“Tout ce que je sais, c’est que je ne sais rien.” Socrate
"La vie est courte, l'art difficile, précis le bon moment, l'expérience trompeuse, le dénouement difficile." Hippocrate
"La vie est courte, l'art difficile, précis le bon moment, l'expérience trompeuse, le dénouement difficile." Hippocrate
Rappel médecine empirique et médecine scientifique
"Sous l’influence de l’idée de déterminisme expérimental de Claude Bernard, l’appellation de médecine « empirique » est devenue synonyme de médecine « pseudo-scientifique » ou même « non scientifique ». L’origine philosophique de cette acception qui se fixe aux xviie et xviiie siècles renvoie à trois sources : l’hippocratisme renouvelé par l’École de Montpellier, l’empirisme britannique incarné, notamment, par Francis Bacon, John Locke et Thomas Sydenham, et enfin l’empirisme français, avec en particulier Étienne Bonnot de Condillac et Pierre-Jean-Georges Cabanis. Les médecins empiriques (empeiria = expérience) étaient une des écoles les plus célèbres des médecins de l'Antiquité; ils ne reconnaissaient pour guide que l'expérience et l'observation (Empirisme), et proscrivaient le raisonnement ou plutôt l'abus du raisonnement. Parmi les modernes, le sens de ce mot s'est altéré d'une manière remarquable, de telle sorte qu'il a fini par devenir synonyme de charlatan.
Ainsi l'observation, l'histoire de la science, les analogies constituaient les trois méthodes sur lesquelles l'art était basé. C'est ce que l'empirique Glaucias nommait le trépied de la science. (F.-N.).
Les Empiriques puisaient à trois sources d'observations :
1° le hasard, qui fournit des faits que l'on cherche à reproduire s'ils ont été utiles, et la marche de la nature que l'on doit favoriser ou combattre d'après ses résultats avantageux ou funestes;
2° les essais tentés pour en connaître les résultats : la réunion des succès obtenus constituait la science;
2° les essais tentés pour en connaître les résultats : la réunion des succès obtenus constituait la science;
3° il peut se présenter des cas nouveaux qui n'ont pas encore été observés, des médicaments jusqu'alors inusités; les Empiriques, dans ce cas, concluaient d'après la similitude des phénomènes morbides ou des qualités appréciables des nouvelles substances à employer.
C'est ce qu'on appela analogisme, analogisme utilisé durant la pandémie par l'utilisation des antiviraux notamment .
C'est ce qu'on appela analogisme, analogisme utilisé durant la pandémie par l'utilisation des antiviraux notamment .
Ainsi l'observation, l'histoire de la science, les analogies constituaient les trois méthodes sur lesquelles l'art était basé. C'est ce que l'empirique Glaucias nommait le trépied de la science. (F.-N.).
La pandémie a entraîné une résurgence de la médecine empirique devant l'absence de connaissance de ce virus. Un certain nombre de traitements ont été dans un premier temps le fruit d'un raisonnement empirique. Puis rapidement la science et les preuves ont repris le dessus. Mais une démarche empirique face à une affection inconnue , qui tue était logique à ce moment-là. L'utilisation, d'une anticoagulation curative à titre préventive en cas de Covid-19 grave en est un exemple.Démarche qui n'était pas illogique dans un premier temps, il faut le souligner. L'article analysé le montre parfaitement , MAIS.........cette attitude à haut risque a été rapidement ratrappé par la science.
Analyse d'article : COVID-19-associated coagulopathy and antithrombotic
agents—lessons after 1 year, Jenneke Leentjens, Thijs F van Haaps, Pieter F Wessels, Roger E G Schutgens, Saskia Middeldorp,Lancet Haematol 2021 Published Online April 27, 2021
https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(21)00105-8/fulltext
Coagulopathie associée au COVID-19 et agents antithrombotiques - leçons après 1 an
La COVID-19 est associé à une incidence élevée de complications thrombotiques (veineuses mais aussi artérielles), ce qui peut s'expliquer par l'interaction complexe et unique entre les coronavirus et les cellules endothéliales, la réponse inflammatoire locale et systémique et le système de coagulation.
