Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Bienvenue sur le BLOG MEDVASC, c'est la guerre ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Qu'est-ce que le Blog MEDVASC ?

Je suis le Dr Jean Pierre Laroche , Médecin Vasculaire, exerçant en Avignon, 80 semestres d'exercice, ancien Président de nombreuses Sociétés et Associations au sein de la Médecine Vasculaire


SOUTIEN au PEUPLE UKRAINIEN

what do colors and symbols of flag of ukraine mean
" Notre âme ne peut pas mourir, la liberté ne meurt jamais."
Taras Chevtchenko (Ukraine)

Taras Hryhorovytch Chevtchenko (en ukrainien : Тара́с Григо́рович Шевче́нко), surnommé Kobzar, né le 25 février 1814 (9 mars 1814 dans le calendrier grégorien) à Moryntsi (en), gouvernement de Kiev, et mort le 26 février 1861 (10 mars 1861 dans le calendrier grégorien) à Saint-Pétersbourg (Empire russe), est un poète, peintre et humaniste ukrainien.

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Merci à toutes celles et à  tous ceux qui prennent le temps de visiter ce blog, confinement aidant....puis déconfinement aidant , et reconfinement .....restez PRUDENT et faites vous vacciner .

Masquez-vous ! 

C'est un blog sans filtre et pragmatique qui parle aussi bien de Médecine Vasculaire que de l'actualité (COVID-19) surtout de la COVID-19, aucun non dit, et les pieds dans le plat mais ce n'est pas obligatoire. Le partage du savoir est ma devise. J'ai en horreur celles et ceux qui murmurent à l'oreille des décideuses et décideurs. L'actualité fait aussi partie de la démarche éditoriale de ce Blog qui est à 80% médical et 20% "ailleurs" .
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" L'art de la guerre,c'est de soumettre l'ennemi sans combat " Sun Tzu

Aujourd'hui parlons de la guerre,notre Président a été clair nous sommes en guerre contre le COVID-19. Afin d'en savoir plus sur la guerre, une référence, "L'art de la Guerre" de SunTsu (544-496 av JC). Il faut toujours remonter à la source. Un grand principe : "dans les temps anciens les guerriers habiles commençaient par se rendre invincibles puis ils attendaient que l'ennemi fût vulnérable.

Donc nous ne sommes pas en guerre selon Sun Tsu car nous ne sommes pas invincibles (pas de traitement et pas de vaccin contre le virus), et donc très vulnérables 

Nous sommes le 18 Mars 2020 confinés pour éviter la contamination, c'est une tactique adoptée aussi par la Chine et l'Italie et on en sent au bout de quelques semaines des effets minimes mais positifs pour les Chinois et les Italiens .

Sun Tsu toujours :" Rien n’est plus difficile que l’art de la manœuvre, la difficulté en cette manière consiste à faire d’une voie tortueuse la route la plus directe et à changer la malchance en avantage". Le Général VERAN est chargé des manoeuvres. La garnison c'est l'hôpital, sous doté, c'est vrai que les Princesses de la Santé  ont tout fait depuis des années pour supprimer des lits et des moyens, deux armes importantes en cas d'atteinte virale. 

Le terme de guerre ne me semble pas le bon terme, la notion de guerre est agressive, je préfère le combat ou la lutte contre le virus, la notion de guerre s'accompagne d'un catastrophisme anxiogène subliminal.

Au total notre combat est pour l'instant inégal entre le virus et nos forces vives. Ch'en Hao insiste lorsque le général établit des plans inutiles ",chacun est fatigué". Les plans actuels ne sont pas inutiles, le confinement, une de nos armes, n'est facile pour personne mais on ne peut faire sans. Alors restons confinés, sans état d'âme, pour l'instant c'est le seul moyen d'être moins vulnérable , voire non vulnérable.C'est ainsi que nous avancerons vers l'invincibilité à terme vis à vis du virus.

Malheureusement nous ne nous soumettrons pas au virus  sans combat ......

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Petit lexique illustré : 
Fiche identité COVID19 540px

 IMPORTANT : tous les articles sont mis à jour quotidiennement en fonction des nouvelles données qui nous parviennent et des éventuelles imprécisions qui me sont signalées.

Veni Vidi Vaccin

"Il est aussi raisonnable de représenter une espèce d’emprisonnement par une autre que de représenter n’importe quelle chose qui existe réellement par quelque chose qui n’existe pas". DANIEL DE FOE,  La Peste d'Albert Camus

"En additionnant des obscurités individuelles, on obtient rarement une lumière collective" H Le Tellier in "l'Anomalie"

« J’ai beau faire, tout m’intéresse ». Paul Valéry

     #1MASQUEPOURTOUS  #JESUISVACCINE 

touscov

ITAC2022 : MTEV/CANCER/COVID19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Le meilleur de vos serviteurs est celui qui ne cherche pas à entendre de vous ce qu'il souhaite, mais à souhaiter ce qu'il a entendu.” Saint Augustin

2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19, 
Dominique Farge, Corinne Frere, Jean M Connors, Alok A Khorana, Ajay Kakkar, Cihan Ay, Andres Muñoz, Benjamin Brenner, Pedro H Prata, Dialina Brilhante, Darko Antic, Patricia Casais, María Cecilia Guillermo Esposito, Takayuki Ikezoe, Syed A Abutalib, Luis A Meillon-García, Henri Bounameaux, Ingrid Pabinger, James Douketis, the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel,Lancet Oncol 2022; 23: e334–47, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9236567/pdf/main.pdf, article libre d'accès
Recommandations internationales de pratique clinique 2022 pour le traitement et la prophylaxie de la maladie  thromboembolique veineuse (MTEV)  chez les patients atteints de cancer, y compris les patients atteints de COVID-19

ITAC5

The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC)est un groupe de travail universitaire indépendant d'experts visant à établir un consensus mondial pour le traitement et la prophylaxie de la thrombose associée au cancer.

Les lignes recommandations de pratique clinique 2013, 2016 et 2019 d'ITAC ont été mises à disposition via une application Web gratuite pour téléphone mobile. Les recommandations de pratique clinique de 2022, qui sont basées sur une revue de la littérature jusqu'au 1er janvier 2022, comprennent des conseils pour les patients atteints de cancer et de COVID-19.

Les principales recommandations (grade 1A ou 1B) comprennent :

- (1) les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement initial (10 premiers jours) et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer ;

- (2) des anticoagulants oraux directs pour le traitement initial et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer chez les patients qui ne sont pas à haut risque d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou de troubles de l'absorption gastro-intestinale ;

- (3) HBPM ou anticoagulants oraux directs pendant au moins 6 mois pour traiter la thrombose associée au cancer ;

(4) une prophylaxie prolongée (4 semaines) avec des HBPM pour prévenir la MTEV postopératoire après une chirurgie abdominopelvienne majeure chez les patients ne présentant pas de risque élevé de saignement ;

(5) la prophylaxie primaire de la MTEV avec des HBPM ou des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban ou apixaban) chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique qui sont traités par un traitement anticancéreux et ont un faible risque de saignement. en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou d'altération de l'absorption gastro-intestinale ;


LES RECOMMANDATIONS dans le détail

ITAC1
ITAC2
ITAC 3
ITAC4COVID/CANCER/MTEV

The CoVID-TE risk assessment model for venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer and COVID-19, Ang Li et coll, J Thromb Haemost. 2021;19:2522–2532., accès libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15463
Un score de risque de MTEV chez les patients porteurs à la fois d'un cancer et de la Covid-19 , ou comment quantifier ce sur risque

Le contexte

Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des risques accrus de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle (TEA). Le diagnostic et le traitement actif du cancer sont des facteurs de risque bien connu.  Cependant, un modèle d'évaluation des risques par un score pour la MTEV chez les patients atteints à la fois de cancer et de COVID-19 fait défaut.

Objectifs

Évaluer l'incidence et les facteurs de risque de thrombose chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19.

Méthodes

Parmi les patients atteints de cancer dans l'étude de cohorte COVID-19 et Cancer Consortium Registry (CCC19), les auteurs évalué l'incidence de la MTEV et de l'ETA dans les 90 jours suivant l'hospitalisation associée au COVID-19. Un modèle de régression logistique multivariable spécifiquement pour la MTEV a été construit en utilisant des facteurs de risque cliniques déterminés a priori. Un score simplifié a été dérivé et validé en interne à l'aide de bootstrap.

Résultats

Du 17 mars 2020 au 30 novembre 2020, 2804 patients hospitalisés ont été analysés de manière rétrospective. L'incidence de la MTEV et de l'ETA était respectivement de 7,6 % et 3,9 %. L'incidence de la MTEV, mais pas de l'ETA, était plus élevée chez les patients recevant récemment un traitement anticancéreux. Un score simplifié de MTEV a été dérivé et nommé Covid-TE ( C ancer sous - type risque élevé à très élevé par le score de Khorana, score de +1, V histoire TE 2, I admission CU 2, D -dimer altitude +1, récente anti-cancer systémique T herapy +1 et non-hispaniques E thnicity +1). Le score a stratifié les patients en deux cohortes (à faible risque, 0–2 points, n  = 1423 vs. à haut risque, 3+ points, n = 1034) où la MTEV est survenue chez 4,1 % des patients à faible risque et 11,3 % des patients à haut risque (statistique c 0,67, intervalle de confiance à 95 % 0,63-0,71). le score a donné de bons résultats de manière similaire dans les sous-groupes de patients ne prenant pas d'anticoagulants avant l'admission et les patients modérément malades ne nécessitant pas d'admission directe en USI.

Rappel : Score de KHORANA (https://www.researchgate.net/figure/Khorana-score-risk-factors-predictive-model-for-chemotherapy-associated-venous_tbl1_343241456)

KHORANNA 
Le score CoVID-TE


SCORE MEVCOV

Conclusion

Les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19 présentent des risques thrombotiques élevés. Le score CoVID-TE pour la prédiction de la MTEV peut aider à prendre des décisions basées sur les données en temps réel dans cette population vulnérable.

Le risque exact de MTEV chez les patients atteints de cancer et de COVID-19 est inconnu.
Les auteurs  ont évalué l'incidence de la MTEV et dérivé un modèle d'évaluation des risques (RAM), ou score  dans le consortium CCC19. Les patients hospitalisés atteints à la fois d'un cancer actif et de COVID-19 ont un risque élevé de MTEV (7,6%). Un score de MTEV nouvellement dérivée à l'admission (CoVID-TE) peut stratifier le risque des patients (11,3 % contre 4,1 %). Ce qui est important pour ce type de score, plus que le score lui même ce sont les items du score. L'originalité est d'avoir inclu le score de Khorana et l'orientation en réanimation à partir de la gravité des patients, le tri des patients, si important.  C'est une approche intéressante mais qui ne résoud pas tout," on avance pas à pas vers la connaissance" : quelle type de prévention par HBPM et à quelle dose compte tenu de ce score ? Une analyse précise des différentes thérapies du cancer sont aussi importantes. Ce que l'on sait depuis longtemps :  le cancer augmente le risque de MTEV, les traitements du cancer aussi et enfin la Covid-19 aussi. Mais est - il possible de quantifier avec précision la sommation de ces 3 risques ? Ce qui est certain c'est que dans une telle situation la prévention de la MTEV s'impose obligatoirement , mais avec encore la même question : à quelle dose ? Pour combien de temps ? Avec quelle molécule ? Les auteurs préviennent  que le score  CoVID-TE, après validation externe, peut servir d'outil d'aide à la décision clinique en temps réel pour aider à des décisions personnalisées sur l'initiation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19. Une étude de plus qui fait avancer nos connaissances dans le bon sens. Retenez les items de de ce score afin de  mieux décider notamment en RCP dans ce contexte qui reste compliqué. La fonction rénale est à ne pas oublier comme les traitements associés hors cancer et l'évaluation du risque hémorragique.

