"Toute connaissance est une réponse à une question.” Gaston Bachelard
"La vie est un écho : ce que tu envoies, te revient; ce que tu sèmes, tu le récoltes; ce que tu donnes, tu l'obtiens; et ce que tu vois dans les autres existe en toi. Zig Ziglar
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PREAMBULE
Mahé I, Carrier M, Mayeur D, Chidiac J, Vicaut E, Falvo N, Sanchez O, Grange C, Monreal M, López-Núñez JJ, Otero-Candelera R, Le Gal G, Yeo E, Righini M, Robert-Ebadi H, Huisman MV, Klok FA, Westerweel P, Agnelli G, Becattini C, Bamias A, Syrigos K, Szmit S, Torbicki A, Verhamme P, Maraveyas A, Cohen AT, Ay C, Chapelle C, Meyer G, Couturaud F, Mismetti P, Girard P, Bertoletti L, Laporte S; API-CAT Investigators. Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2025 Apr 10;392(14):1363-1373. doi: 10.1056/NEJMoa2416112. Epub 2025 Mar 29. PMID: 40162636.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2416112?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
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L'ARTICLE
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2416112?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
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L'ARTICLE
Isabelle Mahé, Céline Chapelle, Philippe Girard, Marc Carrier, Luis Jara Palomares, Charles-Marc Samama, Hélène Helfer, Grigoris Gerotziafas, Silvy Laporte, Eric Vicaut, Patrick Mismetti, Isabelle Mahé, Silvy Laporte, Didier Mayeur, Giancarlo Agnelli, Cecilia Becattini, Manuel Monreal, Juan José López-Núñez, Peter Verhamme, Adam Torbicki, Sebastian Szmit, Marc Righini, Alexander T Cohen, Anthony Maraveyas, Menno Huisman, Frederikus A Klok, Kostas N Syrigos, Aristotelis Bamias, Cihan Ay, Marc Carrier, Grégoire Le Gal, Eric Vicaut,, Predictors of clinically relevant bleeding during extended anticoagulation for cancer-associated venous thromboembolism (API-CAT): a post-hoc analysis of a randomised, non-inferiority trial,
Prédicteurs de saignements cliniquement pertinents pendant l'anticoagulation prolongée de la thromboembolie veineuse associée au cancer (API-CAT) : une analyse post-hoc d'un essai randomisé de non-infériorité,, The Lancet Haematology ,2025,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352302625002911?dgcid=coauthor
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Contexte
Il a été démontré que l'anticoagulation prolongée avec de l'apixaban à dose réduite n'était pas inférieure à l'apixaban à dose complète pour prévenir la thromboembolie veineuse récurrente (TEV) chez les patients atteints d'un cancer actif et être associée à moins de complications hémorragiques cliniquement pertinentes dans un essai de non-infériorité. Dans cette analyse post-hoc, nous avons cherché à identifier les prédicteurs associés à des saignements cliniquement pertinents.
Méthodes
API-CAT était un essai randomisé, en double aveugle et de non-infériorité réalisé dans 121 hôpitaux de 11 pays. Les patients éligibles étaient des adultes de plus de 18 ans, avec un cancer actif diagnostiqué histologiquement (autre que le carcinome basocellulaire ou épidermoïde de la peau, la tumeur cérébrale primaire ou les métastases intra-cérébrales) et une thrombose veineuse profonde proximale aiguë ou une embolie pulmonaire, 6 mois ou plus d'anticoagulation complète et un statut de performance du Eastern Cooperative Oncology Group de 0 à 2. Les patients ont été assignés de manière centralisée au hasard (1:1) à l'apixaban 5,0 mg ou 2,5 mg deux fois par jour par voie orale pendant 12 mois à l'aide d'un système interactif de réponse Web, et stratifiés par centre d'essai, événement d'index et site cancéreux. Le critère d'évaluation principal, rapporté précédemment, était la thromboembolie veineuse récurrente fatale ou non fatale jugée au centre. L'objectif principal de cette analyse post-hoc était d'identifier les prédicteurs de saignements cliniquement pertinents pendant un traitement prolongé dans la population globale et d'évaluer comment ces prédicteurs varient selon le type de cancer. L'analyse post hoc a été réalisée dans la population d'intention de traiter, le modèle de régression multivarié à risque concurrent a été construit avec un saignement cliniquement pertinent comme variable dépendante et a été ajusté pour la dose d'apixaban. L'association entre les prédicteurs potentiels et les saignements cliniquement pertinents a été exprimée sous forme de rapport de risque (HR) de sous-distribution avec des IC à 95 %. Les variables avec une valeur p inférieure à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives associées à des saignements cliniquement pertinents. L'essai est enregistré auprès de ClinicalTrials.gov (NCT03692065 ) et est complet.