Empiriquement, une dose intensifiée de prophylaxie de la thrombose est utilisée chez les patients admis à l'hôpital avec COVID-19 et plusieurs recommandations sur ce sujet ont été publiées, bien que l'insuffisance de preuves directes et de haute qualité ait conduit à des recommandations de faible grade.
Les données d'essais contrôlés randomisés au cours de la dernière année de traitement antithrombotique chez des patients gravement malades ont été analysé.
Ces données fournissent les premières preuves de haute qualité sur l'utilisation optimale du traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19. La thromboprophylaxie pharmacologique n'est pas systématiquement recommandée chez les patients ambulatoires et après leur sortie. Un premier essai réalisé chez des patients non gravement malades admis à l'hôpital a montré qu'une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire pourrait améliorer les résultats cliniques dans cette population. Chez les patients gravement malades, ce même traitement n'améliore pas les résultats et la thromboprophylaxie anticoagulante à dose prophylactique est recommandée.
Outre les taux de mortalité nettement accrus et la réponse inflammatoire sévère observée chez les patients gravement malades atteints de COVID-19, les infections par le SRAS-CoV-2 sont caractérisées par une prévalence élevée de complications thrombotiques. Une méta-analyse récente a identifié 66 études pertinentes chez des patients atteints de COVID-19 et ont montré une prévalence globale estimée de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) de 14 %
On peut résumer cet article en 4 tableaux
Empiriquement, une dose intensifiée de prophylaxie de la thrombose est utilisée chez les patients admis à l'hôpital avec COVID-19 et plusieurs recommandations sur ce sujet ont été publiées, bien que l'insuffisance de preuves directes et de haute qualité ait conduit à des recommandations de faible grade.
Les données d'essais contrôlés randomisés au cours de la dernière année de traitement antithrombotique chez des patients gravement malades ont été analysé.
Ces données fournissent les premières preuves de haute qualité sur l'utilisation optimale du traitement antithrombotique chez les patients atteints de COVID-19. La thromboprophylaxie pharmacologique n'est pas systématiquement recommandée chez les patients ambulatoires et après leur sortie. Un premier essai réalisé chez des patients non gravement malades admis à l'hôpital a montré qu'une dose thérapeutique d'héparine de bas poids moléculaire pourrait améliorer les résultats cliniques dans cette population. Chez les patients gravement malades, ce même traitement n'améliore pas les résultats et la thromboprophylaxie anticoagulante à dose prophylactique est recommandée.
Outre les taux de mortalité nettement accrus et la réponse inflammatoire sévère observée chez les patients gravement malades atteints de COVID-19, les infections par le SRAS-CoV-2 sont caractérisées par une prévalence élevée de complications thrombotiques. Une méta-analyse récente a identifié 66 études pertinentes chez des patients atteints de COVID-19 et ont montré une prévalence globale estimée de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) de 14 %
On peut résumer cet article en 4 tableaux
Tableau 1 : physiopathologie
Sur la base de l'évolution clinique et des paramètres de coagulation observés, trois stades de coagulopathie clinique COVID-19 ont été proposés.
Le stade 1 est caractérisé par des symptômes bénins sans besoin d'apport en oxygène ou autre assistance respiratoire, une légère inflammation systémique et une coagulopathie légèrement systémique .
