#septembremoisdelarteriopathie
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"Le piéton est une espèce de microbe qui vit dans les artères et qui gêne la circulation." Marcel Achard

"Il faut accepter de changer. Dès qu'on se durcit, les artères en font autant." Allan Gurganus

SFMVVV

L'Artériopathie Oblitérante Chronique des membres Inférieurs, est une affection chronique, fréquente, et potentiellement grave .

Nombre de personnes prises en charge pour AOMI en France 2017, par âge
Publié par Statista Research Department, 15 oct. 2019


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 Préambule : AOMI les certitudes Evidence Based Medicine
  • Le risque d'AOMI augmente considérablement avec l'âge
  • > 50 % des patients atteints d'AOMI sont asymptomatiques 
  • La présence d'une AOMI est associée à une multiplication par 2 de la prévalence de l'insuffisance cardiaque.
  • 20 à 30% des patients porteurs d'une AOMI on un diabète
  • Les patients diabétiques ont 2 à 4 fois plus de risques de développer une AOMI, une coronaropathie et un AVC ischémique 
  • Les fumeurs ont 2,5 fois plus de risques de développer une AOMI
  • L'athérosclérose représente plus de 90 % des cas d'AOMI 
  • Les artères fémorales et poplitées sont atteintes chez 80 à 90 % des patients atteints d'AOMI symptomatiques
  • La prévalence de l'amputation chez les patients atteints d'AOMI  est de 3 à 4 %

1. La CLINIQUE, l'examen CLINIQUE est la base du diagnostic de l'AOMI, aucun test paraclinique ne peut le remplacer, c'est le primum movens face à une suspicion d'AOMI . En matière d'AOMI la seule classification à retenir aujourd'hui  celle du CEMV (d'après F Becker), le stade asymptomatique ,l'ischémie d'effort et l'ischémie de repos.
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2. L'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieures (AOMI)  est un facteur de risque indépendant du risque  cardiovasculaire.

Les  patients atteints de maladie d'AOMI sont des polyvasculaires, ils ont le plus grand risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires, puis de cancers. Les sites d'atteintes sont les carotides, les coronaires, l'aorte abdominale (anévrisme), les sténoses des artères rénales, les sténoses des artères digestives. L'AOMI est la localisation la plus à risque en termse de gravité et de pronostic. Les facteurs de risque CV sont multiples.

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3. L'index de pression à la cheville (IPS) est un outil simple pour diagnostiquer
l'AOMI. La mesure de la pression au gros orteil trouve sa place en cas d'AOMI + diabète , AOMI + Insuffisance rénale et AOMI plus troubles trophiques, enfin en cas d'ischémie critique.

La TCPO2  est indiquée en cas d 'ischémie critique et/ou de troubles trophiques. Le "Pole Test" et le temps d'Ascension Systolique au niveau plantaire sont une alternative simple et fiable.

A noter que le dépistage de l'AOMI asymptomatique est du domaine du Médecin Vasculaire , l'IPS mesuré chez les patients à risques d'AOMI est un acte de prévention important.

4. L'écho-Doppler en cas d'AOMI est l'examen de référence. En cas de découverte de l'AOMI cet examen sera complété par un contrôle des carotides et de l'aorte abdominale. IL est important de mettre en adéquation pour l'AOMI, les données cliniques, les données paracliniques, et les souhaits du patient. Pour l'AOMI c'est la fonction artérielle globale qui est à étudié et à préciser. Les facteurs de comorbidités représentent les facteurs modulateurs de la décision thérapeutique.

A noter que le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale hors AOMI est un acte de prévention en Médecine Vasculaire en suivant des recommandations de la SFMV

5. Les stratégies diagnostiques de l'AOMI : 

A noter que 75% des patients  qui présentent  une AOMI auront une gestion thérapeutique strictement médical, 25% nécessiteront des examens et des traitements invasifs. Donc AOMI ne signifie pas angio scanner systématique.....et encore moins angioplastie automatique.

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6. Le traitement médical de l'AOMI est similaire à celui de la cardiopathie ischémique et de toutes les localisation de type athérothrombose : arrêt du tabac, modification du mode de vie,équilibre du diabète,le statut nutritionnel est à vérifier,  traitement antihypertenseur et hypolipémiant (cible LDL en cas d'AOMI symptomatique, < 0.70) . Des preuves récentes montrent que  l'ajout de faibles doses rivaroxaban à l'aspirine s'est avéré efficace pour réduire les résultats ischémiques et le risque d'amputation chez les patients atteints d'AOMI. Un score de gravité serait utile pour déterminer chez qui et quand cette association serait utile, compte tenu du risque hémorragique potentiel de cette association.

Depuis quelques années on assiste à une escalade thérappeutique pour l'AOMI et l'athérothrombose en général.

Il est temps de préciser la place de toutes ces molécules, car chacune d'entre elle a une indication spécifique.L'embouteillage au sommet de l'Everest c'est l'embouteillage à venir du traitement de l'AOMI si on ne définit pas qui doit bénéficier de quoi, attention à la redondance, aux effets secondaires , au risque hémorragique.

Que le patient soit traité uniquement médicalement , qu'il soit revascularisé par voie endovasculaire ou chirurgical le traitement médical est définitif.

Le diabète est à l'origine de l'AOMI, 75% des diabétiques présentent une AOMI, l'arrivée des nouveaux antidiabétiques est un progrès considérable (iSGLT2 et GLP1.)