Résultats
Entre le 11 octobre 2018 et le 6 septembre 2023, 1766 patients ont été assignés au hasard au groupe à dose réduite (n=866) ou au groupe à dose complète (n=900). Le suivi médian était de 12·9 mois (IQR 11·–13·2). 766 (43,4%) de 1766 patients étaient des hommes et 1000 (56·6%) étaient des femmes. À 12 mois, des saignements cliniquement pertinents se sont produits chez 238 patients.
Dans la population globale, l'anémie et/ou la thrombocytopénie (sous-distribution HR 1·93 [IC à 95 % 1·27–2·95]), l'âge de 75 ans ou plus (1·51 [1·14–2·02]), l'embolie pulmonaire comme événement indice (1·47 [1·03–2·10]) et le sexe masculin (1·38 [1·05–1·82]) étaient significativement associés à un risque accru de saignement cliniquement pertinent.
Ces résultats sont homogènes sur tous les sites de cancer, sans preuve d'interaction statistiquement significative entre le régime de dose et tout prédicteur (toutes les interactions>0·30).
Incidence cumulative des saignements cliniquement pertinents et des saignements majeurs selon le site du cancer
Risque de saignement chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer recevant une dose réduite ou une dose complète d'apixaban.
Prédicteurs de saignements cliniquement pertinents
Prédicteurs de saignements cliniquement pertinents dans la population globale (A) et selon le site du cancer (B) pendant l'anticoagulation prolongée pour la thromboembolie veineuse associée au cancer (analyse multivariée). Les doubles points indiquent que les données n'étaient pas estimables. Arrow indique que l'IC à 95 % est au-delà de celui de l'axe x. Les carrés représentent des estimations ponctuelles (sous-distribution HR) et les barres représentent des IC à 95 %, estimés à partir de l'analyse multivariée. L'anémie a été déterminée comme une hémoglobine inférieure à 10 g/dL. La thrombocytopénie a été déterminée comme un nombre de plaquettes inférieur à 100 000 cellules par μL.
Dans l'analyse des événements hémorragiques majeurs (n=61) au sein de l'ensemble de la population, le modèle multivariable a justifié l'ampleur de l'association entre les prédicteurs de saignements cliniquement pertinents et de saignements majeurs, même si l'association n'est statistiquement significative que pour l'anémie et/ou la thrombocytopénie, l'âge de 75 ans ou plus et le sexe masculin (tableau 3). L'embolie pulmonaire à indice n'était pas un prédicteur statistiquement significatif de saignements majeurs.
Tableau 3. Prédicteurs de saignements majeurs dans l'ensemble de la population
| Saignement majeur, événements/N | Pas de saignement majeur, d'événements/N | Analyse multivariée | ||
|---|---|---|---|---|
| Cellule Vide | Cellule Vide | Cellule Vide | Sous-RH* (IC à 95 %) | Valeur p |
| Anémie et/ou thrombocytopénie† | 15/149 | 134/149 | 4·16 (2·29–7·58) | <0·0001 |
| Âge ≥75 ans | 25/495 | 470/495 | 1·84 (1·10–3·08) | 0·020 |
| Indice d'embolie pulmonaire | 48/1326 | 1278/1326 | 1·26 (0·69–2·30) | 0·47 |
| Sexe masculin | 33/766 | 733/766 | 1·67 (1·01–2·76) | 0·048 |
Pendant le traitement prolongé de la MTEV associée au cancer, quatre prédicteurs de saignements cliniquement pertinents ont été identifiés dans la population globale, sans preuve d'interaction avec le schéma posologique. Bien que l'étude API-CAT n'ait pas été conçue pour aborder spécifiquement l'arrêt de l'anticoagulation, nos résultats pourraient aider les cliniciens à équilibrer plus efficacement les avantages et les risques du traitement anticoagulant prolongé.
Preuves avant cette étude
Nous avons recherché PubMed du 1er janvier 2010 au 31 mars 2025 pour des articles publiés en anglais, qui ont étudié les facteurs contribuant au risque de saignement pendant le traitement anticoagulant chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer. Les termes de recherche comprenaient « thromboembolie veineuse », « thrombose veineuse », « embolie pulmonaire », « thrombose veineuse profonde », « thrombose veineuse profonde », « cancer », « malignité », « thrombose associée au cancer », « néoplasmes », « anticoagulant », « traitement anticoagulant », « héparine de faible poids moléculaire », « LMWH », « anticoagulant oral direct », « DOAC », « apixaban », « rivaroxaban », « édoxaban », « dabigatran », « saignement », « facteur de risque » et « prédicteur ». Les facteurs identifiés étaient hétérogènes principalement pendant les 6 premiers mois de traitement et étaient liés aux caractéristiques du patient individuel (par exemple, le score de l'Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]) ou au cancer lui-même (par exemple, le site du cancer ou la présence d'une tumeur non réséquée). Les scores de prédiction du risque connus ont besoin d'une validation externe supplémentaire et ont une capacité limitée à identifier les patients à risque de complications hémorragiques sur une anticoagulation prolongée. Par conséquent, les prédicteurs liés au risque de saignement pendant le traitement prolongé restent inconnus.
