les patients en  IRC appropriés pour le traitement de prévention primaire par l'aspirine.

Synthèse
 
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Il n'y a pas de contre indication formelle de l'aspirine en cas d'insuffisance rénale mais attention au risque hémorragique en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/mn que ce soit en PREVENTION PRIMAIRE OU SECONDAIRE. La balance bénéfice risque est à évaluer pour tous les patients en IRC en cas d'indication de l'Aspirine, ce qui est une évidence.

Il en est de même avec tous les anticoagulants.

Source complémentaire

L'écoute

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"L'écoute et la compréhension de la problématique de l'autre est un premier pas vers la solidarité." Didier Court

"Entendre ne veut pas dire écouter car l'ouïe est un sens mais l'écoute est un art." Anonymus

Comme le disait souvent mon Maître Charles Janbon (CHU Montpellier), il faut toujours écouter le patient et en plus le patient a le plus souvent raison.


Préambule : 

Document HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/outils_du_guide_methodo_simulation_en_sante_et_gestion_des_risques.pdf

Beckman et Frankel  (Rogers C. Carl Rogers et le développement de l’Approche Centrée sur la Personne. ACP Pratique Recherche 2008;(8):50-2.)  ont réalisé une étude qui constitue une référence en matière de conduite de consultation.

L’analyse de 74 consultations a montré que seulement 23 % des patients avaient été invités à exposer la totalité des symptômes qu’ils présentaient ou à reformuler les instructions données. Dans tous les autres cas, le médecin les avait interrompus avant (souvent pour gagner du temps). Ces interruptions par le médecin avaient abrégé l’exposé des problèmes et les reformulations, ou avaient orienté le patient dans une idée
 préconçue et partiellement inexacte. Dans 8 % des cas, non seulement l’information avait été perdue lors de la consultation initiale, mais également pour les suivantes (le patient retenant qu’il n’était pas invité à parler de ces points) ; ce n’est que lors de la survenue de complications ultérieures que l’information perdue avait été révélée.

De plus, les patients étaient interrompus en moyenne après 18 secondes d’expression initiale des symptômes. Marvel et al (Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient’s agenda: have we improved? JAMA 1999;281(3):283-7) ont confirmé ce constat, en retrouvant sur un échantillon de 199 consultations un délai moyen d’écoute de 23 secondes avant redirection par le médecin. Par ailleurs, les patients relancés n’avaient cette fois que 6 secondes en moyenne pour répondre à la demande exprimée par le médecin, avec une déperdition assez forte de contenu.

Pourtant, les médecins surestiment le temps de parole du patient : 1 minute en moyenne dans la réalité sur une consultation de 20 minutes, alors que les médecins interrogés évaluent le temps à 9 minutes (Makoul G, Clayman ML. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006;60(3):301-12.)

Tout cela donne le vertige........le médecin monopolise la parole ce qui réduit l' écoute du patient, le dialogue est  toujours préférable au monologue.

L'écoute est un début de thérapie pour les patients. 


Notre ADN, c’est la clinique et non la para-clinique, seule capable de redresser les erreurs de la réflexion ! « L’odeur est l’âme subtile de la clinique. Son langage éveille obscurément, dans l’esprit du praticien, la première idée du diagnostic. C’est un moyen de sémiotique que l’on a employé dès les temps les plus anciens ». Les Odeurs du corps humain (1885), Ernest Monin.

Hippocrate, ils sont devenus fous ! L’un de tes aphorismes 
Hippocrate « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile » explique pourquoi aujourd’hui, dans ce siècle de vitesse, et d’hyper technicité, le médecin trouve difficile de prendre le temps de la clinique et surtout de l'écoute .

Nous disposons de multiples outils pour parvenir au diagnostic,
 aucun n’est à négliger mais parmi eux deux sont non quantifiables et subjectifs mais très utiles : l’expérience et l’intuition. L’expérience s’acquiert au fil des années, plus ou moins vite, l’intuition découle de l’expérience. Il faut avoir les deux, mais expérience et intuition sont le résultat de l’approche et de la rigueur cliniques et de l'écoute.

« Le monde est constitué d’éléments invisibles et subtils que nous ne pouvons percevoir qu’avec notre coeur ou notre intuition », rappelle 
Frédéric Lenoir, l’examen clinique intègre la recherche de ces éléments subtils et invisibles, on ne trouve que ce quel’on a recherché.

Pour Henri Poincaré, « C’est avec la logique que nous prouvons et avec l’intuition que nous trouvons », tout est dit et bien dit.

Enfin, n’oublions pas la conclusion dela thèse de Laennec « magni facio soepius repetitam experientiam », ce que j’estime le plus, c’est l’expérience très 
souvent répétée. L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre.

C’est ainsi que « l’expérience de chacun est le trésor de tous » (Gérard de Nerval). Aujourd’hui, la pression médiatique, la surinformation par les médias pseudomédicaux (les plus dangereux), la « googlelisation » de la médecine ont modifié l’image du médecin. Le bon médecin est un prescripteur d’examens paracliniques.

Être seulement un excellent clinicien, ce n’est plus pour certains être « vrai » médecin, or s’il est un simple prescripteur d’examens et de médicaments, le médecin n’est plus qu’un prestataire de services, c’est alors un médecin qui ne croit plus à la médecine.
 
Un médecin qu'il le veuille ou non doit écouter le patient, entendre ses plaintes, écouter sa souffrance, entendre son entourage, écouter ses demandes. L'erreur médical a souvent pour origine, l'absenced'écoute, l'absence de dialogue .....
 
Enfin  souvent les patients s'orientent vrers "d'autres médecines" : quand on leur demande pourquoi ? Réponse invariable, elles et eux, m'écoutent ......
 
 
#VACCINE3.0

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