La COVID-19 vient compliquer le cancer qui lui même reste très compliqué. Aussi il est très important qu'un score ait la propriété de prévenir ......qu'il est possible de mieux  prévenir.



Commentaire

Belle actualisation des recommandations MTEV/CANCER et Cancer /Covid-19. Ce que l'on constate c'est la prise de pouvoir des AOD , ce qui est normal compte tenu des différentes études qui ont confirmé leur action positive en cas de MTEV et Cancer. Bine entendu les contre indications que l'on connaît bien maintenant sont rappelés. Le risque hémorragique en cas de cancer gastro intestinaux en place, les interactions médicamenteuses AOD et traitemenst des cancers. Quant à l'association Cancer/Covid-19, la prévention de la MTEV est très importante. En cas de MTEV installée, le traitement anticoagulant rest classique. Si les AOD sont très présents , les HBPM gardent encore une place significative. Un bémol en cas de MTEV et Cancer, en phase aigue le reciurs aux AOD dans la vraie vie est de plus en plus fréquente.Le recours à une RCP ONCO-THROMBOSE est de plus en plus fréquente surtout pour le choix entre HBPM et AOD , de plus la durée de l'anticiagulation fait aussi le débat. C'est au cas par cas que l'on solutionne les problèmes.Je rajouterai que la Covid-19 a générer des retards de prise en charge des patients atteints de cancer très préjudiciables. 

La place des AOD "low dose " sera définitivement réglée quand API-CAT sera terminée (Pr Isabelle Mahé). Pour l'instant si on prescrit un AOD, il faut le prescrire à la dose "normale"  et éviter des "cuisines personnelles" . Mais là encore dans la vrie vie les AOD "low dose" en cas de MTEV et Cancer sont prescrits, peu , mais prescrits.

La VIE REELLE en avance sur les recommandations ? 

Ce qui est intéressant c'est l'évolution régulière des recommandations depuis 2013, évolution attendue et nécessaire.

Il serait intressant et nécessaire que ITAC ait un compte TWEETER poour assurer une meilleure diffusion des recommandations et de ses activités ainsi qu'un compte LINKEDIN ainsi que les leaders d'ITAC, Merci ! 



Appli SMARTPHONE https://www.itaccme.com/wp-content/uploads/2021/04/Fr-2019-GFTC-pocket-CPGs_CF31122019.pdf

De la fragmentation des ULTRASONS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
iconographie : echoponctuelle
 
 « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles, mais d’échapper aux idées anciennes. » John Maynard Keynes

"It's time to start living the life that you’ve imagined." Henry James

« L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… » Léonard de Vinci


Nous assistons progressivement à la fragmentation des ULTRASONS...pour le bien des ultrasons, très probablement et des patients.
 
En effet les ultrasons sont devenus accessibles à tous les médecins, et à de nombreux soignants non médecins
 
On doit faire la part des ultrasons entre
- Les médecins spécialistes
- Les médecins généralistes
- Les infirmières et infirmiers de pratique avancées
- Les infirmières et infirmières de bloc, de réanimation, de dialyse etc
- Les manipulateurs de radiologie 
- On peut rajouter les vétérinaires et peut être demain les pharmaciennes et pharmaciens

NIVEAUXBUTTER

Ces 3 niveaux ont été défini dans les standards de qualité de l'écho-Doppler Vasculaire par la Société Française de Médecine Vasculaire

Le NIVEAU 1
s'inscrit dans la délégation de tâches
Le NIVEAU  2 c'est l'examen d'organe que pratique pratiquement toutes les spécialités médicales
Le NIVEAU 3 , c'est un examen que l'on qualifiera d'hyper-expertise

Ces différents niveaux doivent  reposer sur un enseignement théorique et pratique...en théorie

Le NIVEAU 1,
le moins connu  mais de plus en plus  utilisé ce sont les POINT of CARE ou écho ponctuelle, avec une réponse binaire 

poinroooofof
 Les cibles de l'échographie ponctuelle
 
L'échographie ciblée sur un point  ou échographie ponctuelle a révolutionné la pratique de la médecine, influençant la façon dont les soins sont prodigués dans presque toutes les spécialités médicales et chirurgicales, mais aussi dans le paramédical .

Pendant plus d'un siècle, les cliniciens se sont limités à des outils de chevet primitifs, tels que le marteau réflexe (vers 1888) et le stéthoscope (vers 1816),
mais avec l'échographie  les médecins e sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation, c'est leur troisième oeil du clinicien

La miniaturisation technologique des appareils à ultrasons a dépassé l'intégration de ces appareils dans la pratique clinique, l'écho smartphone a révolutionné l'échographie ou un échographe dans sa poche et de très bonne qualité.

La connexion de l'échographie  aux smartphones a démocratisé les ultrasons tout en restant dans la qualité.

WIZIZ


De nombreuses sociétés professionnelles spécialisées, organisations de sécurité des patients et agences nationales de soins de santé ont reconnu les avantages puissants de l'échographie ponctuelle et ont approuvé son utilisation courante dans la pratique clinique aux USA notamment. 

En 2001, l'American Medical Association  aus USA a déclaré, « L'échographie a diverses applications et est utilisée par un large éventail de médecins et de disciplines. L'imagerie par ultrasons fait partie du champ d'exercice des médecins dûment formés.",  mais avec l'échographie au chevet du patient, les médecins sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation. 

Ainsi, il est bien reconnu depuis près de 2 décennies que les prestataires de diverses spécialités peuvent être formés à l'utilisation de l'échographie adaptée à leur spécialité. 
 
Les examens échographiques ponctuels  diffèrent des examens échographiques complets à plusieurs égards.

 L'échographie ponctuelle est le plus souvent utilisée pour détecter des affections aiguës potentiellement mortelles, où la détection au chevet du patient accélère les soins aux patients

Les examens échographiques ponctuels sont des examens dédiés d'un seul ou de quelques organes pour répondre à des questions cliniques spécifiques au chevet du patient. 

En revanche, les examens échographiques complets évaluent en profondeur une région anatomique entière liée à un organe ou à un système d'organes. 

Le flux de travail, de commande, d'exécution, d'interprétation et de rapport de ces examens échographiques complets prend généralement des heures (aux USA), tandis que l'acquisition et l'interprétation des examens échographiques ponctuels prennent quelques minutes, fournissant des informations cliniques en temps réel pour guider la prise de décision. 

Les considérations clés pour améliorer l'efficacité et la qualité des examens échographiques au point de service comprennent l'optimisation de la formation, les facteurs liés au patient et les caractéristiques de l'équipement d'échographie.

Applications cliniques

Un examen échographique ponctuel vise à répondre à une question clinique spécifique grâce à une évaluation ciblée et axée sur un objectif et peut être utilisé pour évaluer la plupart des organes.  

En général, l'objectif est de « statuer » ou « exclure » une condition spécifique ou de répondre à une question « oui/non ». Il s'agit d'une ECHOSCOPIE qui ne donne pas lieu à ni une iconographie , ni à un compte-rendu ni à une cotation



 Les applications cliniques peuvent être classées comme suit :

  1. Guidage procédural : Il a été démontré que le guidage échographique réduit les complications et améliore les taux de réussite des procédures invasives au chevet du patient. Les procédures couramment effectuées sous guidage échographique comprennent l'accès vasculaire, la thoracentèse, la paracentèse, la ponction lombaire, l'arthrocentèse et la péricardiocentèse.
  2. Diagnostics : sur la base des signes et symptômes présentés par le patient, un examen échographique peut réduire le diagnostic différentiel et guider le traitement, ou des investigations supplémentaires, en particulier dans les situations urgentes ou émergentes. Des examens par ultrasons focalisés sont couramment effectués pour évaluer les poumons, le cœur, la vésicule biliaire, l'aorte, les reins, la vessie, l'utérus gravide, les articulations et les veines des membres inférieurs 

  3. Surveillance : Des examens échographiques en série peuvent être effectués pour surveiller l'état d'un patient ou pour surveiller les effets d'une intervention thérapeutique sans exposer les patients à des rayonnements ionisants ou à un contraste intraveineux. Les applications courantes incluent la surveillance de la distension et de la collapsibilité de la veine cave inférieure pendant la réanimation liquidienne, la surveillance de la contraction ventriculaire gauche en réponse à l'initiation d'un inotrope et la surveillance de la résolution ou de l'aggravation d'un pneumothorax ou d'une pneumonie à l'échographie pulmonaire.

  4. Réanimation : L'utilisation des ultrasons lors de la réanimation en cas d'arrêt cardiaque est une application unique mais sous-utilisée. L'échographie au lit du patient peut orienter les interventions urgentes en évaluant rapidement un pneumothorax, une tamponnade cardiaque ou une embolie pulmonaire massive. De plus, l'échographie peut être utilisée pour évaluer l'activité cardiaque afin d'aider à orienter le pronostic en cas d'arrêt cardiaque. La visualisation de l'arrêt cardiaque ou de la coagulation dans les cavités cardiaques permet aux prestataires d'arrêter les interventions futiles, tandis que la visualisation de contractions cardiaques subtiles ou faibles justifie généralement la poursuite des efforts de réanimation.

  5. Dépistage : Le dépistage par ultrasons est potentiellement avantageux car il est non invasif et évite les rayonnements ionisants. Bien que le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale ou de la fonction ventriculaire gauche asymptomatique à l'aide d'une échographie au point de service ait été décrit, des applications de dépistage plus répandues ont été lentes à se développer en raison de la difficulté de peser les avantages d'une détection précoce par rapport aux inconvénients des résultats faussement positifs qui peut entraîner des tests ou des procédures inutiles. 
 

Formation

La formation requise pour acquérir des compétences dans les applications d'échographie ponctuelle varie selon l'acquisition des compétences de celui qui va pratiquer l'échographie ponctuelle et la complexité de l'examen échographique. 

Une expérience préalable avec les ultrasons facilite grandement l'apprentissage de nouvelles applications. 

La formation requise pour acquérir des compétences dans l'utilisation de l'échographie ponctuelle variera en fonction du champ d'exercice .

Les protocoles des études publiées sur l'enseignement de l'échographie diffèrent, mais il est généralement admis que la formation doit inclure des pratiques pratiques d'acquisition et d'interprétation d'images, complétées par une didactique ciblée. Les études actuelles ont fourni des indications générales sur le nombre moyen d'examens pratiques nécessaires pour acquérir les compétences nécessaires pour effectuer des types d'examens spécifiques ; par exemple, les utilisateurs novices ont pu atteindre un niveau de compétence « acceptable » en échographie cardiaque focalisée après avoir effectué 20 à 30 examens cardiaques limités.
 Bien qu'un nombre minimum d'examens continueront probablement d'être requis pour certaines certifications, les générations futures se concentreront sur l'éducation basée sur les compétences, les compétences étant déterminées par la réalisation de certaines étapes plutôt que par la réussite d'un nombre prédéterminé d'examens.

Référence de ce qui précède


9780323544702

Qui est concernée par l'échographie ponctuelle ?

