Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Bienvenue sur le BLOG MEDVASC, c'est la guerre ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Qu'est-ce que le Blog MEDVASC ?

Je suis le Dr Jean Pierre Laroche , Médecin Vasculaire, exerçant en Avignon, 80 semestres d'exercice, ancien Président de nombreuses Sociétés et Associations au sein de la Médecine Vasculaire


SOUTIEN au PEUPLE UKRAINIEN

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" Notre âme ne peut pas mourir, la liberté ne meurt jamais."
Taras Chevtchenko (Ukraine)

Taras Hryhorovytch Chevtchenko (en ukrainien : Тара́с Григо́рович Шевче́нко), surnommé Kobzar, né le 25 février 1814 (9 mars 1814 dans le calendrier grégorien) à Moryntsi (en), gouvernement de Kiev, et mort le 26 février 1861 (10 mars 1861 dans le calendrier grégorien) à Saint-Pétersbourg (Empire russe), est un poète, peintre et humaniste ukrainien.

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"La science n'a pas de patrie parce que le savoir est le patrimoine de l'humanité, le flambeau qui éclaire le monde" Pasteur

Merci à toutes celles et à  tous ceux qui prennent le temps de visiter ce blog, confinement aidant....puis déconfinement aidant , et reconfinement .....restez PRUDENT et faites vous vacciner .

Masquez-vous ! 

C'est un blog sans filtre et pragmatique qui parle aussi bien de Médecine Vasculaire que de l'actualité (COVID-19) surtout de la COVID-19, aucun non dit, et les pieds dans le plat mais ce n'est pas obligatoire. Le partage du savoir est ma devise. J'ai en horreur celles et ceux qui murmurent à l'oreille des décideuses et décideurs. L'actualité fait aussi partie de la démarche éditoriale de ce Blog qui est à 80% médical et 20% "ailleurs" .
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" L'art de la guerre,c'est de soumettre l'ennemi sans combat " Sun Tzu

Aujourd'hui parlons de la guerre,notre Président a été clair nous sommes en guerre contre le COVID-19. Afin d'en savoir plus sur la guerre, une référence, "L'art de la Guerre" de SunTsu (544-496 av JC). Il faut toujours remonter à la source. Un grand principe : "dans les temps anciens les guerriers habiles commençaient par se rendre invincibles puis ils attendaient que l'ennemi fût vulnérable.

Donc nous ne sommes pas en guerre selon Sun Tsu car nous ne sommes pas invincibles (pas de traitement et pas de vaccin contre le virus), et donc très vulnérables 

Nous sommes le 18 Mars 2020 confinés pour éviter la contamination, c'est une tactique adoptée aussi par la Chine et l'Italie et on en sent au bout de quelques semaines des effets minimes mais positifs pour les Chinois et les Italiens .

Sun Tsu toujours :" Rien n’est plus difficile que l’art de la manœuvre, la difficulté en cette manière consiste à faire d’une voie tortueuse la route la plus directe et à changer la malchance en avantage". Le Général VERAN est chargé des manoeuvres. La garnison c'est l'hôpital, sous doté, c'est vrai que les Princesses de la Santé  ont tout fait depuis des années pour supprimer des lits et des moyens, deux armes importantes en cas d'atteinte virale. 

Le terme de guerre ne me semble pas le bon terme, la notion de guerre est agressive, je préfère le combat ou la lutte contre le virus, la notion de guerre s'accompagne d'un catastrophisme anxiogène subliminal.

Au total notre combat est pour l'instant inégal entre le virus et nos forces vives. Ch'en Hao insiste lorsque le général établit des plans inutiles ",chacun est fatigué". Les plans actuels ne sont pas inutiles, le confinement, une de nos armes, n'est facile pour personne mais on ne peut faire sans. Alors restons confinés, sans état d'âme, pour l'instant c'est le seul moyen d'être moins vulnérable , voire non vulnérable.C'est ainsi que nous avancerons vers l'invincibilité à terme vis à vis du virus.

Malheureusement nous ne nous soumettrons pas au virus  sans combat ......

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Petit lexique illustré : 
Fiche identité COVID19 540px

 IMPORTANT : tous les articles sont mis à jour quotidiennement en fonction des nouvelles données qui nous parviennent et des éventuelles imprécisions qui me sont signalées.

Veni Vidi Vaccin

"Il est aussi raisonnable de représenter une espèce d’emprisonnement par une autre que de représenter n’importe quelle chose qui existe réellement par quelque chose qui n’existe pas". DANIEL DE FOE,  La Peste d'Albert Camus

"En additionnant des obscurités individuelles, on obtient rarement une lumière collective" H Le Tellier in "l'Anomalie"

« J’ai beau faire, tout m’intéresse ». Paul Valéry

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NASCET : 15 Aout 1991

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Les anniversaires ne valent que s'ils constituent des ponts jetés vers l'avenir." Jacques Chirac

Le temps avance lentement ......

Effet bénéfique de l'endartériectomie carotidienne chez les patients symptomatiques présentant une sténose carotidienne de haut grade
Beneficial Effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High-Grade Carotid Stenosis

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators* NASCET August 15, 1991 N Engl J Med 1991; 325:445-453

Article d'accès libre https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199108153250701?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200www.ncbi.nlm.nih.gov

The following persons and institutions participated in the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial:

Steering and Writing Committee of the Executive Committee: Principal Investigator — Henry J.M. Barnett, M.D. (John P. Robarts Research Institute); Co-Principal Investigators — D.W. Taylor, M.A. (biostatistics; Chairman, Writing Committee), R.B. Haynes, M.D. (epidemiology), and D.L. Sackett, M.D. (epidemiology) (McMaster University); S.J. Peerless, M.D. (surgery), G.G. Ferguson, M.D. (surgery), A.J. Fox, M.D. (neuroradiology), R.N. Rankin, M.D. (neurosonography), and V.C. Hachinski, M.D. (neurology) (University of Western Ontario); D.O. Wiebers, M.D. (neurology) (Mayo Clinic); and M. Eliasziw, Ph.D. (biostatistics) (John P. Robarts Research Institute). Additional Members of Executive Committee (current and past): H.W.K. Barr, M.D., G.P. Clagett, M.D., J.D. Easton, M.D., J.W. Harbison, M.D., R.C. Heros, M.D., A.R. Hudson, M.D., J.R. Marler, M.D., R.A. Ratcheson, M.D., D. Sim, Ph.D., D. Simard, M.D., M.D. Walker, M.D., P.M. Walker, M.D., and P.A. Wolf, M.D. Surgical Committee: S.J. Peerless, M.D. (Chairman), G.G. Ferguson, M.D. (Secretary), G.P. Clagett, M.D., R.C. Heros, M.D., A.R. Hudson, M.D., R.H. Patterson, M.D., M. Webster, M.D., R.A. Ratcheson, M.D., and P.M. Walker, M.D.