Au stade 2, les patients développent des symptômes plus graves et nécessitent souvent un apport supplémentaire en oxygène. Cette phase est caractérisée par une inflammation pulmonaire progressive et une coagulopathie locale avec une incidence accrue de microthrombi
Au stade 3, l'état du patient se détériore davantage et nécessite un soutien d'organe critique tel qu'une oxygénothérapie à haut débit, une assistance ventilatoire mécanique ou une assistance circulatoire comprenant une oxygénation par membrane extracorporelle. Cette étape est caractérisée par une forte réaction pro-inflammatoire et le développement d'une coagulopathie locale et systémique manifeste avec des concentrations élevées de D-dimères et de fibrinogène, un temps de prothrombine prolongé, une numération plaquettaire réduite et une incidence très élevée d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde.
Le stade 4 est celui de la sortie et du retour à domicile, avec un risque thrombotique difficile à évlauer notamment.
Sur la base de l'évolution clinique et des paramètres de coagulation observés, trois stades de coagulopathie clinique COVID-19 ont été proposés.
Le stade 1 est caractérisé par des symptômes bénins sans besoin d'apport en oxygène ou autre assistance respiratoire, une légère inflammation systémique et une coagulopathie légèrement systémique .
Au stade 2, les patients développent des symptômes plus graves et nécessitent souvent un apport supplémentaire en oxygène. Cette phase est caractérisée par une inflammation pulmonaire progressive et une coagulopathie locale avec une incidence accrue de microthrombi
Au stade 3, l'état du patient se détériore davantage et nécessite un soutien d'organe critique tel qu'une oxygénothérapie à haut débit, une assistance ventilatoire mécanique ou une assistance circulatoire comprenant une oxygénation par membrane extracorporelle. Cette étape est caractérisée par une forte réaction pro-inflammatoire et le développement d'une coagulopathie locale et systémique manifeste avec des concentrations élevées de D-dimères et de fibrinogène, un temps de prothrombine prolongé, une numération plaquettaire réduite et une incidence très élevée d'embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde.
Le stade 4 est celui de la sortie et du retour à domicile, avec un risque thrombotique difficile à évlauer notamment.
Les études
En réponse aux complications thrombotiques observées, plusieurs études rétrospectives ont fourni des preuves d'observation sur le bénéfice potentiel d'un traitement anticoagulant thérapeutique chez les patients atteints de COVID-19. Des résultats incohérents sur l'association entre l'utilisation de l'anticoagulation thérapeutique chronique et le résultat du COVID-19 ont été publiés, probablement en raison des cohortes dissemblables et de la mauvaise correction des déséquilibres dans les caractéristiques de base, y compris les comorbidités. Au début de la pandémie, un nombre impressionnant d'essais contrôlés randomisés portant sur les agents antithrombotiques ont été conçus, dont la plupart sont toujours en cours. En juin 2020, 6 mois après le début de la pandémie, 20 essais examinaient déjà des interventions d'anticoagulants à dose accrue chez des patients hospitalisés atteints de COVID-19.
Ces essais ont été résumés succinctement dans le tableau ci-dessous ,ils appellent à une collaboration internationale de la part du Réseau international des réseaux de recherche clinique sur la maladie thromboembolique veineuse au décours de la Covid-19.
La plateforme REMAP-CAP, ATTACC, er ACTIV-4 : ces trois plates-formes d'essais cliniques travaillant ensemble pour tester les effets de doses complètes d' anticoagulants (anticoagulants) chez les patients COVID-19 ont suspendu le recrutement d'un groupe de patients. Parmi les patients atteints de COVID-19 gravement malades nécessitant un soutien en unité de soins intensifs (USI), les médicaments anticoagulants thérapeutiques n'ont pas amélioré les résultats. L'inscription se poursuit pour les patients hospitalisés modérément malades du COVID-19 dans les essais
https://www.tctmd.com/news/right-anticoagulation-dose-covid-19-final-answer-remains-elusive
Les recommandations
Le tableau ci dessous donne un aperçu de plusieurs lignes directrices publiées sur la thromboprophylaxie dans le COVID-19, selon le stade clinique. Neuf recommandations de sociétés différentes sont rapportées. Diverses recommandations, notamment en termes d'évaluation des risques et de dosage des anticoagulants (principalement de l'héparine de bas poids moléculaire), ont été émises. De toute évidence, l'absence d'essais randomisés de haute qualité a empêché des conclusions fermes et ces recommandations étaient faibles avec des preuves limitées. En raison de la thrombogénicité élevée du COVID-19 à des stades plus sévères, toutes les lignes directrices conviennent que la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire doit être administrée à tous les patients admis à l'hôpital avec COVID-19. Cependant, l'approche de thromboprophylaxie appropriée chez les patients ambulants et la bonne dose pour les patients hospitalisés reste un sujet de débat.
