"Je ne cherche pas à connaître les réponses, je cherche à comprendre les questions." Confucius
"Toute question ne mérite pas réponse". Publilius Syrus
Des études qui .......interpellent .....
Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 605 771 patients, Danilo Menichelli , Francesco Del Sole , Arianna Di Rocco ,, Alessio Farcomeni , Annarita Vestri, Francesco Violi, Pasquale Pignatelli , Gregory Y.H. Lip and Daniele Pastor,European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, f11–f19, Lien
Innocuité et efficacité réelles des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation auriculaire : une revue systématique et une méta-analyse de 605 771 patients
La conclusion de cet article : L'analyse des études du monde réel montre des différences significatives de sécurité entre les AOD.
Les résultats de cette vaste méta-analyse en conditions réelles montrent un meilleur profil d'innocuité d'Apixaban par rapport au Rivaroxaban et au Dabigatran pour les saignements majeurs et gastro-intestinaux. De plus, l'Apixaban et le Rivaroxaban présentaient un risque d'AVC ischémique (IS), inférieur à celui du Dabigatran. Une performance similaire des trois AOD en ce qui concerne l'hémorragie cérébrale, l'IM, toutes causes de décès et l'ES a été constatée.
"Toute question ne mérite pas réponse". Publilius Syrus
Des études qui .......interpellent .....
Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 605 771 patients, Danilo Menichelli , Francesco Del Sole , Arianna Di Rocco ,, Alessio Farcomeni , Annarita Vestri, Francesco Violi, Pasquale Pignatelli , Gregory Y.H. Lip and Daniele Pastor,European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, f11–f19, Lien
Innocuité et efficacité réelles des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation auriculaire : une revue systématique et une méta-analyse de 605 771 patients
La conclusion de cet article : L'analyse des études du monde réel montre des différences significatives de sécurité entre les AOD.
Les résultats de cette vaste méta-analyse en conditions réelles montrent un meilleur profil d'innocuité d'Apixaban par rapport au Rivaroxaban et au Dabigatran pour les saignements majeurs et gastro-intestinaux. De plus, l'Apixaban et le Rivaroxaban présentaient un risque d'AVC ischémique (IS), inférieur à celui du Dabigatran. Une performance similaire des trois AOD en ce qui concerne l'hémorragie cérébrale, l'IM, toutes causes de décès et l'ES a été constatée.
Les classements ont montré qu'Apixaban était susceptible d'être le traitement de premier choix pour tout (65 %) saignement majeur (100 %) et gastro-intestinal (100 %) suivi du dabigatran (46 %, 100 %, 99 %, respectivement). Le dabigatran et l'apixaban avaient un rang similaire en tant que premier choix pour l'ICH (44 % et 55 %) et l'HS (52 % et 48 %). Les AOD ont montré une association similaire avec IS/SE, MI, toutes causes de décès.
Ingason AB, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of
Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study, Ann Intern Med 2021;174:1493-502.
Analyse RMS 2022 du 26 Janvier
Une étude de cohorte populationnelle à l’échelle nationale a été menée en Islande avec pour
objectif la comparaison des taux de saignements digestifs pour l’apixaban, le dabigatran et le
rivaroxaban. De 2014 à 2019, tous les patients ayant reçu une nouvelle prescription de ces
ACOD ont été recensés. Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 sous dabigatran et 3217 sous rivaroxaban ont été retenus. Globalement, 241 cas de saignement;,digestif ont été comptés. Par rapport à l’apixaban, le rivaroxaban a montré davantage de saignements gastro-intestinaux (3,2 vs 2,5 cas pour 100 personnes/ année, HR : 1,42 ; IC 95 % : 1,04- 1,93). Comparé au dabigatran, le rivaroxaban a également montré davantage de saignements (3,2 vs
1,9 cas pour 100 personnes/annéeHR : 1,63 ; IC 95 % : 0,91-2,92),sachant que ce résultat est à
interpréter dans un contexte de large intervalle de confiance. Si l’on considère uniquement les
indications de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était encore une fois associé à un risque plus
accru de saignement digestif en comparaison à l’apixaban (HR : 1,40 ; IC 95 % : 1,01-1,94) et au dabigatran (HR : 2,04 ; IC 95 % : 1,17-3,55). Les auteurs concluent que le rivaroxaban a montré des taux plus importants de saignements gastro-intestinaux indépendamment de l’indication à l’anticoagulation. Commentaire : Les limitations de cette étude comprennent de
potentielsfacteurs confondants(notamment la consommation d’alcool qui n’a pas été prise en
compte, ni l’automédication par AINS/IPP) et le nombre relativement faible de patients recensés.