NASCET1

CONTEXTE

Sans preuve solide de bénéfice, l'utilisation de l'endartériectomie carotidienne pour la prophylaxie contre les AVC a augmenté de façon spectaculaire jusqu'au milieu des années 1980, puis a diminué. Notre enquête visait à déterminer si l'endartériectomie carotidienne réduit le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients présentant un événement vasculaire cérébral indésirable récent et une sténose carotidienne homolatérale.
 
MÉTHODES.

Nous avons mené un essai randomisé dans 50 centres cliniques aux États-Unis et au Canada, chez des patients de deux strates prédéterminées en fonction de la gravité de la sténose carotidienne - 30 à 69 % et 70 à 99 %.

Nous rapportons ici les résultats chez les 659 patients de cette dernière strate, qui avaient eu un accident ischémique transitoire hémisphérique ou rétinien ou un accident vasculaire cérébral non invalidant dans les 120 jours précédant l'entrée et avaient une sténose de 70 à 99 % dans l'artère carotide symptomatique.

Tous les patients ont reçu des soins médicaux optimaux, y compris un traitement antiplaquettaire. Ceux affectés au traitement chirurgical ont subi une endartériectomie carotidienne réalisée par des neurochirurgiens ou des chirurgiens vasculaires. Tous les patients ont été examinés par des neurologues 1, 3, 6, 9 et 12 mois après l'entrée puis tous les 4 mois. Les critères d'évaluation ont été évalués par un examen de cas indépendant en aveugle.

NASCET2
RÉSULTATS.

Les estimations de la table de survie du risque cumulé de tout AVC ipsilatéral à deux ans étaient de 26 % chez les 331 patients médicaux et de 9 % chez les 328 patients chirurgicaux, soit une réduction du risque absolu (± SE) de 17 ± 3,5 % (P < 0,001) . Pour un accident vasculaire cérébral ipsilatéral majeur ou mortel, les estimations correspondantes étaient de 13,1 % et 2,5 %, soit une réduction du risque absolu de 10,6 ± 2,6 % (P < 0,001). L'endartériectomie carotidienne s'est avérée encore bénéfique lorsque tous les AVC et décès ont été inclus dans l'analyse (P < 0,001).


CONCLUSIONS.

L'endartériectomie carotidienne est très bénéfique pour les patients ayant récemment subi des accidents ischémiques transitoires hémisphériques et rétiniens ou des accidents vasculaires cérébraux non invalidants et une sténose homolatérale de haut grade (70 à 99 %) de l'artère carotide interne. (N Engl J Med 1991; 325:445–53.)


Commentaire :

Article fondateur sur la chirurgie carotidienne, en cas de sténose sympatomatique de la carotide interne.1991/2022, en 2022 ces recommandation sont toujours valides , 31 ans après ! 

Lisez bien la conclusion

NASCAT3
 
 

Covid-19 : au cœur de la thrombose

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : recherche

“La recherche fondamentale ne peut être pratiquée que dans un climat de liberté intellectuelle.”
Pierre Joliot

“Toute certitude est par essence contradictoire avec la philosophie de la recherche.” 
Pierre Joliot

Imbalance between alpha-1-antitrypsin and interleukin 6 is associated with in-hospital mortality and thrombosis during COVID-19,
Le déséquilibre entre l'alpha-1-antitrypsine et l'interleukine 6 est associé à la mortalité hospitalière et à la thrombose pendant le COVID-19

Aurélien Philippe, Mathilde Puel, Céline Narjoz, Nicolas Gendron, Marie Agnès Durey-Dragon, Benoit Vedie, Malika Balduyck, Richard Chocron, Caroline Hauw- Berlemont, Olivier Sanchez, Tristan Mirault, Jean-Luc Diehl, David M. Smadja, Marie Anne Loriot,

Biochimie Available online 8 August 2022, 
Libre d'accès https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300908422001882

Résumé de l'article

La thrombose est une caractéristique du COVID-19 sévère. L'alpha-1-antitrypsine (AAT), une serpine inductible par l'inflammation avec des propriétés anti-inflammatoires, protectrices des tissus et anticoagulantes, peut être impliquée dans la physiopathologie sévère du COVID-19, y compris l'apparition de thrombose.
 
A noter que l'AAT est plus connue par son déficit

Dans cette étude, nous avons examiné la capacité de l'AAT à prédire la survenue d'une thrombose et la mortalité hospitalière pendant le COVID-19.

a1at L'alpha 1-antitrypsine ou α1-antitrypsine (A1AT) est un inhibiteur de la sérine protéase (serpin). Elle protège les tissus contre des enzymes produites par des cellules inflammatoires, en particulier l'élastase. On la trouve dans le sang humain à des taux de 1, 5 à 3, 5 grammes/litre.

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L'INFLAMMATION
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Pour ce faire, nous avons réalisé une étude transversale monocentrique de 137 patients hospitalisés atteints de COVID-19 dont 56 (41%) étaient gravement malades et 33 (22,4%) ont souffert de thrombose pendant l'hospitalisation. Nous avons mesuré les taux plasmatiques d'AAT et d'IL-6 chez tous les patients et phénotypé l'AAT dans un sous-ensemble de patients avec ou sans thrombose appariés pour l'âge, le sexe et la gravité du COVID-19.

Nous avons observé que les taux d'AAT à l'admission étaient plus élevés chez les patients non survivants et les patients atteints de thrombose que chez les survivants et les patients non atteints de thrombose. Le rapport AAT : IL-6 était plus faible chez les non-survivants et les patients atteints de thrombose.

Dans un modèle d'analyse multivariée par régression logistique ajusté sur l'âge, l'IMC et les taux de D-dimères, une AAT plus élevée : IL-6 était un facteur protecteur à la fois de la mortalité hospitalière (Odds ratio, OR : 0,07 IC95% [0,02–0,25] , p < 0,001) et thrombose (OR 0,36 IC95% [0,14–0,82], p = 0,02). Le phénotypage de l'AAT n'a pas montré une proportion plus élevée de variants anormaux de l'AAT chez les patients atteints de thrombose.

Nos résultats suggèrent une production insuffisante d'AAT en ce qui concerne l'intensité de l'inflammation lors d'une COVID-19 sévère.