Le tableau ci dessous donne un aperçu de plusieurs lignes directrices publiées sur la thromboprophylaxie dans le COVID-19, selon le stade clinique. Neuf recommandations de sociétés différentes sont rapportées. Diverses recommandations, notamment en termes d'évaluation des risques et de dosage des anticoagulants (principalement de l'héparine de bas poids moléculaire), ont été émises. De toute évidence, l'absence d'essais randomisés de haute qualité a empêché des conclusions fermes et ces recommandations étaient faibles avec des preuves limitées. En raison de la thrombogénicité élevée du COVID-19 à des stades plus sévères, toutes les lignes directrices conviennent que la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire doit être administrée à tous les patients admis à l'hôpital avec COVID-19. Cependant, l'approche de thromboprophylaxie appropriée chez les patients ambulants et la bonne dose pour les patients hospitalisés reste un sujet de débat.
Synthèse
Cet article fait remarqueblement le point sur la situation de la coagulopathie au décours de la Covid-19 en fonction de son stade évolutif. Les recommandations internationales sont au nombre de 9 auxquelles il faut rajouter celles de la SFMV.
Les questions en suspend
Cet article fait remarqueblement le point sur la situation de la coagulopathie au décours de la Covid-19 en fonction de son stade évolutif. Les recommandations internationales sont au nombre de 9 auxquelles il faut rajouter celles de la SFMV.
Les questions en suspend
Rôle des D Dimères pour monitorer le dosage de l'anticoagulation et son indication ?
Rôte de l'écho Doppler à le recherche de thromboses veineuses asymptomatiques : utiles ou inutiles ou au cas par cas ?
Rôle des anti- plaquettaires dans la Covid-19 + thrombose veineuse,auujourd'hui non,demain ?
Rôle de l'assocaiation aspirine/AOD (anticoagulant oral direct) ?
Les points consensuels
Ne pas oublier que l'utlisation des HBPM ou du Fondaparinux à titre préventif nécessite un contrôle de la fonction rénale et une évaluation régulière du risque hémorragique.
Patients Covid-19 à domiciles: pas de prévention systématique de la MTEV sauf si facteurs de risque de MTEV , le score de Padoue est décisionnel
Patients Covid-19 hospitalisés en médecine : prévention systématique de la MTEV par une HBPM ou du Fondaprianus à dose préventive
Patients Covid-19 en réanimation ; prévention systématique à dose préventive par HBPM ou Fondaparinux, les doses intermédiaires ou curatives sont en discussion. On peut écarter les doses curatives en prévention, elles augmentent le risque hémorragique et en plus elles ne protégent pas le patient de la thrombose, quant aux doses intermédiaires,utilisées dans de nombreuses équipes de manière empirique, les preuves manquent, mais nous attendons l'étude française Covi-Dose. Modulet les does préventives selon le poids, oui, mais pour le reste wait and see.
Patients Covid-19 qui sort de l'hôptal, extension de la prévention au cas par cas en fonction des facteurs de risque associés de MTEV et du risque hémorragique.
Quelle place pour les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 . Nous sommes confrontés à une affection virale nouvelle mais qui en matière de MTEV ressemble à le gestion du cancer et de la thrombose comme l'a bien montré A Khorana récemment :Similarities and perspectives on the two C’s—Cancer and COVID‐19, J Thromb Haemost. 2021;19:1161–1167.