Néanmoins, ces résultats semblent confirmer ce qui a été rapporté par d’autres études populationnelles menées ailleurs. La raison de l’augmentation du risque de saignement digestif sous rivaroxaban pourrait être liée au fait qu’il est administré une fois par jour (avec un pic de concentration plasmatique important), contrairement aux deux autres ACOD ici étudiés qui sont manièreoptimale l’ACOD le mieuxadapté à nos patients, en particulier si un risque de saignement digestif est déjà présent.
Ingason AB, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates of
Gastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study, Ann Intern Med 2021;174:1493-502.
Analyse RMS 2022 du 26 Janvier
Une étude de cohorte populationnelle à l’échelle nationale a été menée en Islande avec pour
objectif la comparaison des taux de saignements digestifs pour l’apixaban, le dabigatran et le
rivaroxaban. De 2014 à 2019, tous les patients ayant reçu une nouvelle prescription de ces
ACOD ont été recensés. Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 sous dabigatran et 3217 sous rivaroxaban ont été retenus. Globalement, 241 cas de saignement;,digestif ont été comptés. Par rapport à l’apixaban, le rivaroxaban a montré davantage de saignements gastro-intestinaux (3,2 vs 2,5 cas pour 100 personnes/ année, HR : 1,42 ; IC 95 % : 1,04- 1,93). Comparé au dabigatran, le rivaroxaban a également montré davantage de saignements (3,2 vs
1,9 cas pour 100 personnes/annéeHR : 1,63 ; IC 95 % : 0,91-2,92),sachant que ce résultat est à
interpréter dans un contexte de large intervalle de confiance. Si l’on considère uniquement les
indications de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était encore une fois associé à un risque plus
accru de saignement digestif en comparaison à l’apixaban (HR : 1,40 ; IC 95 % : 1,01-1,94) et au dabigatran (HR : 2,04 ; IC 95 % : 1,17-3,55). Les auteurs concluent que le rivaroxaban a montré des taux plus importants de saignements gastro-intestinaux indépendamment de l’indication à l’anticoagulation. Commentaire : Les limitations de cette étude comprennent de
potentielsfacteurs confondants(notamment la consommation d’alcool qui n’a pas été prise en
compte, ni l’automédication par AINS/IPP) et le nombre relativement faible de patients recensés.
Néanmoins, ces résultats semblent confirmer ce qui a été rapporté par d’autres études populationnelles menées ailleurs. La raison de l’augmentation du risque de saignement digestif sous rivaroxaban pourrait être liée au fait qu’il est administré une fois par jour (avec un pic de concentration plasmatique important), contrairement aux deux autres ACOD ici étudiés qui sont manièreoptimale l’ACOD le mieuxadapté à nos patients, en particulier si un risque de saignement digestif est déjà présent.
Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation, WA Ray et Coll, JAMA. 2021;326(23):2395-2404. doi:10.1001/jama.2021.21222,
Résultats
Avons nous toutes les réponses ? NON, mais des débuts de réponses. L'expérience sur le terrain, la vraie vie éclaire chaque jour nos connaissances et nos doutes....on ne sait pas encore tout sur les AOD, àça, c'est sûr.
Question
Existe-t-il une différence de risque d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire traités par rivaroxaban vs apixaban ?
Existe-t-il une différence de risque d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire traités par rivaroxaban vs apixaban ?
Résultats
Dans cette étude de cohorte rétrospective qui a inclus 581 451 patients de 65 ans ou plus inscrits à Medicare atteints de fibrillation auriculaire, l'incidence ajustée des événements ischémiques ou hémorragiques majeurs était de 16,1 pour 1000 personnes-années pour le rivaroxaban contre 13,4 pour 1000 personnes-années pour l'apixaban, une différence statistiquement significative.
Signification
Chez les personnes âgées atteintes de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l'apixaban a été associé à un risque significativement accru d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs.
Attention le profil des patients FA et MTEV sont très différents. Ce qui est vrai pour la FA n'est pas vrai pour la MTEV et vice versa.
Heavy menstrual bleeding in women on oral anticoagulants, Bethany T. Samuelson Bannow ,Vivia Chi ,Paul Sochacki ,Owen JT, McCarty et Coll Thrombois Resaerch, Volume 197, January 2021, Pages 114-119https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384820306198
Direct Oral Anticoagulant Use in Chronic Kidney Disease and Dialysis Patients With Venous Thromboembolism: A Systematic Review of Thrombosis and Bleeding Outcomes, Catherine Y S Cheung et coll, Ann Pharmacother , 2021 Jun;55(6):711-722.