Les résultats soulignent qu'un déséquilibre entre l'inflammation et l'AAT circulante dans le COVID-19, évalué par le rapport AAT : IL-6, peut permettre une identification précoce des patients présentant un risque plus élevé de mortalité hospitalière et de thrombose. D'autres études sont nécessaires pour évaluer le rapport AAT: IL6 en tant que paramètre biologique afin de sélectionner les patients les plus vulnérables atteints de COVID-19 sévère pour de nouvelles stratégies thérapeutiques visant à rétablir l'équilibre entre l'inflammation non régulée et les niveaux d'AAT par injection d'AAT.

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Les points forts

La thrombose et l'inflammation sont caractéristiques du COVID-19 sévère.

L'AAT est une protéine circulante anti-inflammatoire et anticoagulante majeure.

Les niveaux d'AAT et d'IL-6 ont été mesurés dans une cohorte de 137 patients COVID-19 hospitalisés.

Une faible synthèse d'AAT est un marqueur prédictif de mortalité et de thrombose.

La supplémentation en AAT peut représenter une nouvelle stratégie thérapeutique dans le COVID-19.


Commentaire : 

Bravo pour cet article qui nous fait découvrir de nouveaux horizons dans le domaine de la thrombose. Les guerres font toujours progresser la médecine, la Covid-19 a fait de même notamment en matière de thrombose. Nous sommes au coeur de la thrombose, très éloigné de nos connaissances "basiques". La thrombose entité multifactorielle ne nous a pas révélé complétement ses secrets. La Covid-19 a boosté la recherche en générale et notamment dans les mécanismes de la thrombose.

L'équipe de l'HEGP en est la tête de proue, n'ayons pas peur des mots, c'est la réalité et un grand MERCI . 

A lire : 
https://www.chu-lyon.fr/deficit-en-alpha-1-antitrypsine-aat#:~:text=L'alpha%2D1%2Dantitrypsine,par%20les%20polynucl%C3%A9aires%20neutrophiles%20pulmonaires.
https://afh.asso.fr/avec-lafh/nos-actions/recherche/differents-domaines-de-recherche/

Rappel : Déficit en alpha-1-antitrypsine (AAT)
Maladie génétique à transmission autosomique co-dominante. Le déficit en AAT de phénotype ZZ est la forme habituelle.
Maladie génétique à transmission autosomique récessive. Le déficit en AAT de phénotype ZZ est la forme habituelle. Il touche un individu sur 1 500 à 6 000 naissances, environ 10 000 personnes sont atteintes en France.
L’alpha-1-antitrypsine (AAT) est une protéine synthétisée par le foie. Son action principale est de contrôler l’activité de l’élastase produite par les polynucléaires neutrophiles pulmonaires. L’atteinte hépatique est liée à la polymérisation des molécules d’AAT anormale dans les cellules hépatiques et est observée chez l’enfant et l’adulte. L’atteinte pulmonaire se traduit par un emphysème. Elle est secondaire au déficit en protéine « perte de fonction » et ne s’observe que chez l’adulte.

RIETE EXPRESS : AC/AAP/MTEV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 “Quelle chose étrange qu'une famille ! Une réunion fortuite de gens étrangers, une association absurde.” Alberto Savinio
 
 
Letter to the Editors-in-Chief : The hazard of combining anticoagulants with antiplatelets in patients with venous thromboembolism: Findings from the RIETE registry
Le risque d'associer anticoagulants et antiplaquettaires chez les patients atteints de thromboembolie veineuse : résultats du registre RIETE

Paolo Prandoni, Franca Bilora, Raffaele Pesavento, Teresa Sancho, Sandrine Accassat, Ignacio Casado, Pierpaolo Di Micco, Manuel Monreal, RIETE Investigators , THROMBOSIS RESEARCH 13 Aout 2022, 
https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.08.011

Monsieur le rédacteur,

Lorsqu'un patient sous médicaments antiplaquettaires pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires développe un épisode de maladie  thromboembolique veineuse (MTEV), une anticoagulation conventionnelle avec des agents antithrombotiques anciens ou nouveaux devient primordiale.

Dans de telles circonstances, les cliniciens sont confrontés au défi de combiner l'anticoagulation avec les médicaments antiplaquettaires,
une combinaison qui, chez les porteurs de la fibrillation auriculaire, s'est toujours révélée dangereuse. S'il serait important de savoir si cela est également vrai chez les patients atteints de MTEV, il existe des données pour et contre une augmentation du risque hémorragique provenant de l'association de traitements.

Il y a huit ans, un rapport préliminaire du registre RIETE faisait état du suivi d'environ 1200 patients ayant développé un épisode de MTEV sous traitement antiplaquettaire, dont 62 % avaient arrêté le traitement antiplaquettaire . Tous les patients avaient reçu des antagonistes de la vitamine K (AVK) pour la prévention à long terme des récidives de MTEV et avaient été suivis pendant trois mois. Après ajustement des facteurs de confusion, aucune différence de risque hémorragique n'a été observée entre les patients ayant ou non arrêté leur traitement antiplaquettaire .

Comme nous avons eu l'opportunité d'intégrer dans une analyse similaire près de huit fois plus de patients issus d'un même registre, dont une proportion conséquente de patients pris en charge par les nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD), et de les suivre plus longtemps ( en moyenne six mois), nous rapportons ici les principaux résultats de notre observation actualisée.

Le registre informatisé des patients atteints MTEV  depuis 2001 des patients atteints de MTEV objectivement confirmés . L'objectif principal de RIETE est de fournir des informations pour aider les médecins à améliorer leurs connaissances sur l'histoire naturelle de la maladie thromboembolique, y compris des informations épidémiologiques, diagnostiques, prophylactiques et thérapeutiques. Tous les participants fournissent un consentement éclairé écrit ou verbal conformément aux protocoles d'éthique locaux des centres d'inscription. Toutes les récidives de MTEV et les événements cardiovasculaires artériels sont enregistrés et objectivement documentés selon des critères largement acceptés. Le comité d'examen institutionnel de chaque centre d'inscription approuve la participation au RIETE pour les enquêteurs du site et autorise l'entrée d'informations anonymisées sur les patients dans la base de données RIETE.

Sur 50 887 patients recrutés dans le registre RIETE pour un épisode de MTEV aiguë entre avril 2012 et février 2022, 8972 (17,6 %) étaient sous traitement par un antiagrégant plaquettaire en prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires.

Alors qu'ils recevaient tous un traitement anticoagulant conventionnel à pleine dose (avec héparines, AVK ou AOD), l'antiagrégant plaquettaire était arrêté chez 5433 (60,6 %) et maintenu chez les 3539 restants (dont 90 % sous aspirine).

