« Je trouve toujours intéressants les rapports qui concluent que quelque chose n'est pas arrivé ; parce que, comme chacun sait, il y a le connu connu, c’est à dire les choses que nous savons que nous savons ; nous savons aussi qu'il y a l'inconnu connu, c’est à dire les choses que nous savons que nous ne savons pas ; mais il y a aussi l'inconnu inconnu - les choses que nous ne savons pas que nous ne savons pas. Or si l'on examine l'histoire de notre pays, et d'autres pays libres, c'est dans cette dernière catégorie que se trouvent les cas difficiles" Donald Rumsfeld
Analyse, décryptage par :
François Becker , Chamonix
MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire
ECST-2, une étude attendue, mais …
Optimised medical therapy alone versus optimised medical therapy plus revascularisation
for asymptomatic or low-to-intermediate risk symptomatic carotid stenosis (ECST-2): 2-
year interim results of a multicentre randomised trial
Traitement médical optimal seul versus Traitement médical optimal plus revascularisation
pour sténose carotide asymptomatique ou à risque faible à intermédiaire (ECST-2). Essai
randomisé multicentrique, résultats à 2 ans.
Donners SJA, van Velzen TJ, Cheng SF, Gregson J, Hazewinkel AD, Pizzini FB, Emmer BJ, Simister R,
Richards T, Lyrer PA, Maurer M, Smith G, Tervit G, van der Steen L, Pickett GE, Gubitz G, Roozenbeek
B, Scheele M, Bamford JM, Kooi ME, de Borst GJ, Jäger HR, Brown MM, Nederkoorn PJ, Bonati LH; on behalf of the ECST-2 investigators.
Lancet Neurology 2025 May
https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(25)00107-3/fulltext?rss=yes
Article libre d'accès
Il est devenu banal de lire que l’indication thérapeutique devant une sténose de la carotide
interne extra-crânienne (Saci) reposent désormais sur des études obsolètes.
interne extra-crânienne (Saci) reposent désormais sur des études obsolètes.
Depuis plus de 20 ans que ces études ont été réalisées, d’une part le traitement médical a
considérablement évolué, d’autre part la morbi-mortalité opératoire a diminué et
l’angioplastie-stenting s’est développée.
Il n’y a pas de contestation pour les Saci serrées (supérieure à 70% NASCET) récemment
symptomatiques.
Pour les Saci symptomatiques jugées à plus faible risque neuro-vasculaire
et pour les Saci asymptomatiques quel que soit le degré de sténose la place de la chirurgie et
du stenting est discutée.
Les divergences dans les indications d’un pays à l’autre interpellent également (les Saci asymptomatiques font 80-90% des interventions sur les carotides aux USA et en France versus 15 à 25% au Royaume Uni et 0% au Danemark sans qu’il y ait plus d’AVCs liés aux Saci au Danemark).
considérablement évolué, d’autre part la morbi-mortalité opératoire a diminué et
l’angioplastie-stenting s’est développée.
Il n’y a pas de contestation pour les Saci serrées (supérieure à 70% NASCET) récemment
symptomatiques.
Pour les Saci symptomatiques jugées à plus faible risque neuro-vasculaire
et pour les Saci asymptomatiques quel que soit le degré de sténose la place de la chirurgie et
du stenting est discutée.
Les divergences dans les indications d’un pays à l’autre interpellent également (les Saci asymptomatiques font 80-90% des interventions sur les carotides aux USA et en France versus 15 à 25% au Royaume Uni et 0% au Danemark sans qu’il y ait plus d’AVCs liés aux Saci au Danemark).
De nouvelles études sur les Saci asymptomatiques ont été développées mais toutes ont
d’énormes difficultés à inclure, sont en stand-by ou ont été arrêtées pour des raisons pas
très glorieuses (Cf Les commentaires de Naylor à propos de l’étude SPACE-2, ejves 2016
juin).
