“Il est impossible de prédire les conséquences positives ou négatives du progrès de nos connaissances.” Pierre Joliot
Comment gérer un taux élevé de D-dimères
Haematologica. 2024 Apr 1;109(4):1035-1045. doi: 10.3324/haematol.2023.283966. PMID: 37881856; PMCID: PMC10985443.https://haematologica.org/article/view/haematol.2023.283966
Article en libre accès
Le D-dimère, produit soluble de dégradation de la fibrine issu de la dégradation de la fibrine réticulée induite par la plasmine, est un biomarqueur important de l'activation de la coagulation et de la fibrinolyse secondaire. Il est couramment utilisé pour exclure une thromboembolie veineuse (TEV), évaluer le risque de récidive et déterminer la durée optimale du traitement anticoagulant. Outre la TEV, le taux de D-dimère peut être élevé dans certaines conditions physiologiques, notamment le vieillissement, la grossesse et une activité physique intense. De plus, plusieurs pathologies ont été associées à une augmentation du taux de D-dimère, allant de la coagulation intravasculaire disséminée aux maladies infectieuses et aux cancers. Il n'est donc pas rare que les hématologues prennent en charge des patients ambulatoires présentant un taux élevé de D-dimère sans signes ni symptômes de thrombose. Cette revue narrative est consacrée à la prise en charge de ces cas par l'hématologue.
Mécanisme de formation des D-dimères. (En haut : coagulation) Le fibrinogène humain circulant est composé de trois paires de chaînes polypeptidiques, désignées Aα, Bβ et γ. La thrombine convertit le fibrinogène plasmatique en monomères de fibrine par clivage des fibrinopeptides A et B. Les monomères de fibrine polymérisés sont stabilisés par le facteur XIII (activé par la thrombine) en un réseau de fibrine réticulé insoluble. (En bas : fibrinolyse) Le plasminogène est activé en plasmine, qui libère des D-dimères solubles et d’autres fragments, notamment des fragments E, à partir des polymères de fibrine. Enfin, ces produits solubles sont éliminés de la circulation sanguine par le foie.
Dentali et ses collègues (14 études incluant 1 134 patients) ont constaté une sensibilité et une spécificité élevées du D-dimère (93,9 % et 89,7 %, respectivement) chez les patients présentant une suspicion de TVC.<sup> 36</sup> Une autre méta-analyse réalisée par Alons et al. (8 études incluant 636 patients) a montré que le D-dimère avait une valeur prédictive négative élevée pour la TVC chez les patients à faible risque (définis comme ceux présentant un examen neurologique normal, un scanner cérébral standard normal et en l’absence de facteurs de risque tels que le post-partum et la grossesse) souffrant de céphalées isolées.<sup> 37</sup> Une étude prospective récente a proposé un nouveau score qui, combinant données cliniques et taux de D-dimère normal (c.-à-d. < 500 µg/L), s’est avéré très efficace pour prédire la TVC, réduisant ainsi le recours à l’imagerie cérébrale inutile.<sup> 38 </sup> Enfin, il est actuellement admis que le dosage du D-dimère ne devrait pas être recommandé en première intention pour le diagnostic de thrombose veineuse dans des localisations inhabituelles (membres supérieurs, veines rétiniennes, veines abdominales).<sup>
Algorithme proposé pour l'évaluation diagnostique de la thromboembolie veineuse. MTEV : thromboembolie veineuse.
Algorithme proposé pour la prise en charge des cas présentant des taux élevés de D-dimères. MTEV : maladie thromboembolique veineuse.