Le traitement initial a été géré avec des doses conventionnelles d'AOD, seuls ou précédés d'héparine(s) parentérale(s), chez 1101 (20,3 %) des 5433 chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés, et chez 503 (14,2 %) des 3539 chez lesquels les antiplaquettaires ont été arrêtés. entretenu.

Les patients sous traitement combiné étaient plus jeunes, plus susceptibles d'être des hommes et d'avoir des facteurs de risque d'athérosclérose ou des antécédents de maladie artérielle (y compris infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique et maladie artérielle périphérique). La durée médiane de suivi était de 177 jours (IQR = 98–371) chez les patients en arrêt de traitement antiplaquettaire et de 152 (IQR = 95–337) chez ceux sous traitement combiné.

Au cours du suivi, 1224 patients sont décédés dont 640 (11,8 %) chez les patients ayant arrêté les antiagrégants plaquettaires et 584 (16,5 %) chez ceux sous traitement combiné.

Contrairement aux résultats obtenus dans le rapport préliminaire du registre RIETE dans une plus petite cohorte de patients suivis pendant une période plus courte  nos résultats montrent que chez les patients atteints de MTEV nécessitant une anticoagulation conventionnelle, l'association d'un anticoagulant avec des médicaments antiplaquettaires augmente le risque hémorragique sans offrir une protection plus élevée contre la récidive de MTEV ou d'événements cardiovasculaires.

En effet, après ajustement pour les facteurs de confusion, l'excès du taux de complications hémorragiques majeures chez les patients sous traitement combiné par rapport à ceux chez qui les antiplaquettaires ont été arrêtés était presque statistiquement significatif et était très pertinent sur le plan clinique, car une proportion substantielle des saignements étaient intracrâniens, rétropéritonéaux ou mortels.

Le risque n'a pas changé lorsque l'analyse a été limitée aux patients indemnes de cancer. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus dans les études cliniques portant sur l'évolution des patients atteints de fibrillation auriculaire .

Par conséquent, chez la plupart des patients sous traitement antiplaquettaire antérieur pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires, les médecins doivent envisager l'arrêt des antiplaquettaires au moment de la mise en œuvre de l'anticoagulation pour un épisode de MTEV.

Cependant, comme l'excès de risque hémorragique n'était pas détectable dans le petit sous-groupe de patients traités par AOD, si l'association est considérée comme essentielle, l'utilisation des nouveaux médicaments doit être privilégiée.

La force de ce constat réside dans le nombre élevé de patients recrutés, dans la longue durée de suivi des patients et dans le bon ajustement des facteurs de confusion lors du calcul des hazard ratios. De plus, les MTEV récurrentes ainsi que les événements cardiovasculaires artériels ont été soigneusement enregistrés. Sa principale limite réside dans l'absence de randomisation.

En effet, la décision d'arrêter ou non les antiagrégants plaquettaires était laissée à l'appréciation des médecins traitants. Inévitablement, par conséquent, il y avait des écarts substantiels dans les caractéristiques de base des patients de l'étude. De plus, le nombre relativement faible et le suivi court des patients traités par les AOD rendent nos conclusions moins solides dans ce sous-groupe de patients.

Nous concluons que la combinaison d'anticoagulants et d'antiplaquettaires chez les patients développant un épisode de MTEV doit être soigneusement pondérée. Si jugé nécessaire, le médicament à prescrire doit être un AOD.


Données de l'étude
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Commentaire

Lorsque des patients qui présentaient une MTEV alors qu'ils étaient traités par un antiplaquettaire, celui ci était stoppé et remplacé par une HBPM + relais précoce par AVK avec un équilibre qui doit être optimal (TTR > 70%) . Puis la question s'est posée avec les AOD. Doit- on ou non maintenir les antiplaquettaires avec un AOD en cas de MTEV chez un patient sous antiplaquettaire surtout en prévention secondaire. A priori on doit pouvoir préconiser un AOD seul  et stopper l'antiplaquettaire et en même temps augmenter la posologie de la statine (purement empirique pour l'instant) . Cependant ceci est à moduler avec la proximité ou non de l'atteinte cardiovasculaire. Si il s'agit d'une atteinte de moins de 3 mois l'anti plaquettaire devrait être maintenu en  théorie voire moins de 6 mois. L'association aspirine 100 mg + rivaroxaban 2,5 mg X 2 fonctionne dans l'artériopathie des MI et dans les atteintes coronariennes. A ce jour rien ne permet de penser que cela fonction en cas de MTEV et atteinte cradiovasculaire concomittante.

Alors un AOD peu-il remplacer un antiplaquettaire en cas de MTEV ?

Cela reste posible mais au cas par cas. 

Lorsque des AOD à dose complète sont indiqués pour d'autres affections chez les patients atteints d'une mlaladie artérielle périphérique chronique, l'ajout d'un traitement antiplaquettaire doit généralement être évité en raison du risque hémorragique, à moins qu'une revascularisation percutanée récente n'ait été réalisée comme nous l'avons souligné.

Le SAPT en plus de l'AOD peut être prescrit chez les patients à haut risque thrombotique, en tenant compte du risque hémorragique.

AOD + anti plaquettaire prudence avec raison sans oublier la fonction rénale.

"Au cours des dernières années, plusieurs essais ont conduit à des progrès substantiels dans les connaissances sur le traitement antithrombotique chez les patients présentant une maladie artérielle périphérique. Néanmoins, des situations complexes dont le rapport risque ischémique/hémorragie est discutable doit être discuté au cas par cas en équipe pluridisciplinaire, en tenant compte des préférences du patient Étant donné que les risques ischémiques et hémorragiques changent régulièrement chez un patient donné, la réévaluation régulière de l'antithrombotique restent d'une importance capitale." Conclusion très importante, car les polyartériels sont de plus en plus des patients âgés, qui cumulent les problèmes artériels avec d'autres affections (diabète, insuffisance rénale, HTA , voire cancer ) . Le suivi de ces patients tous les 3 mois par leur médecin traitant est recommandée (HAS) et 1 à 2 fois par an selon les cas par le référent vasculaire (cardiologue, médecin vasculaire).
https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/39/4013/6323985?login=false


Chaque nouvelle indication des AOD doit être étayée par des études cliniques montrant leur efficacité et leur sécurité d'emploi . La sélection des patients est plus que jamais d’actualité et représente une gageure pour optimiser le rapport risque/bénéfice. Nous avançons au rythme des études (selon les règles) puis des recommandations avec toujours en perspective la balance BENEFICE/RISQUE. Le patient doit toujours rester au centre de nos préoccupations. Le problème actuel c'est que nous disposons de plus en plus de molécules efficaces, et dans le même temps les patients sont de plus en plus âgés avec des facteurs de co morbidité multiples. Dans ce contexte n'oublions pas que 5 médicaments différents restent théoriquement la norme.....Raisonnons aussi en terme de PERTINENCE des SOINS et prescrivons avec efficience dans un souci de ne pas augmenter le risque hémorragique et le risque de récidive de l'atteinte artérielle cardio vasculaire en cas de MTEV surajoutée.