Il en est de même des anti PCSK9.

Devenir et coûts de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs en France.(Etude A Bura Rivière) (https://college-vasculaire.com/article/fichier/7/outcomes-and-management-costs-of-peripheral-artery-disease-in-france). Cette étude remarquable pointe le doigt sur l'inadéquation du traitement médical dans le cadre de l'AOMI.
Entre 2007 et 2011, 5889 patients porteurs d’une AOMI étaient inclus dans l’étude. L’âge moyen était de 71 ans et 68% d’entre eux étaient des hommes. Comparés au groupe contrôle, les patients étaient statistiquement plus fréquemment atteints d’HTA (47% versus 12%), de dyslipidémie (53% versus 29%), de diabète (29% versus 13%), de coronaropathie (5% versus 0.5 %), d’AVC/AIT (6% versus 1.5%) ou de néoplasie (16.5% versus 11.%).
Concernant les médications dispensées au cours des trois mois suivant la date d’entrée dans l’étude, 76% avaient un traitement antiplaquettaire, 23% un traitement antidiabétique, et 57% un traitement hypolipémiant. Un traitement associant statine, antiplaquettaire ou anticoagulant n’était prescrit que chez 49% des patients et l’association statine, antiplaquettaire ou anticoagulant et IEC/AR2 était identifiée chez 32% d’entre eux. Ces différents traitements étaient statistiquement plus fréquemment prescrits dans le groupe des patients comparé au groupe contrôle.La présence d’une AOMI est donc responsable d’un surcoût annuel de 11136 euros, ce qui est très élevé.

Coût AOMI pour la société :
Sur les 167 milliards d'euros de dépenses tous régimes confondus, 1 823 millions d'euros (1,1%) sont attribués à la prise en charge pour artériopathie oblitérante du membre inférieur :
  • 852 millions d'euros pour les soins de ville (47%)
  • 839 millions d'euros pour les dépenses hospitalières (46%)
  • 132 millions d'euros pour les prestations en espèces (indemnités journalières maladie, AT/MP, maternité et invalidité) (7%).
 
Dernière question : quid de la compliance aux médicaments des patients ? 

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 7. Les patients présentant une atteinte  carotidienne significative symptomatique doivent subir une revascularisation chirurgicale rapidement suivant l'événement. La revascularisation carotidienne pour les patients asymptomatiques restent controversés et ne doit être réservée qu'aux patients à haut risque.

8. La découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale , justifie d'une surveillance écho-Doppler selon les recommandations de la SFMV.

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9.  Pour les patients atteints de claudication, l'exercice physique supervisé est la base du traitement ou la marche active quotidienne, 30 à 40 mn (au minimum). La marche nordique est une option intéressante aussi. Mais l'activité physique reste toujours aussi importante. 

10. Les patients atteints d'ischémie aiguë présentent  des taux de mortalité élevés , une revascularisation rapide est indiquée ainsi qu'une prise en charge globale. 
 
11. Le suivi : il est important. Les patients qui présentent une AOMI symptomatique doivent consulter leur médecin traitant tous les 3 mois (parcours de soins de l'AOMI/HAS) Pour le suivi vasculaire, 3 cas de figure
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12 .Pertinence des soins : la gestion de l'AOMI doit s'inscrire dans la pertinence des soins. Par exemple il est inutile de faire pratiquer un angioscanner des artères des membres inférieurs si aucune décision d'angioplastie ou de chirurgie est indiquée.Le stenting des images ne doit plus se voir. Le concept de fonction artérielle globale des membres inférieurs doit être la base de la prise de toute décision thérapeutique.La pertinence des soins c'est le bon examen, la bonne prescription, au bon moment, pour le bon patient.

13. La précarité : qui est facteur de risque de l'AOMI comme pour beaucoup d'autres affections. Le SCORE EPICES est à connaître car la précarité chez un patient porteur d'une AOMI , c'est un suivi médical difficile, c'est un traitement pas toujours suivi etc. Le score EPICES évalue la précarité dans les centres d’examens de santé financés par l’Assurance Maladie. Le questionnaire est constitué de 11 questions et la réponse à chaque question est affectée d’un coefficient donnant à la fin, un score continu, variant de 0 (absence de précarité) à 100 (maximum de précarité). Le score EPICES est lié aux indicateurs de niveau socio-économique, de comportements et de santé, il est quantitatif et permet donc une surveillance longitudinale. Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de précarité. Ainsi, à partir de 30, plus le score est élevé, plus le patient est considéré comme précaire

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L'AOMI est une affection difficile à gérer. Il faut insister sur la nécessité absolue en dehors de l'ischémie aiguë, de considérer, la clinique, les résultats des examens par cliniques, les facteurs de co-morbitié présents (souvent multiples) , les souhaits et les besoins du patient avant d'envisager un traitement surtout invasif. Quant au traitement médical ne pas oublier qu'au-delà de 5 molécules différentes  prescrites, l'ordonnance devient à risque notamment chez les sujets âgés, chez lesquels l'AOMI est par ailleurs  très présente. Le suivi des patients porteurs d'une AOMI est un temps important, il est nécessaire, il permet notamment de recadrer le patients : reprise du tabac, réduction activité physique, modifications du traitement, diabète déséquilibré, apparition d'une insuffisance rénale ou aggravation de celle-ci etc.
 
 
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