Il faut donc commencer par saluer les auteurs d’ECST-2 qui ont pu mener à bout leur
étude malgré de grosses difficultés d’inclusion.
L’étude ECST-2 porte sur des patients porteurs d’une Saci supérieure à 50% NASCET soit
asymptomatique soit jugée à risque neuro-vasculaire faible ou intermédiaire selon le score
CAR (Cf infra).
Les patients, pris en charge dans des centres experts, ont été randomisés soit
* Traitement médical optimal (TMO) seul
* soit TMO+Revascularisation.
Il faut bien lire le titre, il ne s’agit pas de comparer TMO et Revascularisation mais de savoir si l’addition de la revascularisation au TMO apporte un bénéfice, le TMO étant considéré la base du traitement de ces Saci asymptomatiques ou à risque neurovasculaire ipsilatéral faible ou intermédiaire.
* Traitement médical optimal (TMO) seul
* soit TMO+Revascularisation.
Il faut bien lire le titre, il ne s’agit pas de comparer TMO et Revascularisation mais de savoir si l’addition de la revascularisation au TMO apporte un bénéfice, le TMO étant considéré la base du traitement de ces Saci asymptomatiques ou à risque neurovasculaire ipsilatéral faible ou intermédiaire.
Le contexte.
Avant d’aller plus loin il convient d’avoir en tête les problèmes de recrutements évoqués
plus haut : les patients inclus sont-ils représentatifs de la population des Saci
asymptomatiques ou jugées à risque neuro-vasculaire ipsilatéral faible ou intermédiaire ?
La première étude ECST (European Carotid Surgery Trial) avait inclus, entre octobre 1981 et
mars 1994, 3024 patients de 97 centres dans 12 pays européens (+ 1 centre australien). Elle
portait sur des patients porteurs de Saci récemment symptomatiques (moins de 6 mois)
randomisées endartériectomie carotide vs pas de chirurgie aussi longtemps que possible.
Le meilleur traitement médical de l’époque préconisait l’arrêt du tabagisme, le traitement
d’une HTA et la prise d’aspirine à faible dose.
Cette seconde étude ECST a inclus, entre mars 2012 et octobre 2019, 429 patients issus de
29 centres : 278 patients au Royaume Uni (15 centres dont l’un a inclus 133 des 278
patients), 67 aux Pays-Bas (6 centres), 45 en Suisse (3 centres dont l’un a inclus 42 des 45
patients), 21 au Canada (1 seul centre), 11 en Allemagne (2 centres), 5 en France (1 seul
centre), et 2 en Italie (1 seul centre) …
Même au Royaume Uni cela ne représente qu’une moyenne de 37 patients par an …. Quid
en France et en Italie qui sont dans le peloton de tête des pays où la très grande majorité
des interventions sur les carotides concerne des sténoses asymptomatiques ? (Pour
mémoire 16.500 interventions pour Saci sont pratiquées chaque année en France, Cf
Steinmetz ejves 2024 oct.)
Difficile ne pas imaginer que ces études dérangent un business bien établi !
Les patients inclus sont-ils représentatifs de la population des patients porteurs de sténoses
carotides ? la question devra être posée.
Initialement l’étude avait été conçue en étude de non-infériorité avec pour critère primaire
d’évaluation limité à tout AVC et décès péri-procédural, il avait été calculé que 2.000
patients étaient nécessaires … mais seulement 429 patients ont été inclus (21%).
Pour pallier ce défaut recrutement il a été décidé d’inclure dans les critères de jugement les infarctus du myocarde et les nouveaux AVC silencieux découverts sur une imagerie cérébrale à 2 ans.
Il a été aussi décidé d’utiliser un mode d‘évaluation particulier, peu utilisé dans les études en
vasculaire, la Win ratio method (personnellement je découvre).
Critères d’inclusion. Score CAR. Protocole.