 

Variole du singe

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Vous allez voir que bientôt sur les plateaux télés seront invités des singes pour parler de la variole."
Sandrine Fillassier

MONKEYPOX : SYNTHESE




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Cas confirmés : 48’057 dans le monde

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Pyromanie

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 iconographie : FEU

"Il ne faut pas allumer un feu que l'on ne peut pas éteindre."
Proverbe chinois

“Si le feu brûlait ma maison, qu’emporterais-je ? J’aimerasi emporter le feu...”
Jean Cocteau


Suite aux événement actuels, je reproduis in extenso un article paru dans la Revue Médicale Suisse du Dr Julie Palix sur la pyromanie (2015) .

Article d’actualité , article qui a pour but de comprendre…pour nous.. l’incompréhensible.

Autorisation du Dr Julie Palix et de la Revue Médicale Suisse

Incendiaires et pyromanes

Alors que le feu représente une menace et provoque un évitement par l’ensemble du monde animal, sa maîtrise comme l’allumage et son maintien sont indissociables de l’histoire de l’humanité. Pour 1% de la population, cet usage est détourné pour nuire, de façon répétitive et sans raison objective, répondant à la définition historique de la pyromanie. Le profil de l’auteur d’actes incendiaires ne semble pas se distinguer de celui de la population criminelle générale : consommation abusive d’alcool, nicotine, marijuana ainsi que personnalité antisociale n’en font pas un criminel distinct des autres. Cependant, une expérience positive du feu vécue dans l’enfance, l’évitement émotionnel ainsi qu’une expertise dans le domaine du contrôle des incendies leur seraient particuliers, tout comme le risque de récidive en deçà de celui de la population criminelle générale.

                

Qu’est-ce que la pyromanie ?

On appelle pyromanie l’action de provoquer des feux et incendies de façon répétitive, sans motif criminel ou recherche de gain ou de récompense. Elle est à distinguer de l’incendiaire criminel dont les actions sont dirigées vers un profit personnel ou idéologique (sabotage, profit, revanche ou idéologie sociopolitique comme le terrorisme). Le terme «pyromanie» est introduit pour la première fois en 1833 par le psychiatre français Henri Marc, décrivant ce mal comme une forme de monomanie instinctive et impulsive, dont l’origine serait développementale et cérébrale. Jusqu’au vingtième siècle, les études de cas décrivent l’individu pyromane comme étant simple d’esprit, empreint de nostalgie, dont les origines sociales et héréditaires seraient défavorisées et empreintes d’alcoolisme (http://gallica.bnf.fr/ark:/12148/bpt6k76306r).Dès 1951, Lewis et Yarnell décryptent et collectent les informations de 1626 pyromanes de façon systématique et formulent la conception actuelle de la pyromanie : un agissement sous impulsion irrationnelle, avec tension interne et agitation, motivé d’aucune raison objective. Aujourd’hui encore, on peut noter le peu de recherches s’intéressant à ce domaine, en comparaison aux autres types d’agressions contre autrui ou la propriété. Cependant, devant l’urgence de la situation et la multiplication des cas, des revues récentes ainsi qu’un numéro spécial de Psychiatry, Psychology and Law ont été édités en 2011 (www.tandfonline.com/toc/tppl20/18/3#.VapaCPnoTWk). 

                

Définitions et enjeux pénaux

Il est préconisé d’utiliser le terme «incendiaire» dans la description du comportement, mais celui de «pyromane» en tant que diagnostic psychiatrique lorsque le patient répond à la description du DSM-IV (tableau 1). Relevons que ce portrait-type est rarement retrouvé (par exemple 3 sur 90 récidivistes, soit 3,3% de l’échantillon de Lindberg en 2005).Au vu du manque d’évidences de la particularité psychiatrique de l’affection, la décision fut prise récemment de retirer la pyromanie, au même titre que la cleptomanie, de la version 5 du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux édité en 2013 (www.dsm5.org/Pages/RecentUpdates.aspx). Les enjeux sur la considération ou non de ce mal en tant que maladie mentale engagent le manque de discernement et la responsabilité diminuée des prévenus pour actes incendiaires, toujours source de débats. Autrefois condamné à périr par le feu vêtu d’une robe rouge, l’instauration d’un Code pénal sanctionna ensuite par des peines sévères et capitales la destruction par le feu de lieux habités ou servant d’habitation. Avec les nouvelles lois de justice, la nature des biens détruits s’efface derrière la notion de handicap et de dommages causés aux victimes. En Suisse, celui qui cause intentionnellement un incendie et ainsi porte préjudice à autrui ou fait naître un danger collectif est passible d’au moins un an de peine privative, et trois ans minimum s’il y a mise en danger de la vie ou l’intégrité corporelle des personnes (Art. 221 CPS).

Tableau 1.

Pyromanie (Code 312.33) : Critères DSM-IV-TR

                

Faits et chiffres

Les incendies volontaires, à distinguer de ceux accidentels, sont considérés comme étant à l’origine des trois causes les plus importantes des dégâts de feu dans les pays occidentauxavec pour conséquence près de 500 morts et 1500 blessés par année aux Etats-Unis (source The World Fire Statistics Centre, WFSC, Geneva Association). Les incendies volontaires aux Etats-Unis s’élèvent de 250 000 à 500 000 par année, et en Suisse au nombre de 965 pour l’année 2013 (taux d’élucidation 30,5%) et de 1081 pour 2014 (élucidation 28,3% ; source Office fédéral de la statistique suisse). Selon des données britanniques, 10 à 25% des incendies volontaires seraient à attribuer à des récidivistes pyromanes. Parmi la population générale, on estime à 1% la prévalence de pyromanes chez l’adulte, 1,7% chez l’homme et 0,4% chez la femme, avec une prévalence plus importante chez les patients psychiatriques (3,4%). Chez l’adolescent, la prévalence est de 2 à 4%. La fascination du feu est un fait commun chez le jeune enfant et l’adolescent, elle n’est pas connue comme favorisant ce type de conduites déviantes à l’âge adulte.