Valeur ajoutée de cette étude
Quatre prédicteurs de saignements cliniquement pertinents lors d'une anticoagulation prolongée ont été identifiés dans l'ensemble de la population : l'anémie et/ou la thrombocytopénie, l'âge de 75 ans ou plus, l'embolie pulmonaire comme événement d'indice et le sexe masculin. Ces facteurs étaient également des prédicteurs de saignements majeurs et sur tous les sites de cancer, bien que l'ampleur et l'importance des associations aient varié. Il n'y avait aucune preuve d'interaction avec le schéma posologique.
Implications de toutes les preuves disponibles
Il est important d'identifier les patients présentant un risque plus élevé de saignement car l'accumulation de facteurs de risque semble être associée à un risque accru de saignement. Bien que l'étude API-CAT n'ait pas été conçue pour aborder spécifiquement l'arrêt de l'anticoagulation, nos résultats pourraient aider les cliniciens à équilibrer plus efficacement les avantages et les risques du traitement anticoagulant prolongé
SYNTHESE /NOTEBOOKLM
L'article présente une analyse post-hoc de l'essai clinique randomisé API-CAT, qui étudiait l'efficacité et la sécurité d'un traitement anticoagulant prolongé par apixaban (à dose réduite ou complète) chez les patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV) associée au cancer. L'objectif principal de cette analyse secondaire était d'identifier les facteurs prédictifs de saignements cliniquement pertinents chez ces patients, après au moins six mois de traitement initial. Les résultats de l'étude ont déterminé que l'anémie et/ou la thrombocytopénie, l'âge de 75 ans ou plus, l'embolie pulmonaire comme événement initial, et le sexe masculin étaient significativement associés à un risque accru de saignement. Ces prédicteurs étaient cohérents indépendamment du site du cancer et du dosage d'apixaban utilisé, fournissant ainsi des informations cruciales pour les cliniciens cherchant à équilibrer les risques et les bénéfices d'un traitement anticoagulant prolongé.
"Nouvelles informations sur le risque de saignement pendant l'anticoagulation prolongée dans le TEV associé au cancer
Nouvelles informations sur l'ASH25 sur le risque de saignement dans les TEV associés au cancer / Marc Carrier / LINKEDIN
Présentée à l'ASH25 et publiée dans Lancet Hematology, cette analyse post-hoc de l'essai API-CAT, dirigée par le professeur Isabelle Mahé, identifie les principaux prédicteurs de saignements cliniquement pertinents lors d'un traitement prolongé avec l'apixaban chez les patients atteints d'un cancer actif.
Principaux prédicteurs d'un risque de saignement plus élevé
• Anémie et/ou thrombocytopénie (HR 1,93)
• Âge ≥75 ans (HR 1,51)
• Embolie pulmonaire à indice (HR 1,47)
• Sexe masculin (HR 1,38)
Ces prédicateurs étaient cohérents entre les types de cancer et également alignés sur les prédicteurs de saignements majeurs.
Titre : Prédicteurs de saignements cliniquement pertinents lors d'une anticoagulation prolongée pour la thromboembolie veineuse associée au cancer (API-CAT) : une analyse post-hoc d'un essai randomisé de non-infériorité
Commentaire
L'étude API-CAT dirigée par le Pr Isabelle Mahé est une "mine d'or". Cette analyse post-hoc met en évidence les principaux signes de saignements dont il faut tenir compte avant de décider de prolonger l'anticoagulation à dose réduite comme à dose pleine. Ces prédicteurs sont cohérents entre les différents types de cancer .Le cancer du sein dans cette études reste le moins hémorragique. Il est donc important avant de décider de prolonger l'anticoagulation de cibler les patients à risque avant de prescrire. L' anémie et/ou thrombocytopénie (HR 1,93) représentant le risque maximum, ce qui est logique. Bien entendu la prolongation d'une traitement anticoagulante par un AOD full ou low dose justifie d'une contrôle systématique de la fonction rénale, des traitements du cancer, d'une poly médication éventuelle, de difficultés pour avaler les comprimés qui peuvent être broyés, de la fragilité , voire d'un état cachectique.
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025