Jean Pierre LAROCHE 24 Septembre 2026 Clics : 508

AOD indication ESC 2026

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“La grande science est folie. Si le bon sens ne la guide.” Proverbe français

Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, Chrispin J, Fischer U, Holbrook AM, Joglar J, Sevestre MA. Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology.

Anticoagulants oraux directs dans la prévention primaire et secondaire des événements thrombotiques : Déclaration scientifique 2026 de l’ACC : Rapport de l’American College of Cardiology

J Am Coll Cardiol. 2026 Sep 15;88(11):1255-1283. doi: 10.1016/j.jacc.2026.05.033. Epub 2026 Jun 30. PMID: 42377292.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2026.05.033
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Les anticoagulants oraux directs (AOD) ont révolutionné la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques, grâce à une pharmacocinétique prévisible, moins d'interactions médicamenteuses et une sécurité accrue par rapport aux antivitamines K.

Au cours de la dernière décennie, les AOD sont devenus les anticoagulants oraux de première intention chez la plupart des patients atteints de fibrillation auriculaire et de thromboembolie veineuse ; toutefois, leur utilisation optimale dans divers contextes cliniques reste encore à optimiser.

Malgré des preuves solides de leur efficacité et de leur sécurité, les AOD demeurent sous-utilisés et parfois mal dosés, notamment chez les patients à risque thrombotique élevé et dans les populations historiquement sous-représentées dans les essais randomisés.

Cette déclaration scientifique de l'American College of Cardiology présente une synthèse complète et fondée sur des données probantes des indications établies et émergentes des AOD en prévention primaire et secondaire des événements thrombotiques.

Les principaux domaines abordés comprennent l'anticoagulation dans la fibrillation auriculaire, le traitement aigu et prolongé de la thromboembolie veineuse, la prise en charge des populations spécifiques (notamment les patients atteints d'insuffisance rénale chronique, de dysfonction hépatique, de cancer, d'obésité, de fragilité, d'antécédents hémorragiques et de valvulopathie), l'anticoagulation péri-interventionnelle et les stratégies antithrombotiques après un accident vasculaire cérébral, une fermeture de l'auricule gauche et une ablation par cathéter. Ce document traite également des aspects pratiques tels que le choix du médicament, les posologies, la durée du traitement, l'évaluation du risque hémorragique, la prise en charge des saignements liés aux anticoagulants, les interactions médicamenteuses, l'observance thérapeutique et les obstacles financiers à l'accès aux soins. Cette déclaration vise à compléter les recommandations de pratique clinique existantes en synthétisant les données récentes, en clarifiant les zones d'incertitude et en favorisant une prise de décision individualisée et centrée sur le patient. En abordant à la fois les données probantes et les difficultés de mise en œuvre, ce document a pour objectif d'améliorer l'utilisation appropriée et équitable des anticoagulants oraux directs (AOD) dans tout le spectre des maladies thrombotiques.

Illustration centrale : Durée de l’anticoagulation dans les scénarios cliniques

Résumé des recommandations consensuelles

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont utilisés en prévention primaire de la thromboembolie veineuse et de l'AVC.

Les anticoagulants oraux directs (AOD) et les HBPM sont tous deux appropriés pour la prophylaxie de la MTE après une arthroplastie totale de la hanche (ATH) ou du genou (ATG) ; les AOD sont préférés lorsque cela est possible.

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont indiqués chez la plupart des patients atteints de valvulopathie et de fibrillation auriculaire, à l'exception de ceux souffrant de sténose mitrale rhumatismale. De plus, ils sont moins efficaces que les antivitamines K (AVK) pour prévenir les événements thromboemboliques chez les patients porteurs de valves mécaniques.

L’anticoagulation orale systématique par un AOD chez les patients subissant une implantation valvulaire aortique par voie transcathéter sans autre indication d’anticoagulation n’est actuellement pas recommandée.

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Chez de nombreux patients atteints de coronaropathie chronique et nécessitant une anticoagulation, une monothérapie par anticoagulant oral direct (AOD) à posologie régulière constitue une stratégie raisonnable à long terme. De plus, le rivaroxaban à la dose de 2,5 mg deux fois par jour peut être envisagé en association avec un traitement par aspirine à faible dose chez les patients à haut risque présentant une coronaropathie ou une artériopathie périphérique afin de réduire le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de décès cardiovasculaire.