                

Profil du pyromane

Socialement bien intégré et souvent marié, âgé de 18 à 35 ans, le pyromane est principalement autochtone et régional des faits.Les actes criminels sont répétés avec une fréquence de six semaines en moyenne (w 4), et majoritairement l’objet de préméditation et de planification (67%, repérage des lieux, achats de matériel, essais). Contrairement à la conviction populaire concernant la fascination exercée par le feu sur les pyromanes, seuls 57% d’entre eux restent sur les lieux de l’incendie afin d’en apprécier les conséquences. L’intensité entre le premier et le dernier incendie augmente habituellement dans le temps, ne manquant pas de rappeler les caractéristiques de la tolérance physiologique observées pour les mécanismes de la dépendance. Les déclencheurs psychologiques évoqués par les auteurs sont principalement l’ennui et le stress, et tous parlent de soulagement juste après le passage à l’acte, suivi d’une importante détresse vécue après coup (90,5%). Le recensement de la mortalité des incendiaires est plus important que chez la population saine, particulièrement pour les morts non naturelles comme celles liées au suicide, à un abus d’alcool, une overdose ou un accident, généralement de 4% mais atteignant 21% chez les pyromanes Sur la base d’un suivi de dix ans, le pourcentage de récidives s’élève à environ 6%, bien en deçà des autres types d’agresseurs. Le profil du récidiviste après condamnation est d’être âgé de moins de 18 ans et d’avoir plusieurs actes de vandalisme et de pyromanie à son actif. La comorbidité psychiatrique associée à la pyromanie est notable, avec par ordre d’importance : l’abus d’alcool (72%), la personnalité antisociale (51%), la consommation de marijuana (43%), et la dépendance à la nicotine (43%). Trois-quarts d’entre eux sont alcoolisés au moment des faits et la moitié diagnostiqués alcoolo-dépendants. Dans environ 60% des cas, des conduites antisociales sont relevées également dans la famille de l’auteur des faits. Selon les études et l’échantillon considéré, on estime de 1 à 15% la proportion de pyromanes dont le quotient intellectuel est mesuré en dessous de la norme. 

Les quatre typologies observées sur 243 pyromanes sont :

1) traits psychotiques (79/243), avec présence d’hallucinations dont l’acte est réalisé sans accélérateur de feu ;
2) personnalité peu affirmée (67/243), comprenant une histoire de vie positive mais un manque d’assertion ;
3) multifacette (57/243), sujet vivant généralement en institution et de développement mental limite
4) criminels (40/243), avec un haut niveau d’affirmation de soi. Les risques de récidive les plus élevés sont mesurés pour les typologies 3) et 4). Afin de permettre un dépistage précoce des comportements incendiaires et ainsi pouvoir intervenir et les prévenir,deux échelles, le Fire Setting et le Fire Proclivity Scales sont développées et validées.

                

Théories implicites offensives de l’incendiaire

Les théories implicites offensives guidant la mise en place, la procédure et l’identification de cibles potentielles par les pyromanes sont décrites dans la littérature récente. Elles diffèrent selon les populations et doivent être mises au centre de la pratique thérapeutique.

               

La théorie implicite de vivre dans un monde menaçant

Elle a pour devise «battre ou être battu», retrouvée fréquemment chez les pyromanes fuyant la confrontation, manquant d’altruisme et d’empathie pour leurs pairs, et montrant des difficultés dans la prise de perspective à la troisième personne. L’agression violente est utilisée afin de maintenir son statut et sa préservation, les agissements des autres individus étant considérés comme néfastes. Elle est retrouvée chez la plupart de la population délinquante, principalement chez les sujets ayant subi des violences infantiles.

                

La théorie implicite de la normalisation de la violence

La violence est considérée comme acceptable dans certaines situations, comme par exemple dans la résolution de certains conflits. Les conséquences des actes sont minimisées. L’incendiaire porte atteinte à des personnes ou des groupes choisis. L’auteur montre souvent des difficultés à exprimer des affects négatifs, particulièrement en situations de face à face. La normalisation de la violence est souvent le fruit d’un apprentissage social (enfant témoin de violence domestique ou ayant expérimenté la violence physique ou sexuelle).

                

La théorie implicite de la puissance du feu

Elle est utilisée pour les actes favorisant la reconnaissance sociale, être admiré, craint ou aidé. Ces sujets sont émotionnellement très expressifs.

               

La théorie implicite de l’excitation

Elle met en avant le côté dangereux du feu, associé à un renforcement positif dans l’expérimentation du contrôle et la manipulation de celui-ci durant l’enfance ou l’adolescence.

               

La théorie implicite du feu comme élément contrôlable

En sous-estimant l’imprédictibilité et la dangerosité du feu, cette pensée est souvent associée à d’autres troubles mentaux et anime des sujets naïfs ou attardés (retard mental, manque d’éducation, dysfonctionnements cognitifs), surestimant le degré de leurs compétences, provoquant des dégâts plus importants que ce qu’ils prédisaient.

                

Modèles théoriques en cours

Les propositions actuelles concernant la pyromanie sont multifactorielles et dynamiques. Elles associent des facteurs historiques comme le désœuvrement social, à un renforcement environnemental (père pompier, expériences positives dans l’enfance), à certaines vulnérabilités psychologiques (difficulté à communiquer, régulation des émotions, réactivité au stress) et biologiques (cérébral par exemple), auxquelles un renforcement environnemental instantané s’associe (sensoriel, émotionnel, impulsivité, satisfaction immédiate, etc.). Récemment, la notion d’expertise a été proposée comme centrale dans la criminalité de tous types, sexuelle, violente, brigandage, incendiaire, etc. et indissociable de l’acte criminel qui atteint son but. Cette notion explique l’importance du nombre de pompiers incendiaires observés

                

Pour conclure : le pyromane, un criminel comme les autres ?