Les médecins généralistes en UN , les urgentistes, SOS Médecins, les réanimateurs, les "dialyseurs" etc
Les infirmières et infirmiers de pratique avancée
Les infirmières et infirmiers, de réanimation, de bloc, de dialyse, au service d'urgence, liste restant ouverte.
Les assistants et assistantes médicales

Qui est concerné par l'examen standard complet ?

Examen côtés, avec compte rendu et iconographie
Toutes les spécialités médicales et chirurgicales

Les manipulateurs radios, sous couvert d'un contrôle en amont et en aval par un médecin compétent en ultrasons

POINOSCACARLa Formation

Elle s'inscrit pour toutes les spécialités dans le cursus du DESC pour les praticiens qui réalisent une échographie complète et exhaustive dans le cadre de  leur spécialité

Deux diplômes le DIU-ETUS pour les médecins (y compris les spécialistes )  et le DIU-EA pour les manipulateurs radios. Ces diplômes sont organisés par région

 

DIUETUS
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/

Pour les médecins généralistes qui souhaitent faire de l'échographie ponctuelle en cabinet se pose le problème de leur formation à cette technique .

L'utilisation de l'échographie en MG reste minoritaire, seuls 5 à 8 % seraient concernés (Quot Med, 2019) 

Une enquête auprès de quelques utilisateurs montre que cette formation est disparate : 

- il existe un diplôme d' Echoscopie et échographie pratique en médecine générale, Type de formation diplômante : DESU Enseignant(s) responsable(s) : Gentile G. Public concerné : Médecins généralistes,Internes en médecine générale,  à partir du 5e semestre de formation, faculté de médecine de Marseille
- Pour certains formation par la FMC
- Pour d'autres le compagnonnage
- Enfin  pour d'autres le fameux DU du Pr Bourgeois de Nîmes et à distance..... diplômes que je déconseille fortement  et en plus en distanciel et en plus onéreux .....opération marketing avec vente d'un appareil d'écho....et en plus agréé par l'ODPC !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Post OnLine Septembre 2022 CFFE

Il semble qu'il est important de mettre en  place pour les médecins généralistes  une formation initiale universitaire au niveau national et déclinée dans chaque région

Si un médecin généraliste veut passer de l'échographie ponctuelle (ECHOSCOPIE) à l'ECHOGRAPHIE d'ORGANE, il doit passer par le  DIU-ETUS. Mais attention pour les examens complets avec CR et iconographie, il y aura  un problème un surcoût au niveau de la  RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) 


Pour les manipulateurs radios la situation est je qualiferai d'incertaine, non pas en termes de compétences mais de place dans les parcours de soins médicaux. Il s'agit d'une délégation de tâches et non d'un transfert de compétences.

Nous avons écrit avec Michel Dauzat en 2013 un article publiée dans le Journal des maladies Vasculaires en  (Journal des Maladies Vasculaires (2013) 38, 158—161) dont voici quelques extraits avec des commentaires "2022"

"Les arguments des « opposants aux techniciens ultrasonographistes » sont nombreux. En voici quelques-uns

- l’échographie est notoirement opérateur–dépendante et, du fait de sa médiatisation, la transmission du technicien au médecin peut être à l’origine d’une distorsion ou d’une déperdition d’information ...NON l'écho Doppler n'est pas manipulateur dépendant, une formation ad hoc est nécessaire et suffisante et indispensable.
- le médecin, guidé par ses connaissances cliniques, est à même de réaliser un examen plus ciblé et plus rapide qu’un technicien, dont la pratique reste stéréotypée ..c'est toujours vrai, une parfaite connaissance des maladies vasculaires avec un examen clinique préalable est nécessaire. En médecine vasculaire la clinique et les ultrasons sont intriqués, les dissocier serait une erreur.
 
- le modèle économique en vigueur dans les pays utilisant les services de « sonographers » n’est pas transposable en France, ne serait-ce que parce que la cotation des examens échographiques y est très largement inférieure ....c'est toujours vrai
- il existe un risque de perte de compétence du médecin s’il ne s’astreint pas à participer effectivement à chaque examen de chaque patient ...toujours vrai
- quel serait le partage de responsabilité en cas d’erreur diagnostique, et quelle serait l’incidence sur les primes d’assurance ...vrai problème
Les arguments des « pro-techniciens ultrasonographistes » sont tout aussi nombreux :

- la diminution inquiétante du nombre de médecins ne laisse pas d’autre choix ....c'est encore plus vrai en 2022
- l’accès aux soins peut être facilité en permettant de réaliser un plus grand nombre d’examens sous la supervision d’un même médecin......OUI mais supervision et non liberté totale du manipulateur radio, l'autonomisation, voilà le vrai danger.
- la bonne gestion du temps implique de décharger les médecins de toutes tâches délégables pour leur permettre de se concentrer sur des fonctions qui relèvent strictement de leur compétence .....toujours vrai 
- un technicien ultrasonographiste consacrant la totalité de son temps de travail à l’acquisition des images et signaux peut parvenir à un remarquable niveau de qualité avec une pratique parfaitement rigoureuse ..... on est d'accord en 2022
- un technicien conduit l’examen selon un protocole rigoureux et systématique ...cela évite les erreurs
 
- les médecins encadrant l’activité des techniciens ultrasonographistes, s’ils s’astreignent à vérifier et à compléter si nécessaire tous les examens de tous les patients, peuvent acquérir et conserver un niveau de compétence exceptionnel....VRAI
Où est la vérité ? Tous les arguments — pour ou contre — sont recevables.

Actuellement, en France, les médecins vasculaires réalisent plus de  80 % des écho Doppler vasculaire.
L’ultrasonographie, dans le  domaine vasculaire , tient non seulement une place prépondérante, mais aussi une place « à part », en ce sens que son interprétation se fait essentiellement en temps réel, s’appuyant sur une intégration multisensorielle, avec la main qui tient la sonde, l’œil qui scrute l’image et observe le sonograme, et l’oreille qui analyse le signal sonore du mode Doppler.

Les informations ainsi obtenues ne peuvent pas plus se résumer à une série de mesures et de chiffres que la lecture d’un roman ne peut se limiter à la pagination de la table des matières.

Par conséquent, le rôle du technicien ultrasonographiste doit être de réaliser un examen de base, rigoureux, méthodique et protocolisé, comportant les principales incidences et mesures, à partir duquel le médecin pourra
lorsque tout est, à l’évidence, normal et/ou en cohérence avec le tableau clinique, faire une simple vérification, complète, mais rapide. Ou alors il va développer et compléter l’examen en cas d’anomalie ou de discordance avec la clinique, en focalisant son attention sur une analyse détaillée des lésions et en réalisant les épreuves dynamiques et tests nécessaires.
Les principales applications se prêtant à cette coopération  VASCULAIRE sont les examens les plus courants, à savoir l’examen écho-Doppler des axes artériels cervico-céphaliques, des axes artériels des membres inférieurs, et des troncs veineux profonds des membres.
D’autres explorations vasculaires peuvent être entièrement réalisées par les techniciens, à la condition, évidente mais à rappeler, que le médecin voit et examiner préalablement chaque patient pour déterminer les examens utiles et leurs modalités, puis les interpréter . Mais les mainipulateurs rdios ne peuvent être impliqués pour la réalisation de ces explorations, les infirmières et infirmies de pratique avancée semblement être les mieux placés.

- la mesure de l’indice de pression systolique à la cheville et à l’orteil ;
- la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) ;
- les études pléthysmographiques et par laser Doppler
- Le mesure de l'onde de pouls
- Epreuve de marche sur tapis roulant
- Capillaroscopie
- etc
La contribution des techniciens peut être, en outre, particulièrement utile pour des actions de dépistage, à la condition stricte que l’encadrement médical spécialisé soit maintenu en toute circonstance (un médecin présent et vérifiant ou complétant tous les examens de tous les patients). Cela pourrait aider à développer une véritable politique de prévention en France.
Il revient aux instances de la médecine vasculaire d’établir un référentiel de pratique permettant de délimiter le rôle, la fonction, et la responsabilité de chacun. Dans les grandes lignes, les conditions de réalisation des examens écho-Doppler et d’explorations vasculaires sont bien définies. Il reste à préciser les modalités concrètes de fonctionnement en coopération, à définir les critères et marqueurs de qualité, et, surtout, à mettre en place la formation nécessaire.
Le premier principe à défendre sans concession est le caractère indissociable de la coopération médecin/technicien. Ainsi, typiquement, un médecin vasculaire peut s’appuyer sur la collaboration de deux techniciens (voire trois si l’un des postes de travail est dédié aux explorations vasculaires hors ultrasonographie).

Le médecin doit alors interroger et examiner chaque malade, sans exception, puis vérifier et, le cas échéant, compléter l’examen réalisé par le technicien avant d’en rédiger l’interprétation. Il serait en revanche inacceptable que le patient soit examiné que par le technicien,lequel n'a pas ce type de compétences.

La tâche de recueil des images et signaux est transférable, mais la compétence et la responsabilité ne le sont pas.
Il reste néanmoins à démontrer qu’un tel fonctionnement puisse représenter un modèle économique efficient et « rentable » en France, dans les conditions actuelles de la cotation.

En outre, il convient de souligner que le taux d’encadrement et le « rendement » d’un tel dispositif sont largement conditionnés par le mode de recrutement : un centre « référent », examinant des patients polypathologiques porteurs de lésions complexes et sévères ne peut en tirer le même parti qu’un centre réalisant essentiellement du dépistage et de la surveillance.
Les critères et marqueurs de qualité sont, pour la plupart, déjà connus et éprouvés dans les pays qui ont recours, depuis des décennies, à la collaboration de sonographers. Il s’agit, globalement, des conditions d’obtention et de maintien de l’accréditation des centres d’exploration, ainsi que des techniciens et des médecins qui les animent.
Le problème essentiel et immédiat est donc celui de la formation.

Celle-ci est nécessairement longue, fortement mobilisatrice, et donc coûteuse. En outre, il importe de ne pas lâcher la proie pour l’ombre : la formation des techniciens ne doit pas faire négliger ou sous-estimer celle des médecins qui devront collaborer avec eux.

On peut considérer que la formation pratique de base doit être quasiment identique pour les techniciens et les médecins. Elle doit cependant être approfondie, pour les médecins, afin de leur permettre, grâce à leurs connaissances cliniques, de déterminer quand, comment et pourquoi prolonger un examen, par exemple par des tests et épreuves dynamiques. Elle doit aussi leur apprendre à construire un raisonnement fondé sur les données objectives et la connaissance de la physiopathologie. Ainsi, un médecin encadrant le travail de plusieurs techniciens pourra-t-il acquérir une expérience et une compétence considérables puisqu’il sera confronté à un beaucoup plus grand nombre de situations cliniques que s’il travaillait seul.
 
Ce sont encore les instances de la médecine vasculaire qui devront déterminer le contenu et les modalités de cette formation
Si la pertinence du modèle économique envisagé reste à démontrer, les risques de cette évolution ne doivent pas être sous-estimés.

Le Pr AbuRhama, lors de son discours inaugural de nouveau Président de la Société Nord Américaine de Chirurgie Vasculaire a mis en garde contre les effets pervers d’une autonomisation toujours plus grande des sonographers lorsque le fossé se creuse entre eux et les médecins supposés les encadrer, exposant à un risque de «perte de contrôle ».

Il concluait par une citation de Léonard de Vinci
: « L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… », et insistait sur la nécessité d’une accréditation des structures, des médecins et des techniciens.

L'autonomisation des manipulateurs radios est dangereuse en matière d'échographie vasculaire et autre. Par contre un travail en équipe médecin/manipulateur radio est enrichissante pour le médecin et le non médecin. 