Les patients devaient être porteurs d’une sténose de la carotide interne extra-crânienne
(Saci) supérieure ou égale à 50% par rapport au calibre régulier de l’ACI d’aval (mode
NASCET). Cette Saci pouvait être asymptomatique ou symptomatique avec un risque d’AVC
ischémique homolatéral inférieur à 20% selon le score CAR.
plus haut : les patients inclus sont-ils représentatifs de la population des Saci
asymptomatiques ou jugées à risque neuro-vasculaire ipsilatéral faible ou intermédiaire ?
La première étude ECST (European Carotid Surgery Trial) avait inclus, entre octobre 1981 et
mars 1994, 3024 patients de 97 centres dans 12 pays européens (+ 1 centre australien). Elle
portait sur des patients porteurs de Saci récemment symptomatiques (moins de 6 mois)
randomisées endartériectomie carotide vs pas de chirurgie aussi longtemps que possible.
Le meilleur traitement médical de l’époque préconisait l’arrêt du tabagisme, le traitement
d’une HTA et la prise d’aspirine à faible dose.
Cette seconde étude ECST a inclus, entre mars 2012 et octobre 2019, 429 patients issus de
29 centres : 278 patients au Royaume Uni (15 centres dont l’un a inclus 133 des 278
patients), 67 aux Pays-Bas (6 centres), 45 en Suisse (3 centres dont l’un a inclus 42 des 45
patients), 21 au Canada (1 seul centre), 11 en Allemagne (2 centres), 5 en France (1 seul
centre), et 2 en Italie (1 seul centre) …
Même au Royaume Uni cela ne représente qu’une moyenne de 37 patients par an …. Quid
en France et en Italie qui sont dans le peloton de tête des pays où la très grande majorité
des interventions sur les carotides concerne des sténoses asymptomatiques ? (Pour
mémoire 16.500 interventions pour Saci sont pratiquées chaque année en France, Cf
Steinmetz ejves 2024 oct.)
Difficile ne pas imaginer que ces études dérangent un business bien établi !
Les patients inclus sont-ils représentatifs de la population des patients porteurs de sténoses
carotides ? la question devra être posée.
Initialement l’étude avait été conçue en étude de non-infériorité avec pour critère primaire
d’évaluation limité à tout AVC et décès péri-procédural, il avait été calculé que 2.000
patients étaient nécessaires … mais seulement 429 patients ont été inclus (21%).
Pour pallier ce défaut recrutement il a été décidé d’inclure dans les critères de jugement les infarctus du myocarde et les nouveaux AVC silencieux découverts sur une imagerie cérébrale à 2 ans.
Il a été aussi décidé d’utiliser un mode d‘évaluation particulier, peu utilisé dans les études en
vasculaire, la Win ratio method (personnellement je découvre).
Critères d’inclusion. Score CAR. Protocole.
Les patients devaient être porteurs d’une sténose de la carotide interne extra-crânienne
(Saci) supérieure ou égale à 50% par rapport au calibre régulier de l’ACI d’aval (mode
NASCET). Cette Saci pouvait être asymptomatique ou symptomatique avec un risque d’AVC
ischémique homolatéral inférieur à 20% selon le score CAR.
Une Saci était dite asymptomatique si sans aucun antécédent neurologique déficitaire
focalisé, hémisphérique ou oculaire, dans le territoire homolatéral à la sténose dans les 6
mois précédents (définition ACST par opposition à la définition ECST et NASCET d’une Saci
symptomatique).
focalisé, hémisphérique ou oculaire, dans le territoire homolatéral à la sténose dans les 6
mois précédents (définition ACST par opposition à la définition ECST et NASCET d’une Saci
symptomatique).
Le score CAR (Carotid Artery Risk) a été construit à partir des données de la première étude
ECST (1981-94), il a été validé dans les données de l’étude NASCET (1987-1997) et recalibré
en 2010 par P. Rothwell sur la base de l’Oxford vascular study.
Le score CAR estime le risque à 5 ans d' AVC ipsilatéral chez les patients symptomatiques au
cours des 180 jours précédents et traités par TMO sans revascularisation carotide.