Prise en charge et prévention secondaire de la MTEV

Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés en première intention pour le traitement de la MTEV chez la plupart des patients, sauf dans certaines populations spécifiques (par exemple, porteurs de valves mécaniques ou présentant une insuffisance rénale sévère). La dose de charge diffère de la dose d'entretien. Des données récentes suggèrent qu'une stratégie thérapeutique à base d'apixaban pourrait être supérieure à une stratégie à base de rivaroxaban en raison d'un risque hémorragique moindre et pourrait constituer le traitement de choix dans ce contexte.

Un traitement prolongé (au-delà de 6 mois) pour prévenir la MTEV doit être envisagé chez les patients présentant une MTEV non provoquée, ceux présentant des épisodes récurrents et ceux présentant un profil de risque élevé de récidive, notamment de multiples facteurs de risque permanents. La durée du traitement est généralement indéterminée, mais le risque hémorragique doit être réévalué régulièrement. Les AOD sont supérieurs aux AVK dans cette indication, compte tenu de leur efficacité supérieure et du risque moindre d'hémorragie majeure par rapport à la warfarine. La monothérapie par aspirine présente des bénéfices limités pour le traitement prolongé de la MTEV.

L’apixaban (2,5 mg deux fois par jour), l’apixaban (5 mg deux fois par jour) ou le rivaroxaban (10 mg par jour) peuvent être utilisés en cas de traitement anticoagulant prolongé. L’apixaban (2,5 mg deux fois par jour) présente une efficacité comparable à celle de l’apixaban (5 mg deux fois par jour) et est associé à un risque moindre d’hémorragies majeures. Le dabigatran (150 mg deux fois par jour) peut être prescrit en traitement prolongé ; aucune réduction de dose n’a été testée. L’édoxaban n’a pas été testé en traitement prolongé, mais les études en vie réelle suggèrent une bonne tolérance et une bonne efficacité.

Prévention secondaire après un AVC aigu

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Chez les patients présentant un AVC ischémique aigu et une fibrillation auriculaire, l'instauration d'un traitement par anticoagulant oral direct (AOD) dans les 4 jours réduit le risque de survenue d'un événement composite incluant un AVC ischémique récurrent, une hémorragie intracrânienne symptomatique ou un AVC non classé dans les 30 jours. Cette conclusion repose sur l'exclusion des patients présentant un AVC très sévère, une transformation hémorragique intracrânienne sévère ou une endocardite.

Les anticoagulants oraux chez les patients atteints d'hémorragie intracérébrale

La reprise du traitement anticoagulant chez les patients atteints de fibrillation auriculaire et d'hémorragie intracérébrale diminue la fréquence des événements ischémiques, mais augmente le risque de récidive d'hémorragie intracérébrale et d'hémorragie majeure, sans différence significative de mortalité à court terme. Pour la plupart des patients, il est prudent d'attendre 4 à 8 semaines. Le bénéfice net à long terme demeure incertain.

La fermeture de l'auricule gauche peut être envisagée pour réduire les événements thromboemboliques chez les personnes ayant des antécédents d'hémorragie intracrânienne et de fibrillation auriculaire, qui ne sont pas considérées comme aptes à un traitement anticoagulant oral à long terme (par exemple, les personnes présentant des signes radiologiques ou pathologiques d'angiopathie amyloïde cérébrale).

Considérations particulières : AOD chez les patients atteints d’IRC, d’hépatopathie, de fragilité, d’obésité ou ayant des antécédents d’hémorragie

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 4/5 et sous dialyse présentant un risque thromboembolique, les données permettant d'orienter l'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) sont limitées. L'apixaban peut être envisagé en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (en respectant la posologie recommandée). Le dabigatran est contre-indiqué chez les patients dialysés en raison de l'importante clairance rénale.

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Chez les patients atteints d'une maladie hépatique, l'utilisation d'anticoagulants oraux (ACO) est déterminée selon la classification de Child-Pugh. Tous les anticoagulants oraux directs (AOD) semblent sûrs chez les patients de classe A de Child-Pugh. Chez les patients de classe B, l'apixaban, le dabigatran et l'édoxaban peuvent être utilisés, tandis que le rivaroxaban est contre-indiqué. Chez les patients de classe C de Child-Pugh, les données sont insuffisantes pour recommander l'utilisation d'AOD.

Chez les personnes fragiles présentant un risque de thromboembolie, l'apixaban est préféré car il présente un bénéfice constant quel que soit le degré de fragilité et comporte un risque d'hémorragie plus faible.

Chez les patients âgés et fragiles chez lesquels une anticoagulation à dose standard n'est généralement pas recommandée malgré le risque de thromboembolie, une faible dose d'édoxaban (15 mg par jour) peut être envisagée.

Chez les personnes atteintes d’obésité de classe 3 (indice de masse corporelle ≥ 40 kg/m² ⁾ et présentant un risque de thromboembolie, le rivaroxaban ou l’apixaban sont des options appropriées.

