Contexte
Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC), y compris ceux atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT) sous dialyse, présentent un risque élevé de développer une maladie cardiovasculaire (MCV).
Les résultats des études de l'Alberta Kidney Disease Network et de l'Atherosclerosis Risk in Communities ont montré que le nombre d'événements cardiovasculaires attribués à l'IRC était comparable à celui attribué au diabète sucré .
Alors que les lignes directrices de 2019 de l'American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) sur la prévention primaire des maladies cardiovasculaires recommandent l'instauration d'un traitement par statines chez tous les patients diabétiques, les preuves en faveur de ce traitement chez les patients atteints d'IRC sont moins convaincantes.
L'IRC est considérée comme un facteur de risque, et la décision d'instaurer un traitement par statines pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez ces patients doit être fondée sur une discussion entre le clinicien et le patient .
Dans la population spécifique de patients sous hémodialyse, les analyses primaires des essais 4D (Die Deutsche Diabetes Dilyse) et AURORA (A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Ηеmοԁialyуѕiѕ: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events) ont montré dans leurs analyses primaires que le traitement par statine n'avait aucun bénéfice clair dans la prévention des événements cardiovasculaires athéroscléreux.
En revanche, l'essai SHARP (Study of Heart and Renal Protection) a montré une réduction des événements avec la simvastatine/ézétimibe chez les patients atteints d'IRC, sans différence d'effet lorsque les patients étaient stratifiés en fonction de leur statut de dialyse.
Conception et résultats de l'étude
Yeh et al. ont récemment étudié l'association entre le traitement par statines et la mortalité toutes causes confondues chez les patients dialysés ayant subi une intervention coronarienne percutanée (ICP) pour infarctus aigu du myocarde (IDM).
Les auteurs ont exploité les données de demandes de remboursement de 2000 à 2016 de la base de données nationale de recherche sur l'assurance maladie (NHIRD) de Taïwan, qui recueille des données auprès de près de 99 % de la population taïwanaise. L'étude incluait des participants hyperlipidémiques et dialysés ayant subi un IDM/ICP.
L'analyse principale a comparé la mortalité toutes causes confondues chez les patients traités par statines par rapport à ceux non traités.
Chaque cohorte comprenait 2 642 patients et un appariement par score de propension a été utilisé pour comparer les résultats entre les deux cohortes.
Les modèles statistiques ont été ajustés en fonction de l'âge, du sexe, du diabète sucré, de l'hypertension, de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, des accidents vasculaires cérébraux (AVC), de l'insuffisance cardiaque, des hépatites chroniques B et C, des cancers, de l'urbanisation et du revenu. Les diagnostics cliniques (y compris l'hyperlipidémie) ont été établis à l'aide des codes de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies (CIM).
La mortalité toutes causes confondues était inférieure de 23 % dans la cohorte recevant un traitement par statine par rapport à la cohorte non traitée (rapport de risque : 0,77 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,71-0,84).
Les auteurs ont également constaté que les patients ayant tiré le plus grand bénéfice de la cohorte traitée par statine étaient ceux ayant des antécédents de diabète sucré, d’hypertension et d’insuffisance cardiaque.
Dans une étude cas-témoins imbriquée menée dans la cohorte recevant un traitement par statine, les sous-groupes présentant un risque accru de mortalité étaient les femmes, les personnes âgées et les patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Les auteurs ont conclu que le traitement par statine pourrait être envisagé pour réduire le risque de mortalité chez les patients dialysés présentant un infarctus du myocarde (IDM) ou une ICP, en particulier chez ceux atteints de diabète sucré, d’hypertension ou d’insuffisance cardiaque.
Discussion
Cette étude démontre un bénéfice sur la mortalité avec un traitement par statines chez les patients hyperlipidémiques et dialysés ayant subi un infarctus aigu du myocarde (IDM) avec ICP.
Alors que les essais 4D et AURORA n'ont montré aucun bénéfice de l'instauration d'un traitement par statines chez les patients dialysés, cette étude s'est spécifiquement concentrée sur les patients diagnostiqués avec une hyperlipidémie et ayant subi un IDM. Ainsi, cette étude met en lumière une population à haut risque qui pourrait bénéficier particulièrement d'un traitement par statines et qui aurait pu être négligée par le passé.
La population étudiée par Yeh et al. demeure très distincte de celles des essais 4D, AURORA et SHARP.
* Premièrement, cette étude s'est concentrée sur un sous-ensemble restreint de patients présentant un risque très élevé de MCV athéroscléreuse, attesté par la présence d'un infarctus du myocarde (IDM) avec ICP. Ainsi, la réduction significative de la mortalité attribuée aux statines pourrait être due à la forte prévalence de MCV athéroscléreuse dans cette cohorte.
* Deuxièmement, la population de l'étude actuelle a subi un IDM avec ICP, ce qui suppose un processus coronarien aigu. La question de savoir si les patients dialysés présentant des événements cardiovasculaires aigus peuvent tirer un meilleur bénéfice d'une statine que ceux dialysés présentant des maladies cardiovasculaires plus chroniques reste une question importante.