Le calcul du risque est basé sur les caractéristiques suivantes : sexe, âge, diabète, infarctus du
myocarde, maladie vasculaire périphérique, hypertension, pourcentage de sténose carotide,
présence ou absence de sténose pseudo-occlusive, présence ou absence d'ulcération visible
à l'imagerie, délai en jours entre le dernier événement ischémique et le jour prévu de la
randomisation, et type d'événement (AVC majeur, AIT unique ou multiple, CMOT).
L'outil est accessible en ligne et sous forme d'une application pour smartphone.
CAR score : https://www.stroke-manual.com/carotid-artery-risk-score/
Risque d’AVC homolatéral à 5 ans : faible score CAR inférieur à 10%, intermédiaire score CAR
10-19%, élevé score CAR supérieur ou égal à 20%.
Critères d’exclusion
* Patients ayant été symptomatiques et conservant un score supérieur à 2 sur une échelle de
Rankin modifiée (mRS).
* Patients neurologiquement instables.
- Patients ayant eu un pontage coronaire dans les 3 mois précédents ou une intervention
majeure dans les 6 sem. précédentes ou patients pour lesquels un pontage coronaire ou une
intervention majeure était planifié dans les 6 sem.
* Patients avec score CAR supérieur ou égal à 20.
* Patients pour lesquels une endartériectomie ou un stenting n’était pas envisageable.
* Longue sténose ACI atteignant la base du crâne.
* Lésion carotide avec thrombus manifeste sur l’imagerie.
* Artériopathie non-athéromateuse
* Antécédent de chirurgie ou de stenting sur la carotide en cause.
Randomisation, Suivi.
Les patients ont été randomisés 1:1 TMO seul ou TMO+Revascularisation.
Les patients et les investigateurs locaux n’étaient pas aveugles de la randomisation.
Pour les patients randomisés TMO+Revascularisation, l’intervention devait être réalisée le
plus tôt possible après randomisation, pas plus de 2 semaines pour les patients avec Saci
symptomatique, pas plus de 4 semaines pour les patients avec Saci asymptomatique.
Le choix de l’intervention a été laissé aux centres, il s’est agi très majoritairement
d’endartériectomie carotide (95% des cas).
Les patients étaient invités à un suivi à 4-6 semaines, puis 6 mois puis une fois par an. Un
score mRS devait être établi à chaque visite. Une imagerie cérébrale devait être réalisée à
l’inclusion et à 2 ans.
Les inclusions étant terminées en octobre 2019, la pandémie COVID-19 n’a pas eu d’effet sur
les inclusions. Par contre elle a eu un effet sur le suivi qui a été conduit majoritairement par
téléphone.
Traitement Médical Optimal (TMO).
Il était prévu que le TMO soit appliqué au moment de la randomisation pour chaque patient,
puis que son observance soit vérifiée et modifiée si nécessaire à chaque visite de suivi.
Ces recommandations comprenaient un régime pauvre en cholestérol, un traitement
hypocholestérolémiant ajusté en fonction des objectifs, un traitement antihypertenseur
basé sur la TA et un traitement antithrombotique conforme aux recommandations. L’objectif
pour le Cholestérol étaient : cholestérol total inférieur à 4,0 mmol/L ( 155 mg/dL),
cholestérol LDL inférieur à 2,0 mmol/L (77 mg/dL).
L’objectif pour la TA était : TA 135/85 mm Hg (mesure ambulatoire ou à domicile) ou de
140/90 mm Hg (mesure clinique).
Chez les patients de plus de 80 ans, des objectifs plus élevés, respectivement de 145/85 mm Hg ou 150/90 mm Hg, ont été suggérés.
Un traitement antiplaquettaire combiné aspirine + clopidogrel a été recommandé pendant 3
mois après un AIT et un AVC mineur, avant une intervention et jusqu'à 6 sem. après stenting.
Les patients devaient arrêt de fumer et perdre du poids le cas échéant.