Chez les patients ayant des antécédents de saignement ou un risque hémorragique élevé nécessitant une anticoagulation, l'apixaban ou le dabigatran à faible dose (110 mg deux fois par jour) sont préférés.

Thrombus associé au cancer (CAT)

Chez certains patients ambulatoires à haut risque atteints de cancer, une anticoagulation prophylactique avec un AOD (apixaban ou rivaroxaban) ou une HBPM (daltéparine ou énoxaparine) peut être envisagée.

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ou les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) peuvent être utilisés pour traiter la thrombose associée au cancer (TAC). Les AOD sont généralement préférés aux HBPM pour le traitement de la TAC car ils sont associés à un risque plus faible de récidive de thromboembolie veineuse (TEV) et à un risque global similaire d'hémorragie majeure. Parmi les AOD, l'apixaban est celui dont l'efficacité est la mieux documentée. Le rivaroxaban et l'édoxaban sont également des options acceptables pour la TAC, sauf dans les cancers urologiques, gastro-intestinaux et gynécologiques.

Chez les patients atteints d'un cancer actif, une anticoagulation au long cours, voire indéfinie, doit être envisagée après les six premiers mois de traitement. L'apixaban à la dose de 2,5 mg deux fois par jour présente une efficacité similaire à celle de la dose de 5 mg deux fois par jour, avec un risque hémorragique moindre. Les autres anticoagulants oraux directs (AOD) n'ont pas été testés à dose réduite dans cette indication. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) peut également être envisagée.

Anticoagulation après fermeture de l'auricule gauche ou ablation de la fibrillation auriculaire

Le schéma thérapeutique optimal pour l'anticoagulation après une fermeture de l'auricule gauche reste incertain car les décisions cliniques sont guidées par le risque hém

Pour les personnes présentant un risque faible à intermédiaire d'AVC (score CHA ₂ DS ₂ -VASc ≤3), qui maintiennent un rythme sinusal après une ablation par cathéter de FA, l'arrêt des ACO 1 an après l'ablation de FA est une approche raisonnable en l'absence d'autres conditions à haut risque justifiant la poursuite de l'utilisation des ACO.

Suivi et surveillance

Les patients recevant un traitement par AOD doivent faire l'objet d'une réévaluation périodique du risque hémorragique, des fonctions rénale et hépatique, des médicaments concomitants et de l'observance du traitement, avec une surveillance plus étroite chez ceux présentant un risque plus élevé d'hémorragie ou d'accumulation de médicament.

Les scores de risque hémorragique peuvent être utilisés pour identifier les patients nécessitant un suivi plus fréquent, mais ne doivent pas être utilisés isolément pour refuser un traitement anticoagulant ; les cliniciens devraient plutôt s’attacher à atténuer les facteurs de risque hémorragique modifiables et à renforcer l’éducation des patients sur les signes et symptômes de saignement.

Lors des visites de suivi, les cliniciens doivent réévaluer l'observance, l'accessibilité financière, les interactions médicamenteuses, les événements cliniques survenus entre les traitements et les facteurs propres au patient afin de déterminer si l'anticoagulant oral direct (AOD) et la dose sélectionnés restent appropriés.

FA = fibrillation auriculaire ; CAD = maladie coronarienne ; CAT = thrombus associé au cancer ; CKD = insuffisance rénale chronique ; DOAC = anticoagulant oral direct ; GI = gastro-intestinal ; ICH = hémorragie intracérébrale ; LAAC = fermeture de l'auricule gauche ; LMWH = héparine de bas poids moléculaire ; PAD = artériopathie périphérique ; RCT = essai contrôlé randomisé ; THA = arthroplastie totale de la hanche ; TKA = arthroplastie totale du genou ; VKA = antagoniste de la vitamine K ; VTE = thromboembolie veineus

Cette déclaration scientifique de l'American College of Cardiology pour l'année 2026 propose une synthèse exhaustive sur l'usage des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la prévention des événements thrombotiques. Le document souligne la supériorité des AOD face à la warfarine grâce à leur pharmacocinétique prévisible et leur profil de sécurité accru, tout en identifiant des lacunes persistantes dans leur application clinique optimale. Le texte s'articule autour de recommandations précises pour des pathologies majeures comme la fibrillation atriale et la maladie thromboembolique veineuse, tout en détaillant des stratégies d'adaptation pour les populations spécifiques telles que les patients souffrant d'insuffisance rénale, d'obésité ou de cancer. En clarifiant les protocoles de dosage et les durées de traitement, ce rapport vise à harmoniser les pratiques