Les deux C : Cancer et Covid, se rejoignent sur les risques de MTEV et la prévention de la MTEV
Patients Covid-19 en réanimation ; prévention systématique à dose préventive par HBPM ou Fondaparinux, les doses intermédiaires ou curatives sont en discussion. On peut écarter les doses curatives en prévention, elles augmentent le risque hémorragique et en plus elles ne protégent pas le patient de la thrombose, quant aux doses intermédiaires,utilisées dans de nombreuses équipes de manière empirique, les preuves manquent, mais nous attendons l'étude française Covi-Dose. Modulet les does préventives selon le poids, oui, mais pour le reste wait and see.
Patients Covid-19 qui sort de l'hôptal, extension de la prévention au cas par cas en fonction des facteurs de risque associés de MTEV et du risque hémorragique.
Quelle place pour les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 . Nous sommes confrontés à une affection virale nouvelle mais qui en matière de MTEV ressemble à le gestion du cancer et de la thrombose comme l'a bien montré A Khorana récemment :Similarities and perspectives on the two C’s—Cancer and COVID‐19, J Thromb Haemost. 2021;19:1161–1167.
Les deux C : Cancer et Covid, se rejoignent sur les risques de MTEV et la prévention de la MTEV
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre les mécanismes exacts de la thrombose dans les deux C, ce qui aiderait à identifier des stratégies thérapeutiques.
Des perspectives de recherche intéressantes dans ce contexte sont de savoir si le début précoce d'un traitement anticoagulant (héparines) à des doses prophylactiques peut diminuer le risque thrombotique dans les deux C en raison de leurs effets anti-inflammatoires, endothéliaux quiescents et antinéoplasiques possibles.
Des perspectives passionnantes, en termes de prévention de la MTEV au décours de la Covid-19, il faut peut être suivre les résultats des essais AVERT et CASSINI, prévention MTEV au décours de cancers actifs par les AOD . Quand on dispose pas de connaissances sur une nouvelle affection, s'inspirer ce ce qui existe pour des pathologies proches est logique.......c'est ce qu'on appelle l' analogisme....Mais les preuves doivent être rapidements mises en évidence.
Attendons les résultats des études en cours sur cette thématique majeure qu'est la thrombose au décours de la Covid-19 afin d'optimiser cette lutte antithrombotique qui est vitale.
Des perspectives de recherche intéressantes dans ce contexte sont de savoir si le début précoce d'un traitement anticoagulant (héparines) à des doses prophylactiques peut diminuer le risque thrombotique dans les deux C en raison de leurs effets anti-inflammatoires, endothéliaux quiescents et antinéoplasiques possibles.
Des perspectives passionnantes, en termes de prévention de la MTEV au décours de la Covid-19, il faut peut être suivre les résultats des essais AVERT et CASSINI, prévention MTEV au décours de cancers actifs par les AOD . Quand on dispose pas de connaissances sur une nouvelle affection, s'inspirer ce ce qui existe pour des pathologies proches est logique.......c'est ce qu'on appelle l' analogisme....Mais les preuves doivent être rapidements mises en évidence.
Attendons les résultats des études en cours sur cette thématique majeure qu'est la thrombose au décours de la Covid-19 afin d'optimiser cette lutte antithrombotique qui est vitale.
Source
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/actualites/fichiers/propositions_sfmv_covid_mtev.pdf
https://sfar.org/download/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/?wpdmdl=25834&refresh=608a7ff078a321619689456
https://urgences-serveur.fr/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique.html
https://sfar.org/download/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique-chez-un-patient-hospitalise-avec-covid-19-et-surveillance-de-lhemostase/?wpdmdl=25834&refresh=608a7ff078a321619689456
https://urgences-serveur.fr/traitement-anticoagulant-pour-la-prevention-du-risque-thrombotique.html