Des recommandations spécifiques ont été établies pour la prise en charge du diabète.
Evaluation.
Le critère d'évaluation principal de cette analyse intermédiaire était un critère composite
hiérarchique dans les 2 ans suivant la randomisation :
(1) décès péri-procédural, AVC mortel ou infarctus du myocarde mortel ;
(2) AVC non mortel ;
(3) infarctus du myocarde non mortel ;
ou (4) nouvel infarctus cérébral silencieux à l'IRM (ou au scanner) dans les 2 ans
suivant le suivi.
Les critères secondaires dans les 2 ans comprenaient les composantes individuelles du
critère composite hiérarchique :
décès toutes causes confondues et décès cardiovasculaire
sous-types d'AVC (p. ex., ipsilatéral, ischémique et hémorragique), AIT
hospitalisation toutes causes confondues,
sous-types de nouvel infarctus cérébral à l'imagerie (p. ex., ipsilatéral par rapport à
l'artère randomisée, controlatéral, sous-cortical et silencieux ou précédé de symptômes),
déclin de l'état fonctionnel, déterminé par une augmentation du score mRS par rapport à
la valeur initiale.
Les AVC, AIT, Infarctus du myocarde et Décès ont été adjudiqués par deux experts aveugles
de la randomisation.
Les IRM et CT cérébrales à l’état basal et à 2 ans ont été évaluées par deux neuroradiologues
aveugles de la randomisation.
Win ratio method.
Schématiquement, la méthode du rapport de gain utilisée pour l’évaluation statistique des
données recueillies consiste à apparier les cas des deux séries pour chacun des critères
d’évaluation retenus. Le patient présentant le meilleur résultat au sein de la paire était
déclaré gagnant, compte tenu du délai avant l'événement si les deux patients d;'une paire
présentaient le même événement. Une égalité était déclarée si aucun patient de la paire
n'avait de meilleur résultat. Le nombre total de gains au sein de toutes les comparaisons
appariées a été comptabilisé pour chaque groupe de traitement. Le ratio de gain a ensuite
été calculé comme le nombre total de gains dans le groupe TMO seul divisé par le nombre
total de gains dans le groupe TMO plus revascularisation. Un IC à 95 % a été calculé pour le
taux de réussite.
Les paires où aucun patient n'a obtenu de résultat nettement meilleur ont été classées
comme ex-aequo et n'ont pas été prises en compte dans le calcul du ratio de réussite.
L’analyse a été faite en intention de traiter.
Résultats.
429 patients (69% H, âge moy. 72 ans) ont donc été inclus entre 01/03/2012 et 31/10/2019.
60% étaient porteurs d’une Saci asymptomatique (22% inférieure à 70%, 38% supérieure ou
égale à 70%), 40% étaient porteurs d’une Saci à risque neurovasculaire jugé faible ou
intermédiaire (16% score CAR inférieur à 15%, 23% score CAR 15-19%).
Les caractéristiques générales de base étaient bien équilibrées entre les deux groupes.
Parmi les 215 patient du groupe TMO seul, 1 a retiré son consentement et 22 ont été opérés
par la suite. Parmi les 214 patients du groupe TMO+Revascularisation, 181 ont eu une
endartériectomie, 10 ont eu un stenting, 23 n’ont pas eu de revascularisation.
Les données à 2 ans étaient disponibles pour 94% des patients inclus (404/428).
Une nouvelle imagerie cérébrale à 2 ans n’étaient disponibles que chez 242 patients (234
IRM, 14 CT).
Estimations de Kaplan-Meier pour l'incidence cumulée sur 2 ans des résultats secondaires
Résultat fonctionnel à 2 ans
L’adhérence au traitement médical a été élevée et similaire dans les deux groupes. A deux
ans, 97-98% des patients étaient sous hypolipémiants, 86-87% prenaient un traitement
antihypertenseur, 86-89% des patients étaient sous antiplaquettaires et 13-14% étaient sous
anticoagulants.