Avec Michel Dauzat au temps du Doppler Continu seul et sans échographie nous avons travaillé au CHU de Nîmes en 1980 avec deux infirmières qui réalisaient la plus part des Doppler artériels (TSAO, Artères des MI )  autrement plus complexe que l'écho Doppler. Nous choisissions les patients, nous vérifions les Doppler "anormaux" et nous déboublions les postes d'examen, et ça fonctionnait parfaitement. Cette cohabitation est le primum movens de la délégation de tâches.
Les médecins vasculaires eux-mêmes ne doivent pas perdre de vue que leur activité et leur compétence ne se limitent pas à des gestes techniques : si des techniciens sont appelés à les épauler, ils ne pourraient en aucune façon les remplacer. La médecine vasculaire est d’abord une compétence clinique et une spécialité médicale. La consultation en Médecine Vasculaire intégre un examen clinique,un écho Doppler si il est nécessaire, une prise en chage diagnostique et thérapeutique et la programmation d'un suivi. La délégations de tâches doit s'orienter vers la prévention, les examens de dépistage, voire dans certains suivi de procédures thérapeutiques. Mais il semble difficile qu'elle trouve sa place au coeur de la consultation de médecine vasculaire.
  
Que se passe-t'il en 2022 avec les manipulateurs radios et l'échographie vasculaire ?

- De plus en plus de centres de radiologies, publiques et privés engagent des manipulateurs radios pour les réalisation de tous les échograpghies vasculaires compris

- Ce qui fâche ce n'est pas que les manipulateurs réalisent des écho Doppler mais leur autonomisation  qui est potentiellement à risque mais qui prend de plus en plus de place.

Demain, des centres d'échographies sans médecins, perspective annoncée déjà depuis quelques années.

- Afin d'éviter ces risques, il ne faut pas que les écho Doppler qui sont réalisés  en urgence type suspicion de TVP,  AIT, ischémie artérielle des MI et qui demande une sanction thérapeutique immédiate soit pratiqués par un technicien

- Théoriquement la délégations de tâches doit se faire sous le contrôle d'un médecin sur place qui est qualifié en écho Doppler qui assure le tri des patients.....est-ce la réalité dans les cabinets de radiologie ? 

- Exemple , suspicion de TVP, diagnostic de TVP, l'anticoagulation doit être initiée le plus rapidement possible. Plusieurs exemples récents prouvent le contraire.......ce n'est pas fait,  donc ré adressage au MG qui ré adresse au médecin vasculaire, parcours chaotique et à risque.

Délégation de tâche en Médecine Vasculaire selon la MACSF

Radio2https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/cadre-juridique/manipulateurs-radio-de-nouveaux-actes-autorises-grace-aux-protocoles-de-cooperation#s2

Demain et même déjà aujourd'hui l'IA va arriver en force dans la gestion et le pratique des ultrasons, relisez cet article : l'IA diagnostique la TVP
https://medvasc.info/1523-l-ia-diagnostique-la-tvp


Cette thématique  "majeure" va faire l'objet d'une table ronde  "Perspectives pour la pratique future de l'écho-Doppler vasculaire" lors du congrès de la SFMV à Toulouse.

Séance organisée par M Dadon, O Pichot et P Giordana  avec JPL , P Goffette et  
J. Roumy

Venez nombreux car il s'agit d'un problème majeur , important pour demain....important pour votre exercice.

toulouse2022

 

Fast Track Biblio 20 : divers et variés

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Nous donnons bien souvent de divers noms aux choses : Des épines pour moi, vous les nommez des roses." Pierre Corneille

“Tout ce qui est naturel est varié.”
Madame de Staël

ARTICLE 1

Socioeconomic Deprivation: An Important, Largely Unrecognized Risk Factor in Primary Prevention of Cardiovascular Disease

Dorien M. Kimena et Coll, Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042
Précarité : un facteur de risque important et largement méconnu dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.
CONTEXTE : La précarité est associée à une morbidité et une mortalité cardiovasculaires plus élevées. La question de savoir si le statut de défavorisation doit être intégré dans davantage de scores d'estimation du risque cardiovasculaire reste incertaine. Cette étude évalue comment le statut de défavorisation socio-économique affecte la performance de 3 scores de risque cardiovasculaire de prévention primaire.

MÉTHODES: L'étude Generation Scotland Scottish Family Health Study a été utilisée pour évaluer la performance de 3 scores de risque cardiovasculaire avec (ASSIGN [Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN]) et sans (SCORE2 [Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm], équations de cohorte regroupées) défavorisation socio-économique comme covariable dans le modèle de prédiction des risques. La privation a été définie par le score de l'indice écossais de privation multiple. Le risque prédit sur 10 ans a été évalué par rapport au taux d'événements observés pour le résultat cardiovasculaire de chaque score de risque. La comparaison a été effectuée sur 3 groupes définis par le score de l'indice de privation composé du groupe 1 défini comme le plus défavorisé, du groupe 3 défini comme le moins défavorisé et du groupe 2, composé d'individus dans les catégories de privation moyenne.

RÉSULTATS : La population étudiée était composée de 15 506 individus (60,0 % de femmes, âge médian de 51 ans). Dans l'ensemble de la population, 1808 (12%) individus ont été affectés au groupe 1 (le plus défavorisé), 8119 (52%) au groupe 2 et 4708 (30%) au groupe 3 (le moins défavorisé), et 871 individus (6%) avait un score de privation manquant. Les scores de risque basés sur des modèles qui n'incluaient pas le statut de privation étaient significativement inférieurs au risque prédit chez les plus démunis (6,43 % observés contre 4,63 % prédits pour SCORE2 [P = 0. 001] et 6,69 % observés contre 4,66 % prédits pour les équations de cohorte regroupées [P<0,001]). Les deux scores de risque ont également surestimé de manière significative le risque dans le groupe le moins défavorisé (3,97 % observé contre 4,72 % prédit pour SCORE2 [P = 0,007] et 4,22 % observé contre 4,85 % prédit pour les équations de cohorte regroupées [P = 0,028]). En revanche, aucune différence significative n'a été démontrée entre le risque observé et le risque prédit lors de l'utilisation du score de risque ASSIGN, qui incluait le statut de privation socio-économique dans le modèle de risque.

CONCLUSIONS: La précarité  est un facteur de risque largement méconnu dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Les scores de risque qui excluent la privation socio-économique en tant que covariable sous-estiment et surestiment le risque chez les individus les plus et les moins démunis, respectivement. Cette étude souligne l'importance d'intégrer le statut de défavorisation socio-économique dans les systèmes d'estimation des risques afin de réduire à terme les inégalités dans la prestation des soins de santé pour les maladies cardiovasculaires. (C) 2022 par l'American College of Cardiology Foundation et l'American Heart Association, Inc.
Le statut socio-économique est un élément largement méconnu comme facteur de risque en prévention primaire des maladies cardiovasculaires
.
Les  résultats  de cette étude mettent en évidence l'importance dr la précarité en tant que covariable qui doit à considérer en plus du risque traditionnel facteurs pour promouvoir des soins de santé équitables, en particulier pour les plus démunis

Le SCORE EPICES . SCORE de PRECARITE

AGIR5Un exemple en matière d'artériopathie des MI . Une étude grenobloise a montré que 54% des patients porteurs d'une artériopathie sont en situtaion de précarité. Il est important de tenir du paramètre PARITE chez les patients en prévention primaire du risque CV car il va "peser lourd".

ARTICLE 2 qui est un TABLEAU de l'ANSM

ansm2
ARTICLE 3

“If I wasn't a girl”: Experiences of adolescent girls with heavy menstrual bleeding and inherited bleeding disorders, Mackenzie Parker et Coll,  Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12727.2022 
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12727, article libre d'accès
« Si je n'étais pas une fille » : Expériences d'adolescentes souffrant de saignements menstruels abondants et de troubles héréditaires de la coagulation

Résumé

Contexte

Les saignements menstruels abondants (HMB) sont un symptôme d'un trouble héréditaire de la coagulation (TB, la  maladie de von Willebrand ) et entraînent des hospitalisations, des limitations des activités quotidiennes et une réduction de la qualité de vie. Les femmes adultes atteintes de TB signalent un sentiment de stigmatisation, des difficultés à comprendre leurs saignements et des difficultés avec les étiquettes de diagnostic. Les expériences des adolescentes atteintes de HMB et de BD sont inconnues malgré les progrès de la prise en charge médicale grâce au réseau en croissance rapide des programmes d'hématologie pour jeunes femmes.

Objectifs

L'objectif de notre étude qualitative était de décrire les expériences des adolescents avec HMB avec un BD et l'impact sur leur vie de tous les jours.

Patients/Méthodes

Notre étude qualitative a utilisé des entretiens semi-structurés avec des adolescents atteints de HMB après un diagnostic de BD. Nous avons inclus des adolescentes avec un TB dans une clinique multidisciplinaire des troubles hémorragiques des jeunes femmes qui avaient eu leurs premières règles au cours des 3 années précédentes et avons mené des entretiens jusqu'à saturation du thème. Tous les entretiens ont été retranscrits textuellement et analysés à l'aide d'une analyse qualitative thématique descriptive.

La cohorte de l'étude a été pondérée en fonction de la maladie de von Willebrand 

Résultats

Nous avons identifié les thèmes suivants chez neuf participants : anxiété et embarras, notamment liés à l'école ; isolement et « altérité » ; prudence et planification accrues en raison de HMB et BD ; et l'autonomisation et la formation de l'identité en raison du diagnostic d'un TB.

Conclusion

Notre étude révèle des expériences auparavant non appréciées d'adolescents atteints de HMB et d'un BD. Le HMB est une expérience isolante et stressante chez les adolescents, mais un diagnostic de BD entraîne la formation de l'identité et l'autonomisation. Le soutien psychologique et la facilitation des liens avec d'autres personnes ayant des expériences de vie similaires peu après le diagnostic représentent des domaines clés pour des interventions ciblées.

Essentiel

  • Les expériences des adolescentes ayant des saignements menstruels abondants et des troubles de la coagulation sont inconnues.
  • Nous avons réalisé une étude qualitative d'adolescentes traitées dans un programme d'hématologie pour femmes.
  • Quatre thèmes ont émergé pour décrire les expériences des adolescents ayant un trouble de la coagulation.
  • Un diagnostic de trouble de la coagulation dans notre cohorte a entraîné l'autonomisation et la formation de l'identité.

rth212727 fig 0001 m

Thèmes de l'analyse qualitative descriptive dans la cohorte d'étude

Etude très informative , il ya toute une population qui souffre de régles abondantes du fait d'une maladue hémorragqiue mais aussi les femmes qui sont anticoagulées.