Cette idée n’est pas nouvelle mais fut écartée par les différents courants de la psychiatrie du XIX au XXe siècle. En effet, dès 1835, Franz Joseph Gall, neuroanatomiste allemand, déclare concernant les incendiaires : «it is probable that the pleasure experienced by certain people in firing buildings is but a simple modification of the disposition to murder» (p. 103-4, On the functions of the brain and each of its parts, 2nd Edition, Lyon). De nos jours, en comparant les caractéristiques psychologiques cliniques de pyromanes «purs», avec celles de criminels incendiaires et de criminels non incendiaires, aucune particularité spécifique au pyromane n’est relevée : problèmes de violence et passé criminel juvénile, sexualité insatisfaisante, abus de substances, conduites antisociales, et peu d’investissements social et familial sont récurrents. Les auteurs en concluent que les pyromanes sont des agresseurs versatiles, et que ce profil est associé à des besoins criminogènes importants. Concernant les évidences neurobiologiques, elles tendent aux mêmes constatations, avec une description de fonctions sérotoninergiques affaiblies (la sérotonine est impliquée dans plusieurs fonctions physiologiques comme le sommeil, l’agressivité, les comportements alimentaires et sexuels, ainsi que dans la dépression),un dysfonctionnement des régions relatives à la cognition sociale (théorie de l’esprit, comme pour les troubles de spectre autistique par exemple), ainsi qu’une hypoglycémie due à un type d’alcoolisme de type 2, le plus souvent associé à des traits de personnalité antisociale.

L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

> Le terme «incendiaire» est préconisé dans la description du comportement, et celui de «pyromane» dans le diagnostic psychiatrique du patient répondant au code 312.33 du DSM-IV-TR. La pyromanie a été retirée du DSM-V (2013) en tant que diagnostic psychiatrique

> Les caractéristiques psychologiques du pyromane ne le distinguent pas des autres populations criminelles (alcoolo-dépendance, tabagisme, mortalité, personnalité antisociale, etc.),cependant le risque de récidive est estimé à 6%, bien en deçà de celui mesuré pour d’autres délits violents

> Une intervention thérapeutique adaptée doit tenir compte des théories implicites offensives utilisées par l’auteur d’actes incendiaires ainsi que de ses particularités neurophysiologiques comme celles relatives à un alcoolisme de type 2 (hypoglycémie) ou à des fonctions sérotoninergiques affaiblies

Auteur

Julie Palix

Unité de recherche en psychiatrie et psychologie légales
Institut de psychiatrie légale
Département de psychiatrie
CHUV, 1011 Lausanne
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https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2015/revue-medicale-suisse-486/incendiaires-et-pyromanes

Article en accès libre avec la bibliographie

Interview Julie Palix, France Inter du vendredi 29 juillet 2022 

Quelque 90% des incendies sont causés par l'homme, et la moitié sont volontaires, d’après la chercheuse Julie Palix, qui a analysé le comportement de ces incendiaires et pyromanes.

Que se passe-t-il dans la tête d'un pyromane quand il décide d’allumer un feu de forêt ? Quelles sont les motivations et le profil des incendiaires, bien qu’une infime partie d’entre eux finissent par être retrouvés ? Dans l’Hérault et en Ardèche, deux suspects, soupçonnés d’avoir déclenchés des feux de forêts ces derniers jours, ont été arrêtés. En 2015, la docteure en psychologie Julie Palix, responsable de projets de recherche en psychiatrie à l’Université de Lausanne, a publié une note intitulée "Incendiaires et pyromanes". "Selon des données britanniques, 10 à 25% des incendies volontaires seraient à attribuer à des récidivistes pyromanes", écrit la chercheuse, et "parmi la population générale, on estime à 1% la prévalence de pyromanes chez l’adulte".

FRANCE INTER : Avez-vous établi un profil type des auteurs de ces feux criminels ?

JULIE PALIX : "Ce sont principalement des jeunes hommes entre 18 et 35 ans, plutôt bien intégrés, qui ont une famille, un travail, qui ne sont pas totalement démunis et qui sont empreints d’un certain ennui en règle générale : ils sont à la recherche de sensations fortes.

Dans le système neuronal, le circuit de la récompense est activé. Plus on l’utilise, plus on va essayer de l’utiliser, il en veut toujours plus. On peut constater que l’incendiaire, entre ses premiers actes et ses derniers méfaits, il y a une escalade. Vu qu’il ne se fait pas prendre, il va essayer d’aller toujours plus loin. Il se défie lui-même jusqu’à être pris. Il y a une forme de dépendance à l’excitation que procure son acte. À la médiatisation, le fait que tout le voisinage en parle, voire même tout le pays."

À lire aussi : "Les pyromanes reviennent voir leurs incendies": comment les enquêteurs traquent les auteurs de feux criminels

Et pourtant, très peu d’incendiaires sont arrêtés ?

"Moins de 1% des incendiaires sont retrouvés. C’est très très peu. Les enquêtes ont un taux de réussite très faible. Et pourtant, on estime que 90% des incendies sont dus à la main de l’homme, et la moitié sont volontaires, délibérés."

Vous montrez également que les incendies peuvent inciter certains à passer à l’acte ?

"Il ne faut pas non plus négliger le phénomène de "copycat". En criminologie, ce sont des copieurs criminels : ils profitent du fait que quelqu’un sévit dans la région pour s’y mettre aussi. Ce ne sont pas des personnes à haut risque au départ, mais elles vont profiter de la médiatisation des faits. Elles vont pouvoir entretenir l’excitation et passer à l’acte.

Huit départs de feu en un jour : c’est impossible pour un seul pyromane sans se faire prendre. Par contre, il est probable qu’à la base, il y ait un incendiaire. Alors que la police est en train de mener l’enquête, dans le même temps, d’autres personnes tentent le coup dans les alentours. Elles sont quasiment certaines de ne pas être prises, car l’enquête s’intéresse au premier incendiaire. Quand il y a un départ de feu, ce n’est pas étonnant que ça passe à 20, 30,40 feux de façon folle."

Après l’incendie dans l’Hérault, un pompier volontaire, soupçonné d’avoir allumé les feux, est mise en examen. Est-ce fréquent ?

"Le pompier pyromane est un cas classique, car c’est quelqu’un qui est expert en feu et en départ de feu, il connaît toutes les techniques. Il risque d’intervenir sur le départ de feu qu’il vient de déclencher, c’est très valorisant pour lui d’être au centre de l’histoire. Il faut être un expert pour démarrer un feu, même si la végétation est très sèche. Si vous voulez mettre le feu à un bout de forêt à côté de chez vous, vous n’y arriverez pas. Le pompier pyromane, lui, est un expert en feu."

https://www.radiofrance.fr/franceinter/une-dependance-a-l-excitation-que-procure-un-feu-pourquoi-les-pyromanes-passent-a-l-acte-1105618


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Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, CHEST 2022

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“A vouloir enseigner trop de médecine, on n'a plus le loisir de former le médecin.” Jean Hamburger