Conclusions
Le dosage des D-dimères est incontestablement un outil utile pour le diagnostic de la MTEV. Cependant, en raison de sa faible valeur prédictive positive intrinsèque, les D-dimères ne sont pas spécifiques de la maladie thromboembolique, car des taux élevés sont également observés dans de nombreuses autres affections, allant de la CIVD aux infections et aux tumeurs malignes. Autrement dit, une élévation des D-dimères peut être constatée dans le cadre d'un état inflammatoire ou d'un cancer sans pour autant être le signe d'une formation de thrombus intravasculaire. Ainsi, bien que le dosage des D-dimères doive être intégré aux algorithmes diagnostiques pour l'évaluation des patients présentant une suspicion de MTEV, son utilité clinique est limitée en consultation externe et il ne devrait donc être réalisé que dans des situations cliniques spécifiques. Néanmoins, la détection d'une élévation des D-dimères ne peut être ignorée et justifie une série d'examens diagnostiques visant à une prise en charge adaptée. Cela implique, d'une part, l'exclusion de toute complication thromboembolique associée et, d'autre part, l'identification ou l'exclusion des affections associées à une élévation des D-dimères. Lorsque cette dernière demeure la seule anomalie, il convient de rassurer les individus quant à leur état de santé et de les encourager à éviter la mesure répétée et obsessionnelle du D-dimère.
SYNTHÈSE / NOTEBOOKLM
Cette revue narrative analyse l'utilisation clinique du D-dimère, un biomarqueur essentiel issu de la dégradation de la fibrine, utilisé principalement pour exclure la thromboembolie veineuse. Les auteurs soulignent que, malgré sa sensibilité, ce test manque de spécificité car des niveaux élevés apparaissent lors du vieillissement, de la grossesse ou de diverses pathologies comme le cancer et les infections. Le texte met en garde contre l'usage abusif de ce dosage, souvent source d'anxiété injustifiée et de traitements anticoagulants inappropriés pour les patients ambulatoires. Un algorithme de gestion est proposé, privilégiant l'examen clinique et l'ajustement des seuils selon l'âge avant d'envisager des examens d'imagerie coûteux. En résumé, les sources visent à guider les hématologues vers une interprétation plus rigoureuse et prudente de ce marqueur biologique complexe.
DIAPORAMA / NOTEBOOKLM :
Commentaire
Les Dimières élevés sont un véritable poison dans la vraie vie, Trop de dosages de Dimières sont prescrits, sans véritable raison, et quand ils sont élevés, écho-Doppler en urgence la recherche d'une TVP sans aucun signe clinique. Attitude déraisonnable, et inutile.
Quelles sont les circonstances qui sont à l'origine de D-dimères élevés ?
De manière générale, les comorbidités diverses rencontrées chez les patients hospitalisés ou âgés limitent la spécificité du test.
En somme, les D-dimères agissent comme un système d'alarme très sensible mais peu sélectif : ils signalent que "quelque chose" active la coagulation ou l'inflammation dans le corps, mais ne peuvent pas confirmer à eux seuls qu'il s'agit d'un caillot, comme une alarme incendie peut se déclencher à cause de la fumée d'un simple plat brûlé plutôt que d'un véritable feu de structure.
Ajoutons que les D-dimères ont fait la "UNE" durant la Covid 19, ils seraient en cas d'élévation importante de cancers, certains les utilisent pour stopper les anticoagulants. ou les poursuivre, mais rien d'absolu.
La caractère positif des D-dimères est lié au volume du thrombus, une TVP distale segmentaire n'augmente le plus souvent les D-dimères qui restent alors négatifs avec une TVP .
Le jugement clinique reste primordial +++
Dernier point, en France, 70% des suspicions de TVP sont adressées en libéral chez un médecin vasculaire....d'où l'absence de D-dimères. Notre seule indication pour contrôler les D-dimères est la suspicion de récidive de TVP en cas de doute, car ils peuvent aider au diagnostic positif de récurrence. Aux urgences des hôpitaux, en cas de suspicion de TVP, les D-dimères sont prescrits pratiquement. Dernier point : en France, nous ne réalisons pas d'écho de compression, mais un écho-Doppler associant une étude anatomique et hémodynamique .
A RELIRE
D-DIMÈRES et ÂGE
https://medvasc.info/archives-blog/d-dimeres-et-%C3%A2ge
Copyright : Dr Jean-Pierre Laroche / 2026