 INFOGRAPHIE 4

Les AORTITES

FWG EX2WQAMg3GdLe signe de EL JEM d'un anévrisme inflammatoire de l'aorte sous rénale, écho et scanner

L'amphithéâtre romain d'El Jem, Voyage enTunisieLe halo peri aortique hypoéchgène , puis la paroie avec le thrombus puis le chenal 

anevrisaorttore

http://journal.sfctcv.org/2016/06/anevrismes-inflammatoires-le-traitement-endovasculaire-est-il-rationnel/

INFOGRAPHIE 5 

Le lupus érythémateux disséminé

FWXQpUHWAAExvdu
INFOGRAPHIE 6

Syndrome d'EHLER DANLOS
@OGdukeneurosurg

EHLER DANLOS

 INFOGRAPHIE 7

ETIOLOGIES des THROMBOSES
@BrownJHM

FWVb1LiXEAETfUs
INFOGRAPHIE 8 

Le MARFAN
@OGdukeneurosurg

Marfan
Dysarthrie
@OGdukeneurosurg

 
FWhq4yzXEAYcqS6
 
 

ISTH 2022 en avant première : stress post traumatique post MTEV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Mais tout peut changer. Aujourd'hui, est le premier jour du reste de ta vie. " Etienne Daho

"Rien ne vous emprisonne excepté vos pensées. Rien ne vous limite excepté vos peurs. Rien ne vous contrôle excepté vos croyances " Marianne Williamson


ABSTRACT 

Patients Reporting of Post-Traumatic Stress Disorder After Experiencing Venous Thromboembolic Event
Patients signalant un trouble de stress post-traumatique après avoir subi un événement thromboembolique veineux

R. Rosovsky 1 , W. Robertson 2 , F. Klok 3
1 Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Newton, Massachusetts, États-Unis, 2 National Blood Clot Alliance, Philadelphie, Pennsylvanie, États-Unis, 3 Leiden University Medical Center, Leiden, Pays-Bas, Leiden, Zuid-Holland, Pays-Bas
 
Rendez-vous : Congrès ISTH 2022
 
Contexte : L'objectif principal des soins pour les patients atteints de maldie  thromboembolique veineuse (MTEV) est de prévenir la récidive de la MTEV, les saignements majeurs et la mort. Bien que ceux-ci soient très pertinents, ils ne saisissent pas les résultats pertinents pour le patient tels que la qualité de vie (QOL) et les capacités fonctionnelles.

Objectifs : Évaluer le degré dtrouble de  stress post tarumatique  (SSPT) chez les patients MTEV et son impact sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles.

Méthodes : La liste de contrôle du trouble de stress post-traumatique (SSPT) - version civile (PCL-C) était l'un des douze instruments validés inclus dans une enquête anonyme visant à explorer les limitations fonctionnelles, la douleur, la dyspnée, la dépression et le SSPT chez les patients atteints de MTEV. L'enquête a été placée sur le site Web de la National Blood Clot Alliance et en ligne via Facebook, Instagram, LinkedIn et Twitter™ pour mieux comprendre le degré et l'impact du SSPT chez les adultes (>/= 18 ans) diagnostiqués avec une embolie pulmonaire (EP), profonde thrombose veineuse (TVP) ou les deux.

Résultats : 3372 personnes ont répondu à l'enquête entre août 2021 et janvier 2022 dont 86% étaient des femmes avec un âge moyen de 43 ans (extrêmes 18-70). 36 % et 22 % des répondants avaient une EP ou une TVP, respectivement, et 42 % avaient les deux. Plus de 50 % avaient eu leur MTEV il y a > 1 an et 79 % étaient sous anticoagulation.

Sur les 2714 personnes qui ont répondu à la partie  post- traumatic stress disorder (PTSD)  de l'enquête, 18,2 % ont signalé peu ou pas de symptômes de PTSD, 4,6 % ont signalé certains symptômes de PTSD, 33,7 % ont signalé des symptômes de PTSD modérés à modérément élevés et 43,6 % ont signalé une gravité élevée des symptômes de PTSD (Figure 1) .

Des analyses corrélant le SSPT avec la qualité de vie, la douleur, l'anxiété, la dépression et les capacités fonctionnelles sont en cours et seront disponibles d'ici la conférence.

Conclusion(s) : Il s'agit de la plus grande enquête visant à étudier les effets émotionnels à long terme chez les survivants de MTEV. Le SSPT était fréquent parmi ce groupe de répondants hautement autosélectionnés. Les informations recueillies à partir de cette enquête constituent la première étape pour acquérir une compréhension plus large de cet important résultat et peuvent aider à orienter les recherches futures.




Trouble de stress post-traumatique après un événement thromboembolique veineux. Les participants ont été invités à indiquer à quel point ils ont été dérangés par le problème au cours du dernier mois.

ARTICLE 1 

Cet abstract nous faire rebondir  sur cet article : 
Commentaire : Do physicians contribute to psychological distress after venous thrombosis?
Les médecins contribuent-ils à la détresse psychologique après une thrombose veineuse ? Kerstin De Wit, RPTH  23 January 2022https://doi.org/10.1002/rth2.12651

Commentaire  à propos de : Hernandez-Nino J, Thomas M, Alexander AB, Ott MA, Kline JA. The use of qualitative methods in venous thromboembolism research. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis. 2021 Aug;5(6):e12593. DOI: 10.1002/rth2.12593. PMID: 34532630; PMCID: PMC8435525.

 
Les médecins qui traitent la  maladie thromboembolique veineuse (MTEV) peuvent ne pas considérer les séquelles de santé mentale telles que la détresse psychologique, la peur et l'anxiété comme relevant de leurs attributions spécialisées, bien que la plupart conviendraient qu'une prise en charge optimale de la MTEV entraîne un rétablissement complet du patient. 

Les complications telles que l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le syndrome post-thrombotique et les hémorragies sont bien caractérisées dans la littérature sur la MTEV, et de nombreuses recherches se sont concentrées sur l'optimisation du traitement pour atténuer ces effets indésirables. Cependant, les patients qui ont présenté une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde signalent systématiquement d'autres complications de santé mentale telles que l'anxiété, la dépression et le trouble de stress post-traumatique (1-3)

En fait, lorsque les patients atteints de MTEV sont interrogés sur leur expérience vécue, ils sont rarement préoccupés par leur rétablissement physique et se concentrent plutôt sur la détresse psychologique, l'inquiétude et le bien-être.

Il existe un décalage entre les objectifs des médecins et les besoins des patients en ce qui concerne la prise en charge de la MTEV, un décalage qui ne peut plus passer inaperçu et ne pas être résolu. Les symptômes tels que l'anxiété sont plus fréquents chez les patients atteints de MTEV que chez les patients souffrant d'autres affections potentiellement mortelles telles que le syndrome coronarien aigu (4) .  

Les thèmes récurrents contribuant à la détresse psychologique excessive comprennent la fréquence des erreurs de diagnostic d'embolie pulmonaire (2-3) les évaluations tardives, le fait de ne pas être pris au sérieux par les médecins et les informations incohérentes concernant le diagnostic.(5)

Les patients qui signalent une détresse psychologique durable après une embolie pulmonaire sont plus susceptibles de se souvenir de leur diagnostic comme d'un événement traumatisant (1)   

Dans ce numéro de Research and Practice in Thrombosis and Hemostasis , Hernandez-Nino et al. explore comment les professionnels de la santé peuvent à la fois causer et exacerber la détresse psychologique découlant d'un diagnostic de MTEV. 

L'impact du choix du mot du médecin est frappant et brosse le tableau de médecins tellement immergés dans la gestion de la maladie qu'ils ne peuvent pas prendre du recul pour voir un patient qui ne comprend pas ce qui se passe et qui est exclu de la conversation. 

Le jargon médical est inutile et déroutant pour les patients, tandis que des termes alarmistes comme « bombe à retardement »» contribuent à la peur et à la détresse des patients. Il s'agit d'un contraste frappant avec d'autres activités des médecins, telles que l'annonce de mauvaises nouvelles, où les médecins en formation développent des compétences de communication très pointues. Les médecins n'utiliseraient jamais des termes techniques tels que le code bleu lorsqu'ils annoncent un décès à un membre de la famille, ni n'utiliseraient des euphémismes tels que passé ou disparu .

Hernandez-Nino et al. soulignent également un manque de partage efficace de l'information entre les acteurs de la santé  et le patient (2-5) Ce manque d'information a été rapporté ailleurs, causant des sentiments d'abandon et de colère envers les médecins. Le manque d'information est un obstacle à la participation des patients aux décisions de prise en charge de la MTEV, donnant aux patients le sentiment d'être des spectateurs de leurs propres soins (2)  Le manque de contrôle perçu qui en résulte peut accroître la méfiance à l'égard du monde de la santé, et il n'est pas rare que les patients recherchent de nouveaux médecins (2-5). Les patients décrivent le manque d'informations à tous les niveaux : depuis la physiopathologie de la MTEV, comme la compréhension de ce qu'est la MTEV et si elle peut provoquer un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque (1), au pronostic attendu et aux modalités pratiques de retour au travail (2)

Les retombées du vide de l'information incluent la recherche d'informations sur Internet, les membres de la famille et d'autres prestataires de soins de santé. Cependant, la recherche sur Internet et les conseils des amis et de la famille exacerbent probablement l'anxiété. 

Au lieu de s'attaquer à la racine du problème (manque d'informations sur la maladie), les médecins considèrent souvent les visites répétées des patients comme une nuisance.

Aucun médecin ne voudrait être le véhicule de la détresse du patient, alors comment ces situations pourraient-elles se produire ? Paradoxalement, les tests d'embolie pulmonaire inquiètent les médecins. La peur de l'embolie pulmonaire est omniprésente dans la culture médicale (6) La plupart des urgentistes ne prennent en charge un patient atteint d'embolie pulmonaire aiguë qu'une fois tous les quelques mois et peuvent s'appuyer sur une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire pour déterminer la prise en charge aiguë. 

Dans cette étude, les patients se souviennent de changements soudains dans le comportement des prestataires une fois le diagnostic connu : surveillance plus étroite, médecins supplémentaires et attitude plus sérieuse. Il est compréhensible que cela cause de la confusion chez les patients puisque rien de leur état n'a changé. Hernandez-Nino et al. montrent comment un déséquilibre entre la réassurance et l'alarme, associé à des informations peu ou incomplètes, peut créer l'environnement parfait pour la peur, la détresse et l'anxiété.

Comment pouvons-nous faire mieux ? La connaissance de la situation du médecin est essentielle pour améliorer les résultats et la satisfaction des patients. Assumer la responsabilité des répercussions de la MTEV sur la santé physique et mentale devrait être notre objectif principal. De bonnes compétences en communication et de l'empathie sont au cœur de la solution. Rien ne remplace le fait de prendre le temps de parler avec les patients . 

Fournir des informations et des messages cohérents, expliquer ce qu'est la MTEV (et ce qu'elle n'est pas), examiner comment elle est gérée et à quoi les patients peuvent s'attendre pendant leur rétablissement est d'une importance vitale. 
Ces conversations ne devraient pas être l'exception mais la règle pour chaque patient diagnostiqué avec une MTEV.

Les détails sont dans la légende après l'image

Les liens entre le comportement du médecin et la détresse du patient

Concrètement, cela signifie que les médecins qui diagnostiquenr et  traitent les patients atteints de MTEV doivent avoir une solide compréhension du pronostic du patient et des options thérapeutiques.

Lorsque  diagnostic n'est pas clair sur ces questions, les patients doivent être rapidement évalués par un expert qui a le temps de partager cette information dans un environnement calme et ininterrompu. 

Il est particulièrement important que les patients qui se présentent à nouveau aux services médicaux (leur médecin de famille, le service des urgences ou la clinique) voient leurs préoccupations prises au sérieux et aient plus de temps avec un expert pour examiner les informations sur leur diagnostic et leur traitement de MTEV. 