Les limites de l'étude incluent sa conception rétrospective et la difficulté liée au moment de l'instauration du traitement par statines.
On ignore encore si le traitement par statines a été instauré après l'infarctus aigu du myocarde (IDM) ayant nécessité une ICP ou si les patients recevaient une statine pour leur hyperlipidémie avant l'IDM. De plus, aucune donnée n'était disponible concernant le type spécifique de statines utilisées (lipophiles ou hydrophiles), l'intensité du traitement, le degré d'observance du traitement ou l'ampleur de la réduction du cholestérol LDL (cholestérol à lipoprotéines de basse densité) obtenue dans le groupe traité par statines. Cela limite les connaissances sur le rôle des différentes statines ou l'efficacité d'une réduction plus agressive du cholestérol LDL dans cette population de patients.
Indépendamment du moment de l'instauration du traitement par statine (prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires), cette étude a mis en évidence un bénéfice sur la mortalité toutes causes confondues avec le traitement par statine chez les patients dialysés présentant un risque très élevé de maladie cardiovasculaire ou une maladie cardiovasculaire avérée.
D'autres études prospectives, interventionnelles et de bonne puissance statistique, portant sur le type de statine (lipophile ou hydrophile), l'intensité, l'observance et l'impact sur le LDL-C, sont nécessaires pour comprendre si et comment le traitement par statine peut avoir un bénéfice sur la mortalité dans certains sous-groupes de patients atteints d'IRT sous dialyse ( Figure 1 ).
Figure 1 : Aperçu des études antérieures sur les statines en dialyse et recherches futures nécessaires
Créé dans BioRender. Gharios, C. (2025) https://BioRender.com/f74p511 .
4D = Die Deutsche Diabetes Dialyse ; ASCVD = maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ; AURORA = Une étude visant à évaluer l'utilisation de la rosuvastatine chez des sujets sous dialyse régulière : une évaluation de la survie et des événements cardiovasculaires ; CAD = maladie coronarienne ; CVD = maladie cardiovasculaire ; DM = diabète sucré ; IC = insuffisance cardiaque ; HTN = hypertension ; IM = infarctus du myocarde ; PCI = intervention coronarienne percutanée ; SHARP = Étude de la protection cardiaque et rénale.
SYNTHESE
"Cet article examine les avantages possibles des statines pour les patients sous dialyse, en particulier ceux qui ont déjà souffert d'un infarctus du myocarde nécessitant une intervention. Alors que des essais antérieurs n'avaient pas trouvé de bénéfice général des statines dans cette population, cette étude a spécifiquement ciblé les patients atteints d'hyperlipidémie et ayant subi un événement cardiaque aigu, suggérant un possible bénéfice de mortalité dans ce sous-groupe à haut risque. Les patients ayant des antécédents de diabète, d'hypertension et d'insuffisance cardiaque semblaient bénéficier le plus de la thérapie par statines. Cependant, les limites de l'étude rétrospective et le manque de données sur le type et l'intensité des statines utilisées soulignent la nécessité de recherches prospectives supplémentaires."
Commentaire et mise en garde
Impact de la ROSUVASTATINE
Association of Rosuvastatin Use with Risk of Hematuria and Proteinuria
Association de l'utilisation de la rosuvastatine avec le risque d'hématurie et de protéinurie
Jung Im Shin , Derek M Fine , Yingying Sang , Aditya Surapaneni , Stephan C. Dunning , Thomas D. Nolin, Alex R Chang , Morgan E
J Am Soc Nephrol 2022 Jul 19;ASN.2022020135. doi: 10.1681/ASN.2022020135.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35853713/
Par rapport à l'atorvastatine, la rosuvastatine était associée à un risque accru d'hématurie, de protéinurie et de KFRT. Parmi les patients avec un DFGe < 30 ml/min par 1,73 m 2 , 44 % se sont vu prescrire une dose quotidienne de rosuvastatine supérieure à la dose quotidienne recommandée de 10 mg par la FDA. Nos résultats suggèrent la nécessité d'une plus grande prudence dans la prescription et le suivi de la rosuvastatine, en particulier chez les patients qui reçoivent des doses élevées ou qui souffrent d'IRC sévère.
On TWEETER : Stéphane Burtey, CHU Marseille, Néphrologie
@SBurtey : Augmentation du risque d'apparition d'une hématurie, d'une protéinurie et d'une faillite rénale. Vraiment oubliez la rosuvastatine, pour le cholestérol on a bien d'autres molécules aussi efficace et avec moins de risque même si il est faible...réponse claire sans ambiguité.
HEMODIALYSE et STATINE oui à priori sauf la ROSUVASTATINE
Les dicussions autour des statines sont fructueuses à souhait , mais qu'on le veuille ou non les STATINES SONT TOUJOURS TRES UTILES notamment pour la popolution sus-citée
A LIRE
HEMODIALYSE 2025
https://medvasc.info/archives-blog/h%C3%A9modialyse
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025