Chez les personnes âgées atteintes de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l'apixaban a été associé à un risque significativement accru d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs.
Attention le profil des patients FA et MTEV sont très différents. Ce qui est vrai pour la FA n'est pas vrai pour la MTEV et vice versa.
Heavy menstrual bleeding in women on oral anticoagulants, Bethany T. Samuelson Bannow ,Vivia Chi ,Paul Sochacki ,Owen JT, McCarty et Coll Thrombois Resaerch, Volume 197, January 2021, Pages 114-119https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384820306198
Points forts de cet article
- •Les antécédents menstruels sont rarement évalués avant et pendant le traitement anticoagulant.
- •Des saignements menstruels abondants antérieurs sont prédictifs de saignements abondants sous anticoagulation.
- •Le rivaroxaban est associé à 1,4 fois plus de saignements menstruels abondants que les autres agents.
Sur 7 286 études, neuf études remplissaient les critères d'inclusion. Il n'y avait pas de différence significative entre les AOD (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) et la warfarine pour réduire la MTEV récurrente et les événements hémorragiques chez les patients atteints d'IRC modérée. Le risque d'hémorragie majeure globale augmentait lorsque le degré d'insuffisance rénale augmentait. Il n'y avait pas de différence significative entre l'apixaban et la warfarine pour les résultats de la TEV chez les patients dialysés.
Pertinence pour les soins aux patients et la pratique clinique : Il y a toujours un débat controversé sur la question de savoir s'il peut être plus bénéfique d'utiliser les AOD que la warfarine chez les patients IRC/dialysés atteints de thromboembolie veineuse (TEV). Le rapport bénéfice/risque de l'utilisation des AOD dans la population CKD/ESKD doit continuer à être évalué pour chaque patient.
Conclusion : l'pixaban peut être utilisé avec prudence comme alternative dans le traitement de la TEV aiguë chez les patients atteints d'IRC sévère. Les preuves disponibles sont insuffisantes pour suggérer l'utilisation du dabigatran et du rivaroxaban dans cette population de patients. Le bénéfice de l'utilisation des AOD dans cette population pour le traitement de la MTEV doit être mis en balance avec le risque potentiel de saignement chez les patients atteints d'IRC.
THE SAFETY AND EFFICACY OF DIRECT ORAL ANTICOAGULATION IN POST-BARIATRIC PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS, Daniel Hanna,Rajesh Malik,J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (18_Supplement_1) 1795;https://www.jacc.org/doi/10.1016/S0735-1097%2821%2903151-X;
Cetteb analyse a montré qu'il n'y avait pas de risque accru significatif de saignement ou d'embolie systémique par rapport à l'énoxaparine ou à la warfarine. Bien que RYGB ait montré un pourcentage plus élevé de niveaux de C-max par rapport à SG, il n'a pas montré de signification statistique en raison de la petite taille de l'échantillon. De plus, les patients qui ont utilisé l'apixaban ont atteint des taux de médicament C-max acceptables 100 % du temps. De futures études prospectives devraient être menées sur l'innocuité et l'efficacité de certains AOD après des chirurgies bariatriques.
Eude NAXOS, Picard F, Van Ganse E, Ducrocq G, Danchin N, Falissard B, Hanon O, et al. EvaluatioN of ApiXaban in strOke and systemic embolism prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation in clinical practice Setting in France, rationale and design of the NAXOS: SNIIRAM study. Clin Cardiol 2019;42:851–9.https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/NAXOS-l-etude-francaise-comparant-les-trois-AOD
Commentaires
THE SAFETY AND EFFICACY OF DIRECT ORAL ANTICOAGULATION IN POST-BARIATRIC PATIENTS: A SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS, Daniel Hanna,Rajesh Malik,J Am Coll Cardiol. 2021 May, 77 (18_Supplement_1) 1795;https://www.jacc.org/doi/10.1016/S0735-1097%2821%2903151-X;
Cetteb analyse a montré qu'il n'y avait pas de risque accru significatif de saignement ou d'embolie systémique par rapport à l'énoxaparine ou à la warfarine. Bien que RYGB ait montré un pourcentage plus élevé de niveaux de C-max par rapport à SG, il n'a pas montré de signification statistique en raison de la petite taille de l'échantillon. De plus, les patients qui ont utilisé l'apixaban ont atteint des taux de médicament C-max acceptables 100 % du temps. De futures études prospectives devraient être menées sur l'innocuité et l'efficacité de certains AOD après des chirurgies bariatriques.