Tous les patients doivent recevoir des informations standardisées et imprimées ainsi qu'un lien vers un site Web d'informations pour les patients et un groupe de soutien. Tout comme la médecine aborde la récupération physique de la MTEV, avec un peu de réflexion et d'empathie"

Références

1 Tran A, Redley M, de Wit K. The psychological impact of pulmonary embolism: a mixed-methods study. Res Pract Thromb Haemos. 2021;5:301-307.
2 Hunter R, Lewis S, Noble S, Rance J, Bennett PD. “Post-thrombotic panic syndrome”: a thematic analysis of the experience of venous thromboembolism. Br J Health Psychol. 2017;22:8-25.
3 Noble S, Lewis R, Whithers J, Lewis S, Bennett P. Long-term psychological consequences of symptomatic pulmonary embolism: a qualitative study. BMJ Open. 2014;4:e004561.
4 Moore T, Norman P, Harris PR, Makris M. Cognitive appraisals and psychological distress following venous thromboembolic disease: an application of the theory of cognitive adaptation. Soc Sci Med. 2006;63:2395-2406.
5 Rolving N, Brocki BC, Andreasen J. Coping with everyday life and physical activity in the aftermath of an acute pulmonary embolism: a qualitative study exploring patients’ perceptions and coping strategies. Thromb Res. 2019;182:185-191.
6 Zarabi S, Chan TM, Mercuri M, et al. Physician choices in pulmonary embolism testing. Can Med Assoc J. 2021;193:E38.

Cet article est très important , parce que tout ce qu'il rassemble, c'est la vie réelle. La MTEV est mal vécu par les médecins, le personnel de santé et les patients. Tout un chacun sait que l'embolie pulmonaire TUE et que la thrombose veineuse des MI peut se compliquer d'embolie pulmonaire.La MTEV est mal vécu par les patients . Ces deux stress cumulés sont très invalidants pour les patients.

L'abstract sus cité fait état du stress post traumatique induit par la survenue de la MTEV 
l' article 1 lui fait état du stress post traumatique surajouté par le comportement du médecin. Il est donc indispensable de RASSURER et RASSURER mais sans MINIMISER les faits. 

ARTICLE 2 
 
Autre réflexion

“Whole life changed” - Experiences of how symptoms derived from acute pulmonary embolism affects life. A qualitative interview studyJenny S. Danielsbacka et coll, Thrombosis Research Volume 205, September 2021, Pages 56-62,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384821003972#!
« Ma vie a changé » - Expériences de la façon dont les symptômes dérivés d'une embolie pulmonaire aiguë affectent la vie. Une étude qualitative par entretien

Les points forts de l'article
• Les symptômes respiratoires ont affecté de nombreux aspects de la vie des participants
• Les participants ont vécu des changements en eux-mêmes et dans leurs relations.
• L'affection psychologique des symptômes a entraîné une crise existentielle.
• Tous les participants ont connu des changements dans leur activité physique.
• La peur des symptômes inhibe l'activité physique.

En France l'équipe de Brest de Francis Couturaud ( @FCouturaud) s'est penchée aussi sur ce problème.

Dans la vraie vie les patients ayant présenté une MTEV : embolie pulmonaire et ou thrombose veineuse développent dans l'année sui suit un véritable choc traumatique psychologique et physique , ils ne vivent plus comme avant : "ma vie a changé " docteur.

Verbatim des patients :
  • Depuis mon embolie pulmonaire j'ai arrêté le sport , j'ai peur de mobiliser un caillot (patient anticoagulé)
  • Je suis anticoagulé , je reste à la maison depuis ma phlébite, j'ai peur de saigner spontanément et je crains une embolie
  • Un chef d'entreprise : avant l'embolie pulmonaire je voyagé beaucoup pour mon travail, mainteeant non, ça me stresse, patient qui n'est plus anticoagulé, mais comme je vous l'ai précisé en cas de voyage on peut faire une prévention, ça ne change rien, j'appréhende.

Les patients developpent souvent mais pas tous une véritable psychose post MTEV et ce quelque soit le sexe, l'âge, les facteurs de co morbdités etc.

L'EP au décours de la Covid-19 c'est la "double peine d'anxiété" pour les patients, ne pas l'oublier.

Alors commant faire pour réduire ce traumatisme psychologique ?

Cela débute dès le premier jour du diagnostic,

Annoncer ce diagnostic, est le plus souvent un coup de tonnerre dans un ciel serin, car la phlébite pour les patients , c'est grave, ça fait peur et c'est synonyme de mort, l'embolie pulmonaire est tout aussi bien connue et notamment sa gravité.

Il est donc important au cours de la consultation de remettre les choses à leur place, car la phlébite dès qu'elle est annoncée, c'est immédiatement pour le patient toute une série de clichés de fausses idées et de mauvaises nouvelles :

* Une phlébite c'est grave, vous allez m' hospitaliser....le plus souvent aujourd'hui non
* Pourquoi je fais une phlébite alors que je n'en n'ai jamais fait ?
* Une phlébite, c'est rester immobile pendant combien de temps ?
* Une phlébite c'est synonyme d'arrêt de travail car je vais être immobilisé ?
* Comment va-t-on faire disparaître les caillots ? ...le mot thrombus est plus approprié
* Les anticoagulants c'est dangereux , on ne va pas pouvoir m'arracher des dents ou m'opérer , je vais les prendre combien de temps les anticoagulants ,1 ou 2 jours ou toute ma vie (mon père en prend depuis 10 ans pour sa phlébite,(remarque informative)
* Est ce que l'aspirine c'est bon en cas de phlébite ?
* Est qu'on peut m'opérer pour enlever ce caillot ?
* Je ne vais plus pouvoir voyager en avion, aller à la montagne , m'exposer au soleil, voire conduire....
 
Phlébite = arrêt de toute activité sportive,mais surtout c'est un arrêt de vivre normalement. .......j'en passe et des meilleurs.....mais c'est une réalité, la vraie vie .

Il faut donc dans un temps imparti dédramatiser et apporter des faits tangibles, tout simplement la vérité :

* Une phlébite est une atteinte potentiellement grave quand elle n'est pas traitée correctement.
* Nous disposons de plusieurs anticoagulants , le choix est du ressort du médecin qui gère la phlébite, ils agissent très rapidement. Ils ne font pas disparaître le "thrombus" mais ils évitent son extension et la migration vers les poumons.
* Enfin les anticoagulants ne sont pas du "Destop".

Outre les anticoagulants une compression médicale , bas ou mi bas est indispensable, classe 2 ou 3 , ne pas les porter le nuit.

Cette compression réduit l'oedéme, accélère le retour veineux et concoure à une repermébilisation du thrombus. Elle a de plus un effet antalgique. Enfin les études qui ont comparé alitement versus marche (compression et anticoagulation) n'on pas objectivé plus d'embolie pulmonaire.

Une phlébite doit marcher immédiatement dès que l'anticoagulation est débutée, marche avec compression. La phlébite "alitée" n'existe plus , saut cas exceptionnel. Le slogan "j'ai une phlébite, donc je marche " est à diffuser et à répéter sans cesse car la croyance de l'immobilisation a la vie dure, notamment dans l'entourage. C'est ainsi que l'on revoit des patients 1 mois après le diagnostic qui boitent et qui vous disent "Docteur, c'est la première fois que je marche depuis 1 mois"

* La gestion des anticoagulants autorise les interventions chirurgicales, les soins dentaires sans danger en prenant les précautions "ad hoc" 

* Au décours de l'anticoagulation les voyages en avion sont autorisés comme les ballades en montagne . Mais les anticoagulants peuvent faire saigner donc pas de sports de contacts, VTT de descente etc.

* Les traitements dits "veinotoniques " sont inutiles

* Le "on m'a dit dans ma famille "que si c'était une phlébite c'est très grave, que je ne pourrais plus travailler etc......l'entourage est souvent délètère avec la phlébite.

Tout cela est évident mais à répéter pour chaque patient à chaque consultation ,chez lequel on vient de diagnostiquer une phlébite et oune embolie pulmonaire, dans ce contexte les patients sont très bavards après une phase muette post annonce du diagnostic.

Il faut aussi connaître le "panique syndrome post phlébite". Attention tout patient et quelque soit son âge, qui présente une phlébite et ou une embolie pulmonaire, ne vit plus comme avant , il se croit "handicapé" dans les mois qui suivent voir dans les années qui suivent. Les patients "changent leurs habitudes" . Ils voyageaient , ils ne voyagent plus, ils prenaient l'avion , ils s'en abstiennent. Ils jouaient au tennis ou ils courraient , ils arrêtent tout. Ce panique syndrome est une réalité , bien décrit dans la littérature comme nous l'avons vu.

La durée de l'anticoagulation n'est pas déterminé par l'écho-Doppler, car pour les patients plus de caillot, égal arrêt des anticoagulants. Il faut donc expliquer la notion de facteur déclenchant ou de son absence , ce qui va être informatif pour la durée de l'anticoagulation et la gravité de la phlébite.

Autre point, l'explication de la survenue de cette phlébite car cette question est récurrente et c'est logique : "pourquoi Docteur ?" . Avant 50 ans on trouve le plus souvent un facteur déclenchant, au-delà cela devient plus complexe en dehors d'une chirurgie ou une immobilisation récente. Il est alors important d'expliquer les raisons de la réalisation de tel ou tel examen.

L'enquête à la recherche d'un étiologie est une véritable enquête policière.Ne pas oublier que tous les événements médicaux et chirurgicaux dans les 3 mois qui précédent le diagnostic peuvent en être la cause Tout examen prescrit doit étre expliqué et justifié, y compris si on recherche un cancer. Enfin tout patient anticoagulé doit avoir sur lui un document qui l'atteste.
Il faut donc faire face à la phlébite et à l'embolie pulmonaire et dédramatiser la situation, être toujours dans le vrai et combattre les idées reçues qui existent encore. Attention à la "googlisation" des patients, à la limite leur donner des adresses de sites , ce que je fais régulièrement.

Mais comment aller au delà quand ce "panique syndrome s'est installé" ?

Rassuer et encore rassurer mais ce n'est pas toujours suffisant.


L'activité physique en groupe qui fait peur au patient doit être conseillée. Les techniques comme le yoga, la relaxation sont très utiles comme toutes les techniques de prise en charge du stress post traumatique car c'est de cela qu'il s'agit.

emdr psychologue psychiatre paris traitement adaptatif information traumatismes sba

Le traitement du syndrome de stress post-traumatique fait appel aux thérapies comportementales et cognitives, à l’EMDR, une technique de désensibilisation et de reprogrammation par les mouvements oculaires mise au point dans les années 1980 aux Etats-Unis, à l’hypnose ou à la sophrologie. Elles ont toutes montré une certaine efficacité dans son traitement.

L’hypnose peut être bénéfique sur les symptômes tels que l’anxiété, les cauchemars, ou les douleurs.

Certains médicaments antidépresseurs ont également une action bénéfique.Le médecin traitant, un psychologque sont des acteurs efficaces de cette prise en charge.

L'expérience de l'EMDR est très intéressante et donne de bons résultats (https://www.vidal.fr/maladies/psychisme/etat-stress-post-traumatique-espt/traitements.html


La prise en charge de la MTEV doit prévenir et ne pas occulter le stress lié à ce diagnostic, c'est la responsabilité du médecin d'être à l'écoute de ces patients. Il faut toujours être dans la VERITE +++++.

Le point de départ de ce dossier STRESS POST TRAUMATIQUE POST MTEV était l'abstact #ISTH2022 , il sera intéressant dans un second temps d'aller plus loin avec la communication in extenso.
 
Cette thématique est majeure pour la MTEV et toutes ses conséquences, la PANIQUE SYNDROME POST MTEV existe ! 