Au plan des critères d’évaluations, il n’a pas été noté de différence entre les deux groupes,
le win ratio pour le critère principal a été de 1.01 (95% IC : 0.60-1.70, p=0.7). Le TMO seul a
été donné vainqueur dans 11.4% des cas, le TMO+Revascularisation a été donné vainqueur
dans 11.3% des cas et les deux modalités de traitement ont été données à égalité dans
77.3% des cas.
Concernant les 4 composants de ce critère principal de jugement composite hiérarchique, il
a été observé
en 1 (décès péri-opératoires ou dans les 30 jours post-randomisation, AVC mortel et
infarctus du myocarde mortel) : 4 cas dans le groupe TMO seul vs 3 dans le groupe
TMO+Revascularisation
en 2 (AVC non-mortel) : 11 cas dans le groupe TMO seul vs 16 dans le groupe
TMO+Revasc.
en 3 (infarctus du myocarde non-mortel) : 7 dans le groupe TMO seul vs 5 dans le groupe
TMO+Revasc.
en 4 (nouvel infarctus cérébral diagnostiqué sur l’imagerie cérébrale à 2 ans) : 12 cas
dans le groupe TMO (5.6%) seul vs 7 (3.3%) dans le groupe TMO+Revasc. dont 90%
étaient asymptomatiques (NB : on lit 9.4% et 7.8% un peu plus loin dans la discussion …)
Dans le groupe TMO+Revasc., il a été noté 8 AVC (3.7%) dans les 30 jours post-op.
Dans le groupe TMO seul, un AVC ipsilatéral n’a été rapporté à 2 ans que chez 6 patients
(2.8%) suggérant que le score CAR sur-estime peut être un peu le risque.
L’analyse en sous-groupes pré-spécifiés (symptomatologie, âge, sexe, score CAR, facteurs de
risque, degré de sténose, sténose serrée ou occlusion controlatérale, nombre de patients
inclus par centre inférieur ou égal à 20 ou supérieur à 20) ne montre pas de différence
significative entre les deux groupes.
Il est toutefois à noter que la précision du win ratio est discutable vu l’intervalle de confiance
(0.6-1.7) et le taux élevé d’égalités entre les deux groupes (77%).
L’analyse détaillé des résultats in Supplementary (Tables S2, S4, S5 et S6) est difficile à lire et
on s’y perd un peu …
Conclusion.
Au total cette analyse à 2 ans de l’étude ECST-2 ne montre pas de bénéfice à ajouter une
endartériectomie ou un stenting carotidien au Traitement Médical Optimal pour les sténoses
de la carotide interne extra-crânienne supérieure ou égale à 50% NASCET asymptomatique ou symptomatique avec un score CAR inférieur à 20%.
Attendons les résultats à 5 ans.
Cette étude confirme donc la place déterminante du Traitement Médical Optimal actuel
dans la gestion des sténoses carotides extra-crâniennes.
On peut espérer aussi que ces résultats à 2 ans de l’étude ECST-2 inciteront à réaliser une
étude multicentrique de grande ampleur pour confirmer clairement ces données.
Est-ce qu’elle suffira à convaincre les sceptiques et à inverser la tendance dans les pays
comme la France où la majorité des interventions sur les carotides sont réalisées sur des
sténoses asymptomatiques, pas sûr.
L’hétérogénéité des recrutements interpelle.
On peut penser que le centre anglais qui a inclus 133 patients a inclus une majorité de patients « tout-venant », mais quid des centres qui ont inclus moins de 10 patients, parfois 1 ou 2, (17 des 29 centres) ? : ont-ils inclus seulement des patients très sélectionnés ou très motivés par ce type d’étude ? ou n’avaient- ils pas la motivation ou le recrutement pour ce type d’étude ?? …
L’analyse en Win ratio est complexe et difficile à intégrer.
L’adhésion au TMO dans cette étude est élevée mais quid dans la vraie vie ?