Eude NAXOS, Picard F, Van Ganse E, Ducrocq G, Danchin N, Falissard B, Hanon O, et al. EvaluatioN of ApiXaban in strOke and systemic embolism prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation in clinical practice Setting in France, rationale and design of the NAXOS: SNIIRAM study. Clin Cardiol 2019;42:851–9.https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/NAXOS-l-etude-francaise-comparant-les-trois-AOD
Regroupant les données du SNDS (base de données de la Sécurité Sociale française), l’étude NAXOS [1] est une étude de cohorte historique qui a inclus de 2014 à 2016 les patients de plus de 18 ans chez qui il était initié une prescription d’AOD dans les 24 mois après un diagnostic de FANV. Cette étude regroupe environ 300 000 patients dont 100 000 étaient traités par rivaroxaban (50%), 80 000 par apixaban (40%) et 20 000 par dabigatran (10%). Il est intéressant de noter que les patients sous rivaroxaban et apixaban recevaient dans deux tiers des cas la pleine dose (5mg x 2/jour et 20mg x 1/jour respectivement) alors que les patients sous dabigatran recevaient dans plus de 50% des cas la demi-dose (110mg x 2/jour). Les patients sous apixaban étaient plus âgés, à plus haut risque thromboembolique et avec un plus grand nombre de comorbidités.Les résultats montrent une plus grande efficacité et sécurité de l’apixaban pleine dose par rapport aux AVK, comme l’avait démontré l’étude pivot ARISTOTLE [2]. Les résultats suggèrent également un profil de sécurité de l’apixaban plus intéressant que celui du rivaroxaban et comparable au dabigatran. Ces résultats concernent la comparaison entre AOD à pleines doses. Pourtant, la proportion de patients sous dabigatran dose réduite est très importante (>50%) contrairement aux deux autres molécules. Ce résultat soulève le problème de la juste prescription de ces molécules. Ainsi, dans l’étude PAROS [3], 70% des patients ne prenaient pas le dosage auquel ils étaient éligibles selon le résumé des caractéristiques produits. Cette information doit donc être prise en compte dans les études de vraie vie afin de ne pas sous-estimer l’efficacité du traitement non correctement prescrit.(https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/NAXOS-l-etude-francaise-comparant-les-trois-AOD) Orianne Weizman CCF, Nancy
Deux dias d'Olivier Hanon, Hôpital Broc , ParisCommentaires
A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Mais publications après publications , sur des études qui étudient des popiulations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement " sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre les études citées. Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux. Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA. Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique. Leur différence tient essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette diffétrence explique tout ? Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi consdérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'aitre traitements souvent en 2 prises. On retrouve l sur le plan pharmacodynamique des variations de concentionsmais avec un impact faible. La complinace est elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises. Donc peu de différences excepté le risque hémorragique. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe de ces 2 molécules. Le noeud du problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux moléciles complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenat npas de médicaments avec une réserve poir les femmes dont les régles sont réguoièrement abondantes. Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité de prévilége l'apixaban.Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient. MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban. Ces choix on les fait dans le contexte cancer et MTEV, avec les HBPM et avec maintenet les AOD. Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. Par contre je regrette l'absence en France de l'Edoxaban......
Référence des 2 DIAS ci dessus.
https://www.cardiologie-pratique.com/axistv/video/aod-en-monoprise-ou-en-biprise
,CARDIOPRTAIQUE/AXIS SANTE, Bernard VRIJENS, Liège (Belgique),Avec le soutien de PFIZER/BMSRéférence des 2 DIAS ci dessus.
https://www.cardiologie-pratique.com/axistv/video/aod-en-monoprise-ou-en-biprise
Avons nous toutes les réponses ? NON, mais des débuts de réponses. L'expérience sur le terrain, la vraie vie éclaire chaque jour nos connaissances et nos doutes....on ne sait pas encore tout sur les AOD, àça, c'est sûr.
Enfin n'oublios pas que les AOD ont trasformé l'anticoagulation, en la rendant par rapport aux AVK, plus sûr, plus facile à prescrire , moins hémorragique (notamment au niveau cérébral) plus simple pour les patients. Les multiples études en cours vont nous aider à délimiter les indications de chaque AOD.
#VACCINE3.0 + grippe