 A relire
https://medvasc.info/1402-ma-vie-a-chang%C3%A9
https://medvasc.info/1583-thrombose-le-stress





ISTH2022 avant première MTEV et Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 "A Londres il n'y a aucune différence entre la vitrine d'un marchand d'abat-jour et celle d'une modiste."  Frédéric Dard

Il y a, entre Londres et Paris, cette différence que Paris est fait pour l'étranger et Londres  pour l'Anglais. L'Angleterre a bâtit Londres  pour son propre usage, la France a bâti Paris pour le monde entier. Ralph Waldo Emerson

A Multicenter Cohort Study of COVID-19 Associated Venous Thromboembolism in Admitted Patients Followed Longitudinally 3-Months After Discharge

Une étude de cohorte multicentrique sur la thromboembolie veineuse associée au COVID-19 chez des patients admis suivis longitudinalement 3 mois après leur sortie

1 University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 2 Division of Hematology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, 3 Division of Critical Care Medicine, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 4 Faculté de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 5 Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 6 Division de médecine respiratoire, Département de médecine , Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada, 7Division de médecine interne générale, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, Colombie-Britannique, Canada

Numéro du résumé : PB0051

Rendez-vous : Congrès ISTH 2022

Contexte : L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients atteints de COVID-19 pendant l'hospitalisation et après la sortie de l'hôpital a été signalée avec une grande variabilité. De nombreuses études ont un suivi court, ont rapporté la phase précoce de la pandémie ou n'ont pas rapporté de saignements ou de dosage d'anticoagulants.

Objectifs : Nous avons déterminé l'incidence de la MTEV symptomatique et des saignements chez les patients admis à l'hôpital pour COVID-19 et leur risque de MTEV sur 3 mois après leur congé.

Méthodes : Tous les patients admis pour COVID-19 dans 5 hôpitaux régionaux ont été identifiés entre le 1er janvier et le 31 décembre 2020. Les données ont été recueillies dès leur admission à l'hôpital et pendant au moins 3 mois après la sortie. Les réadmissions au cours de cette période ont été considérées comme des données après la sortie de l'admission index. La thromboprophylaxie standard pour les patients en soins intensifs et en salle était l'énoxaparine 30 mg deux fois par jour ou 40 mg une fois par jour. La thromboprophylaxie après la sortie n'a pas été administrée

Résultats: Au total, 565 patients ont été inclus. Les données démographiques de base sont présentées dans le tableau 1. La durée médiane du séjour était de 9,0 jours (fourchette de 5 à 131). 178 patients (31,5 %) ont nécessité des soins intensifs et 79 patients (14 %) sont décédés lors de l'admission index. 25 patients (4,4 %) ont eu une MTEV pendant l'hospitalisation, dont 17 sont survenus dans les deux premières semaines et aucun n'est survenu chez ceux sous anticoagulation thérapeutique. Il n'y a pas eu d'hémorragie mortelle. 5 patients (0,88 %) ont développé une hémorragie du site critique. Les caractéristiques des patients, l'utilisation d'anticoagulants et les taux de saignement pendant l'hospitalisation sont rapportés dans le tableau 2. Parmi 486 patients sortis, la durée médiane de suivi était de 163 jours (extrêmes 3-600) : 63,5 % avaient au moins 90 jours de données de suivi et 18,7 % ont été perdus de vue. 5
5 patients (1,3 %) avaient une MTEV symptomatique diagnostiquée dans les 3 mois suivant la sortie.

Conclusion(s) : L'incidence à l'hôpital de la MTEV dans la COVID-19 était plus faible, mais l'incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études. L'anticoagulation thérapeutique est apparue préventive contre la MTEV symptomatique.



Tableau 1 : Données démographiques de base



Tableau 2 : Besoins en soins intensifs et en oxygène, utilisation d'anticoagulants et saignements

Commentaire

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Au retour à domicle la prévention de la MTEV peut être envisagée par un un AOD type RIVAROXABAN 10 mg, 30 jours au cas par cas  (MICHELLE TRial) 

Option à moduler à priori au cas par cas en fonction du risque de MTEV surajouté du patient

Mais revenons sur l'abstyract et le risque de MTEV chez les patients qui ont été hospitalisés et qui retournent à domivcle.Les auteurs rapportent  une incidence après la sortie de l'hôpital était plus élevée que dans les autres études de1,3%.

En effet dans cette étude de "Tholin B, Ghanima W, Einvik G, Aarli B, Brønstad E, Skjønsberg OH, Stavem K. Incidence of thrombotic complications in hospitalised and non-hospitalised patients after COVID-19 diagnosis. Br J Haematol. 2021 Aug;194(3):542-546."
 
"Infection with coronavirus disease‐2019 (COVID‐19) may predispose for venous thromboembolism (VTE). There is wide variation in reported incidence rates of VTE in COVID‐19, ranging from 3% to 85%. Therefore, the true incidence of thrombotic complications in COVID‐19 is uncertain. Here we present data on the incidence of VTE in both hospitalised and non‐hospitalised patients from two ongoing prospective cohort studies. The incidence of VTE after diagnosis of COVID‐19 was 3·9% [95% confidence interval (CI): 2·1–7·2] during hospitalisation, 0·9% (95% CI: 0·2–3·1) in the three months after discharge and 0·2% (95% CI: 0·00–1·25) in non‐hospitalised patients, suggesting an incidence rate at the lower end of that in previous reports."

Dans une autre étude .
Rungjirajittranon T, Owattanapanich W, Leelakanok N, et al. Thrombotic and Hemorrhagic Incidences in Patients After Discharge from COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. January 2021.

"Twenty articles were included in the meta-analysis. They provided a total of 19 461 patients discharged after COVID-19 hospitalization. The weighted pooled incidence of overall thrombosis among the patients was 1.3% (95 CI, 0. 6-2; I2 90.5), with a pooled incidence of venous thrombosis of 0.7% (95 CI, 0. 4-1; I2 73.9) and a pooled incidence of arterial thrombosis of 0.6% (95 CI, 0. 2-1; I2 88.1). The weighted pooled incidences of bleeding and mortality were 0.9% (95 CI, 0. 1-1.9; I2 95.1) and 2.8% (95 CI, 0. 6-5; I2 98.2), respectively.

Il existe des variations mais finalement peu importantes quant à la MTEV "post discharge at home"

Là encore les populations hétérogènes ce ces études menées durant la pandémie expliquent  probablement ces différences.

 Le plus simple à la sortie il faut évlauer le risque de MTEV , deux scores intéressants PADOUE et IMPROVEDD.

Pour l'ISTH rien de systématique en termes de prévention de la MTEV après l'hospitalisation et le retour à la maison

HOMECOVIIl faut rajouter le RIVAROXABAN 10 mg comme traiterment pérventif mais peu voire non utilisé en  préventio en Médecine en France.

Calcul de ces 2 scores sur MEDCALC

https://www.mdcalc.com/calc/10350/improvedd-risk-score-venous-thromboembolism-vte
https://www.mdcalc.com/calc/2023/padua-prediction-score-risk-vte

 Nous irons ay-delà de cet abstract après la publication de cette communication très intéressante

 

L'ère numérique de la médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : paradigme

"Le monde numérique crée une situation où il n'y a plus de secrets."
Angela Merckel

"Réjouissons-nous de l'émergence du numérique et des services en ligne ou portables. La construction de gigantesques bases de données va permettre de retrouver la radio "en stock", c'est-à-dire quand on le veut, là où on le veut." Jean Marie Cavada

"Hybride. Fruit d'une démarche associative". Ambrose Bierce


Medical Education in the Digital Era: A New Paradigm for Acquiring Knowledge and Building 
Communities 
L'éducation médicale à l'ère numérique : un nouveau paradigme pour acquérir des connaissances et bâtir des communautés
Das T, Kaur G, Nematollahi S, et al. Medical Education in the Digital Era. JACC Adv. 2022 Jun, 1 (2) 1–4.https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2022.100031



Dans son texte fondateur de 1957 décrivant la sociologie de l'étudiant-médecin, Robert K. Merton décrit 2 objectifs principaux de l'éducation médicale : l'apprentissage et l'application des informations nécessaires aux soins des patients et la croissance d'une identité professionnelle au sein d'une communauté de soignants.

Au cœur de ces objectifs se trouvent des relations clés, soit entre l'apprenant et le contenu éducatif (c.-à-d. l'acquisition d'information) ou entre l'apprenant et l'enseignant (c.-à-d. le développement communautaire).

Bien que beaucoup de choses aient changé depuis les années 1950, peu de changements ont eu autant d'impact sur l'enseignement médical que la prolifération des technologies numériques.

Grâce à des modalités telles que les médias sociaux, les podcasts ou la vidéo en continu, notre monde de plus en plus numérique a modifié le paysage de la façon dont nous interagissons les uns avec les autres et dont nous apprenons l'art de la médecine.

Alors qu'elle était en cours depuis plusieurs années, la transformation numérique a été accélérée par la pandémie de la COVID-19. Les mandats de distanciation physique ont créé un vide dans les programmes didactiques traditionnels en personne, stimulant une prolifération rapide des plateformes et des contenus numériques.

Dans ce nouveau paysage éducatif, l'espace numérique fait désormais partie intégrante de la façon dont nous accédons à l'information et communiquons les uns avec les autres.
Ainsi, l'éducateur médical moderne doit être capable d'évaluer délibérément à la fois les avantages et les inconvénients du monde numérique et des modalités traditionnelles. Notre défi consiste maintenant à intégrer de manière réfléchie les plateformes numériques et traditionnelles pour aider l'apprenant moderne à acquérir efficacement des informations et à créer une communauté 

C'est là une formidable opportunité.

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L'avenir hybride de l'éducation médicale

Les deux principaux objectifs de l'éducation médicale sont d'apprendre les informations nécessaires aux soins des patients (acquisition d'informations) et de développer une identité professionnelle au sein de la communauté médicale (développement communautaire).

Les modes d'éducation traditionnels et les nouvelles plateformes numériques ont chacun des attributs uniques en ce qui concerne ces objectifs, comme indiqué dans la figure.

Un modèle hybride, s'appuyant sur les forces et la prudence des mises en garde des paradigmes traditionnels et numériques, répondrait le mieux aux besoins de l'apprenant moderne.

« L'acquisition d'informations » décrit la relation entre les apprenants et le contenu éducatif ; en d'autres termes, quel contenu est disponible, comment est-il diffusé et quand peut-on y accéder ? Une dichotomie majeure existe entre les informations fournies « de manière synchrone » (où le contenu est simultanément fourni et reçu par les apprenants) et « de manière asynchrone » (où l'apprenant peut accéder au contenu créé précédemment selon son propre horaire).

De nombreux exemples de contenu éducatif à l'ère traditionnelle et prénumérique sont synchrones, tels que les conférences en classe en personne, les grands tours et les présentations lors de réunions internationales. Généralement, ces informations sont de haute qualité et sont fournies par un expert en contenu reconnu qui détermine les informations clés que tous les apprenants doivent connaître.

De plus, en ayant des apprenants et des experts présents de manière synchrone, une approche traditionnelle de la diffusion de l'information peut encourager le dialogue et favoriser un sentiment d'appartenance à la communauté. Pour ces raisons, la nature synchrone et experte de l'acquisition d'informations traditionnelle la rend bien adaptée à la formation du programme d'études partagé pour les stagiaires en médecine.

Cependant, les modalités numériques d'acquisition d'informations, qui sont souvent asynchrones et axées sur l'apprenant, créent des opportunités pour augmenter la base de connaissances partagées offerte par les programmes traditionnels.