La délivrance d’une ordonnance pré-établie ne suffit pas, il faut prendre le temps d’expliquer les choses au patient et de s’assurer à chaque consultation que ce TMO est bien suivi.
Cette étude confirme aussi que le temps de l’écho-Doppler cervical standard à la va-vite est
terminé, face à une sténose ACIec supérieur à 50% l’examen ED doit être complété par une
analyse détaillée de la structure de la sténose et une analyse du retentissement cérébral en
DTC (signal sylvien, VRC, recherche de HITS).
Pour mémoire, l’étude CASSISS comparant TMO seul vs TMO+Stenting pour les sténoses
intra-crâniennes symptomatiques concluent également en l’absence de bénéfice de l’ajout
risque, degré de sténose, sténose serrée ou occlusion controlatérale, nombre de patients
inclus par centre inférieur ou égal à 20 ou supérieur à 20) ne montre pas de différence
significative entre les deux groupes.
Il est toutefois à noter que la précision du win ratio est discutable vu l’intervalle de confiance
(0.6-1.7) et le taux élevé d’égalités entre les deux groupes (77%).
L’analyse détaillé des résultats in Supplementary (Tables S2, S4, S5 et S6) est difficile à lire et
on s’y perd un peu …
Conclusion.
Au total cette analyse à 2 ans de l’étude ECST-2 ne montre pas de bénéfice à ajouter une
endartériectomie ou un stenting carotidien au Traitement Médical Optimal pour les sténoses
de la carotide interne extra-crânienne supérieure ou égale à 50% NASCET asymptomatique ou symptomatique avec un score CAR inférieur à 20%.
Attendons les résultats à 5 ans.
Cette étude confirme donc la place déterminante du Traitement Médical Optimal actuel
dans la gestion des sténoses carotides extra-crâniennes.
On peut espérer aussi que ces résultats à 2 ans de l’étude ECST-2 inciteront à réaliser une
étude multicentrique de grande ampleur pour confirmer clairement ces données.
Est-ce qu’elle suffira à convaincre les sceptiques et à inverser la tendance dans les pays
comme la France où la majorité des interventions sur les carotides sont réalisées sur des
sténoses asymptomatiques, pas sûr.
L’hétérogénéité des recrutements interpelle.
On peut penser que le centre anglais qui a inclus 133 patients a inclus une majorité de patients « tout-venant », mais quid des centres qui ont inclus moins de 10 patients, parfois 1 ou 2, (17 des 29 centres) ? : ont-ils inclus seulement des patients très sélectionnés ou très motivés par ce type d’étude ? ou n’avaient- ils pas la motivation ou le recrutement pour ce type d’étude ?? …
L’analyse en Win ratio est complexe et difficile à intégrer.
L’adhésion au TMO dans cette étude est élevée mais quid dans la vraie vie ?
La délivrance d’une ordonnance pré-établie ne suffit pas, il faut prendre le temps d’expliquer les choses au patient et de s’assurer à chaque consultation que ce TMO est bien suivi.
Cette étude confirme aussi que le temps de l’écho-Doppler cervical standard à la va-vite est
terminé, face à une sténose ACIec supérieur à 50% l’examen ED doit être complété par une
analyse détaillée de la structure de la sténose et une analyse du retentissement cérébral en
DTC (signal sylvien, VRC, recherche de HITS).
Pour mémoire, l’étude CASSISS comparant TMO seul vs TMO+Stenting pour les sténoses
intra-crâniennes symptomatiques concluent également en l’absence de bénéfice de l’ajout
du stenting au TMO (jama 2022 Aug).
Les résultats à long terme viennent également d’être publiés en mai 2025 dans Stroke, confirmant les données à court-moyen terme.
Les résultats à long terme viennent également d’être publiés en mai 2025 dans Stroke, confirmant les données à court-moyen terme.
F. Becker 01/05/25
MERCI François pour cette analyse comme toujours au top !
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025
MERCI François pour cette analyse comme toujours au top !
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025