Perioperative Management of Antithrombotic Therapy: An American College of Chest , Physicians Clinical Practice Guideline Executive Summary,James D. Douketis, MD, FCCP, Alex C. Spyropoulos, MD, FCCP, M. Hassan Murad, MD, MPH, Juan I. Arcelus, MD, William E. Dager, PharmD, Andrew S. Dunn, MD, MPH, Ramiz A. Fargo, MD, FCCP, Jerrold H. Levy, MD, C. Marc Samama, MD, Sahrish H. Shah, MBBS, Matthew W. Sherwood, MD, Alfonso J. Tafur, MD, Liang V. Tang, MD, Lisa K. Moores, MD, FCCP, CHEST August 11, 2022,
Prise en charge périopératoire du traitement antithrombotique : recommandation de pratique clinique de l'American College of Chest Physicians
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0012369222013599
Libre d'accès

Résumé des principales recommandations

Adapted American College of Chest Physicians (CHEST) Suggested Risk
Stratification for Patient-Specific Periprocedural Thromboembolism 

CHEST1C


Suggested Risk Stratification for Procedural Bleed Risk based on ISTH


CHEST1D

AVK

CHEST1A

Énoncé de la directive 5 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une valve cardiaque mécanique qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging  par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes).

Énoncé de la directive 6 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une fibrillation auriculaire qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging par l'héparine. (Recommandation forte, certitude modérée des données probantes).

Énoncé de la ligne directrice 7 : Chez les patients recevant un traitement AVK pour une MTEV comme seule indication clinique qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging  par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes).

Énoncé de la directive 14 : Chez les patients recevant un traitement AVK qui nécessitent l'implantation d'un stimulateur cardiaque ou d'un DAI, nous recommandons la poursuite de l'AVK plutôt que l'interruption de l'AVK et le bridging par l'héparine. (Recommandation forte, certitude modérée des données probantes).

Énoncé de la directive 15 : Chez les patients recevant un traitement par AVK qui nécessitent une interruption de l'AVK pour une coloscopie avec polypectomie anticipée, nous déconseillons le bridging  par l'héparine pendant la période d'interruption de l'AVK. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 21 : Chez les patients recevant une transition de l'HBPM pour une chirurgie/procédure élective, nous suggérons de ne pas mesurer en routine les niveaux d'anti-facteur Xa pour guider la gestion périopératoire de l'HBPM. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Commentaire : le "NO BRIDGING" devient la règle pour les AVK ....mais avec prudence et au cas par cas 

AOD

CHEST1B

Énoncé de la directive 22 : Chez les patients recevant de l'apixaban qui nécessitent une chirurgie/intervention élective, nous suggérons d'arrêter l'apixaban pendant 1 à 2 jours, avant la chirurgie/l'intervention, plutôt que la poursuite de l'apixaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 23 : Chez les patients recevant du dabigatran qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter le dabigatran pendant 1 à 4 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que la poursuite du dabigatran. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la directive 24 : Chez les patients recevant de l'edoxaban qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter l'edoxaban pendant 1 à 2 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que de poursuivre l'edoxaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes)

Énoncé de la directive 25 : Chez les patients recevant du rivaroxaban qui nécessitent une intervention chirurgicale/intervention élective, nous suggérons d'arrêter le rivaroxaban pendant 1 à 2 jours avant l'intervention chirurgicale/intervention plutôt que la poursuite du rivaroxaban. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 26 : Chez les patients qui nécessitent une interruption de l'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons le bridging périopératoire par l'héparine. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des données probantes)

Énoncé de la ligne directrice 27 : Chez les patients qui ont subi une interruption d'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous suggérons de reprendre les AOD > 24 heures après une intervention chirurgicale/intervention plutôt que de reprendre les AOD dans les 24 heures. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 28 : Chez les patients qui ont subi une interruption de l'AOD pour une intervention/chirurgie élective, nous déconseillons les tests de routine de la fonction de coagulation de l'AOD pour guider la prise en charge périopératoire de l'AOD. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Commentaire : le schéma retenu avec les AOD est celui de l'étude PAUSE. Pas de bridging avec une HBPM; mais là encore au cas par cas


ANTI-PLAQUETTAIRE

Énoncé de la ligne directrice 29a : Chez les patients recevant de l'AAS qui subissent une chirurgie non cardiaque élective, nous suggérons la poursuite de l'AAS plutôt que l'interruption de l'AAS. (Recommandation conditionnelle, certitude modérée des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 34 : Chez les patients qui reçoivent de l'AAS et qui subissent un pontage coronarien, nous suggérons la poursuite de l'AAS plutôt que l'interruption ; chez les patients recevant un médicament inhibiteur de P2Y 12 , nous suggérons l'interruption de l'inhibiteur de P2Y 12 plutôt que sa poursuite en périopératoire . (Recommandation conditionnelle, faible certitude des données probantes).

Énoncé de la ligne directrice 36 : Chez les patients recevant un traitement médicamenteux antiplaquettaire qui subissent une chirurgie/procédure élective, nous déconseillons l'utilisation systématique des tests de la fonction plaquettaire avant la chirurgie/procédure pour guider la gestion antiplaquettaire périopératoire. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la directive 38 : Chez les patients recevant de l'AAS et un inhibiteur de P2Y 12 qui ont eu des stents coronaires placés au cours des 3 à 12 derniers mois et qui subissent une chirurgie/procédure élective, nous suggérons d'arrêter l'inhibiteur de P2Y 12 avant la chirurgie plutôt que de poursuivre le P2Y 12 inhibiteur. (Recommandation conditionnelle, très faible certitude des preuves.)

Énoncé de la ligne directrice 39 : Chez les patients porteurs de stents coronariens qui nécessitent une interruption des médicaments antiplaquettaires pour une intervention chirurgicale/procédure élective, nous déconseillons le traitement de bridging de routine avec un inhibiteur de la glycoprotéine IIb-IIIa, le cangrélor ou l'HBPM plutôt que l'utilisation systématique du traitement de bridging (Recommandation conditionnelle, faible certitude des preuves.)

Commentaire : l'aspirine ne doot pas être stoppée pour toute acte chrurgical


Ces recommandations sont claires, le fameux bridging tend à ne plus être utilisée. Mais attention chaque cas est particulier et les niveaux de preuve sont faibles. Dans la VRAIE VIE chaque fois que je propose l'absence de relais (stop AVK ou AOD), dans 50% un relais est effectué par une HBPM avec des timing qui variient selon les équipes et ce sans aucune logique médicale. Il existe une grande frilosité dans la gestion des AOD en cas de chirurgie. Nous avons encore beaucoup de travail pour convaincre....mais cela se fera, c'est sûr.

A relire : https://medvasc.info/1734-de-la-multiplication-des-recommandations-en-m%C3%A9decine

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