50 participant gallery view example 640x410 Réunion ZOOM de 50 personnes

Pour mieux comprendre ces opportunités, il est utile de conceptualiser le stagiaire en médecine comme un « apprenant adulte ». Les apprenants adultes sont autonomes quant à ce qu'ils veulent apprendre, motivés intérieurement à apprendre par le désir de mieux résoudre les problèmes qu'ils rencontreront et limités dans le temps en raison de responsabilités en dehors de leur formation didactique.

Pour ces raisons, une forme numérique de diffusion de contenu, comme un balado d'éducation médicale, est particulièrement bien placée pour répondre aux besoins de l'apprenant adulte.

Les podcasts sont intrinsèquement asynchrones
et peuvent être consultés n'importe quand, n'importe où et selon les besoins et les contraintes de temps de l'apprenant.

Cette accessibilité permet un apprentissage "en déplacement", où les apprenants peuvent écouter un podcast à un moment qui leur convient, par exemple en conduisant pour se rendre au travail ou en faisant de l'exercice.

De plus, l'apprenant peut choisir les podcasts qu'il écoute et peut ainsi adapter sa formation didactique à ses intérêts ou responsabilités cliniques. Un apprenant adulte, motivé en interne par l'objectif d'aider un patient dont il s'occupe actuellement, peut rechercher un épisode de podcast sur l'état de la maladie de ce patient et écouter ces informations quand il le souhaite.

multi windows teams Réunion TEAMS

Pour ces raisons, les podcasts sont uniquement axés sur l'apprenant, à la fois dans la manière dont ils sont accessibles et dans le contenu auquel l'apprenant choisit d'accéder. Il est important de noter que les modes d'acquisition d'informations axés sur l'apprenant ne peuvent pas exister isolément, car la connaissance des concepts fondamentaux est nécessaire pour que l'apprenant reconnaisse ses propres besoins éducatifs. Un modèle hybride, dans lequel un programme synchrone et axé sur des experts est complété par un contenu numérique axé sur l'apprenant, a le potentiel de fournir le plus d'avantages à l'apprenant moderne.

En plus de l'acquisition d'informations, le développement communautaire joue un rôle central dans l'éducation médicale.

À bien des égards, l'apprentissage en médecine est une activité sociale qui se produit entre les enseignants et les apprenants vivant dans une communauté commune.

L'un des objectifs de la formation médicale est de faciliter l'entrée des stagiaires dans la communauté de pratique médicale, où les membres partagent un objectif commun dans le traitement de la maladie, un ensemble de compétences communes nécessaires pour les soins aux patients et la collaboration professionnelle, et un tissu social commun, dans lequel les membres se sentent un sentiment d'appartenance.

Les relations éducatives jouent un rôle déterminant dans la construction de cette communauté.

Des exemples classiques de ces relations nous sont bien connus : participant-stagiaire, orateur-auditeur et enseignant-élève.

Ces liens constituent un fondement essentiel de notre formation médicale, et nous pouvons tous probablement identifier les résidents, les boursiers et les assistants qui nous ont encadrés tout au long de notre vie professionnelle. Ces relations sont souvent verticales, dans lesquelles un mentor plus expérimenté sert de modèle et de conseiller pour un apprenant plus jeune. Un mentorat vertical efficace en personne peut être essentiel pour aider les apprenants non seulement à développer leurs connaissances cliniques, mais aussi à trouver leur place au sein de la communauté médicale.

Bien qu'elles aient un impact, ces relations traditionnelles sont souvent limitées à celles qui sont géographiquement proches les unes des autres, souvent au sein de la même institution. Si elle est incapable de trouver des mentors avec qui elle partage un intérêt ou une expérience en matière de contenu, l'apprenante peut sentir que ses intérêts et ses besoins ne sont pas valorisés par sa communauté de pratique et ainsi avoir du mal à trouver le sentiment d'appartenance essentiel à son développement professionnel.

Cela peut être particulièrement vrai pour les personnes issues de communautés traditionnellement sous-représentées en médecine. Alors qu'une communauté de pratique prénumérique peut être limitée par des contraintes géographiques, une communauté de pratique numérique s'étend bien au-delà de ces barrières.
 
Les plateformes de médias sociaux comme Twitter permettent aux individus de partager du contenu éducatif du monde entier et de se connecter avec des collègues dans des environnements de formation qui peuvent être radicalement différents du leur. Les implications de ces connexions sont répandues,5 Ces plateformes peuvent également être utilisées pour mettre en évidence des sujets qui auraient pu être sous-représentés dans le programme d'enseignement cardiovasculaire traditionnel, comme la cardio-obstétrique ou les cardiopathies congénitales chez l'adulte.

De plus, la nature ouverte de ces plateformes permet un flux bidirectionnel d'idées, où le contenu mis en évidence n'est pas seulement les connaissances valorisées par l'enseignant, mais aussi ce qui est valorisé par l'apprenant.
Ainsi, les communautés de pratique formées par le biais des médias sociaux sont constituées de relations comparativement plus horizontales et ont le potentiel d'être particulièrement inclusives d'une diversité de personnes et d'idées. Alors que le potentiel de trouver un sens plus large de la communauté est mûr sur les médias sociaux, il peut être plus difficile de trouver un mentorat individuel significatif dans le monde numérique. Un modèle hybride basé sur le mentorat vertical en personne et la création de communautés numériques horizontales a le potentiel de créer l'écosystème éducatif le plus fructueux.
 
Alors que la technologie a permis à l'éducation médicale d'être plus centrée sur l'apprenant, horizontale et accessible, l'ère numérique n'est pas sans embûches. La préoccupation la plus courante suscitée par l'utilisation des médias numériques en tant qu'outil de formation médicale est le potentiel de désinformation.

Le contenu éducatif traditionnel est généralement fourni par une source fiable et respectée, qu'il s'agisse de votre faculté locale lors de la conférence du midi ou d'experts internationaux dans une déclaration de consensus sur les lignes directrices. Cependant, une conséquence de la nature ouverte des plateformes de médias sociaux est que le contenu a une assurance qualité limitée.

Ainsi, les consommateurs de contenus éducatifs numériques doivent se méfier des informations qu'ils rencontrent en ligne. Pour aider à lutter contre la désinformation, les créateurs de contenu numérique devraient envisager de faire réviser leur travail par des experts, et les apprenants dans l'espace numérique devraient rechercher des références lors de l'évaluation du contenu qu'ils rencontrent.

Surtout, la conséquence délétère pour la santé publique de la désinformation médicale généralisée est en soi un appel à former les professionnels de la santé à l'utilisation efficace des médias sociaux pour dissiper les mythes et propager l'éducation basée sur les données. De plus, les algorithmes utilisés pour promouvoir le contenu sur ces plateformes ne sont pas liés à la qualité du contenu lui-même, mais plutôt à la fréquence à laquelle les autres utilisateurs interagissent avec le contenu. Cela a le potentiel de créer des systèmes de motivation axés sur l'obtention de "j'aime" et la validation sur la plateforme, par opposition à la création de contenu qui améliore les soins aux patients ou à la formation de relations qui développent notre communauté cardiovasculaire. Ces algorithmes peuvent également conduire à des biais de confirmation en plaçant les utilisateurs dans des chambres d'écho, limitant paradoxalement l'accès à une diversité de points de vue. Pour terminer, il est important de reconnaître que ces plateformes de médias numériques sont ouvertes non seulement aux prestataires médicaux, mais également au public. Les comportements non professionnels sur ces plateformes peuvent nuire à la confiance de l'individu, de la communauté et du public dans notre travail.

La transformation numérique de l'enseignement médical crée plusieurs opportunités pour les apprenants, les enseignants et les établissements ; à juste titre, les programmes se lancent déjà dans la mission de former la prochaine génération d'éducateurs médicaux. La CardioNerds Academy est l'un de ces programmes, où les étudiants en médecine, les résidents en médecine interne et les boursiers en cardiologie acquièrent des compétences clés dans l'évaluation et la création de contenu éducatif numérique, tout en apprenant à utiliser l'espace numérique pour développer leur réseau professionnel. Ces programmes existent également en dehors de la cardiologie, à la fois à l'intérieur et à l'extérieur des établissements universitaires. Comme ce domaine est toujours en croissance, il existe plusieurs possibilités d'érudition concernant l'efficacité des programmes d'enseignement médical numérique et l'apprentissage de la façon dont ces plateformes peuvent se développer pour mieux répondre aux besoins des apprenants et des éducateurs. 
 
Alors que l'ère numérique s'est avérée être une force perturbatrice dans l'enseignement médical, le contenu numérique est plus précieux pour l'apprenant lorsqu'il est utilisé en synergie avec le programme traditionnel.

Un peu par hasard, cette harmonie a été bien démontrée lors des sessions scientifiques de 2022 pour l'American College of Cardiology, la première conférence en personne de l'American College of Cardiology depuis l'aube de la pandémie de la COVID-19.

Dans le contexte des fleurs de cerisier printanières à Washington DC, les liens interpersonnels qui aident à former la base de notre communauté cardiovasculaire se sont à la fois formés et renouvelés.

Pour beaucoup, il ne s'agissait pas de relations créées de novo, mais plutôt d'une extension de liens qui avaient déjà commencé à se former sur les réseaux sociaux. En outre, alors que les participants en personne pouvaient participer à des tables rondes et à des débats concernant la pointe de la médecine cardiovasculaire, le contenu était également disponible de manière asynchrone pour de nombreux participants virtuels désireux d'apprendre à leur rythme. Cet événement hybride est peut-être le premier d'une longue série dans une nouvelle ère de l'éducation médicale, où les opportunités de l'ère numérique sont intégrées dans et tout au long du programme traditionnel pour créer un environnement d'apprentissage moderne véritablement transformateur.

Commentaire

L'HYBRIDATION des congrès, des colloques des réunions et de l'enseigement sont un plus incontestatable. La pandémie a boosté ces expériences. Désormais l'hybridation devient  la règle sans remplacer le présentiel. Prenons l'exemple des WEBINARS  de la
Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV ) en direct ou en replay, ils  doivent leur existence à la pandémie. L'auditoire est conquis, en moyenne plus de 750 participants pour chaque Webinar. Des intervenents peuvent être présents durant un congrès et être à des milliers de kilomètres. Le numérique à distance augmente les champs d'intervention sans les réduire. De plus les réunions de travail  à distance, ZOOM, TEAMS etc. nous simplifient la vie et sont sources d'économie. Bien entendu la maîtrise du numérique dans ce contexte est très importante ainsi que la maîtrise de la protection numérique. Au  niveau de la SFMV nous avons la chance d'avoir les deux, grâce à une équipe top. Nous entrons donc dans une ère numérique qu'il faut apprivoiser progressivement, qu'il faut maîtriser, et qu'il faut pérenniser. Il ne faut pas voir l'ère numérique comme étant réductrice, au contraire c'est l'ère de tous les possibles. Il s'ouvre à nous un champ important associant le présenticiel et le distanciel pour amplifier le travail e nmédecine des Société Savantes, pour amplifier l'enseignement, pour recruter encore plus de participants pour les congrès internationaux. L'ISTH se déroulera à Londre en Juillet en présentiel, mais il est possible aussi de s'inscrire pour le distanciel, c'est ce que j'ai fait. C'est simple et c'est efficace , l'ère numérique ne nous a pas délivré encore toutes ses possibilités......alors ouio changeons de paradigme.

Les WEBINARS SFMV en REPLAY : https://vimeo.com/showcase/sfmv

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