"La science représente pour moi la forme la plus exaltante de la révolte contre l'incohérence de l'univers. Le moyen le plus puissant trouvé par l'homme pour faire concurrence à Dieu. Notre imagination déploie devant nous l'image toujours renouvelée du possible. Rien ne cause autant de destruction que l'obsession d'une vérité considérée comme absolue. " François Jacob , La statue intérieure
Analyse d'article : L'impact de l'obstruction vasculaire pulmonaire sur le risque de récidive d'embolie pulmonaire: une cohorte prospective française . Charles Orione, Cécile Tromeur,Raphael Le Mao, Pierre-Yves Le Floch, Philippe Robin, Clément Hoffmann, Luc Bressollette, Michel Nonent, Pierre-Yves Le Roux Pierre-Yves Salaun Marie Guegan, Elise Poulhazan,Karine Lacut, Christophe Leroyer, Catherine A. Lemarin, Francis Couturaud
(https://erj.ersjournals.com/content/56/suppl_64/4978)
FinancementL'étude a été soutenue par des subventions du « Programme Hospitalier de Recherche Clinique » (PHRC), de la Fondation «Archipel Santé» et le sponsor était le CHU de Brest. La source de financement n'a pas été impliquée dans la conception ou la réalisation de l'étude, la collecte, la gestion, l'analyse ou l'interprétation des données, la préparation, la révision ou l'approbation du manuscrit, ni la décision de le soumettre pour publication. Un comité de pilotage académique a assumé la responsabilité globale de toutes ces étapes. Le Pr Francis Couturaud assume la responsabilité de l'accès aux données et de l'intégrité des données.
Contexte
Les auteurs ont cherché à évaluer si un indice d'obstruction vasculaire pulmonaire (PVOI) élevé mesuré au moment du diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) est associé à un risque accru de maladie thromboembolique veineuse récurrente (MTEVR).
Conception et méthodes de l'étude
Cohorte prospective française de patients présentant un épisode symptomatique d'EP diagnostiqué par tomographie en spirale par ordinateur, angiographie pulmonaire (CTPA) ou ventilation-perfusion (V / Q) et un suivi d'au moins 6 mois après l'arrêt de l'anticoagulation. PVOI a été évalué sur la base de l'examen diagnostique disponible (scan pulmonaire V / Q ou CTPA). Tous les patients ont eu un suivi standardisé et des cliniciens indépendants ont évalué tous les décès et événements récurrents de MTEV. Le résultat principal était une MTEVR après l'arrêt de l'anticoagulation.
https://www.info-radiologie.ch/embolies_pulmonaires.php
Résultats
Un total de 418 patients atteints d'EP a été inclu. Au cours d'une période médiane de suivi de 3,6 (1,2–6,0) ans, 109 récidives sont survenues. Dans l'analyse multivariée, PVOI ≥ 40% était un facteur de risque indépendant de récidive (hazard ratio 1,77, intervalle de confiance à 95% 1,20–2,62, p <0,01), que l'EP soit provoquée par un facteur de risque transitoire majeur ou non. Un seuil à 41% a été identifié comme la meilleure valeur associée au risque de récidive 6 mois après l'arrêt de l'anticoagulation (aire sous courbe = 0,64).
Conclusion
PVOI ≥ 40% au diagnostic de PE était un facteur de risque indépendant de récidive MTEV D'autres études de validation prospectives sont nécessaires.
Commentaires et analyse
Les PHRC sont des financements institutionnels hors industrie, le financement concerne des projets dont les objectifs sont des mesures de l'efficacité des technologies de santé ,l'évaluation de la sécurité de la tolérance ou de la faisabilité de l'utilisation de technologies de santé chez l'homme. Les résultats de ces projets doivent permettent de modifier directement la prise en charge des patients. L'article de ce jour remplit complétement les objectifs du PHRC. Cet article va modifier la prise en charge des EP.
Embolie Pulmonaire : affection grave, 15 000 décès par an, justifiant dans certains cas d'emblée d'une anticoagulation définitive. Cette étude nous apporte un critère de sélection des patients à haut risque de récidive
Le Score de Qanadli évalué en angioscanner thoracique (https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.176.6.1761415): il s'agit d'une quantification de la charge embolique. Ce score se décompose ainsi : 20 branches (10 +10 segmentaires) .La cotation : pas de défect (0), occlusion incomplète (1), occlusion complète (2) Le score maximal est à 40 %, c'est ce qui a été retenu dans cette étude. A noter que le seul paramètre scanner corrélé à la mortalité est le ratio VD/VG.
Ce qu'il faut retenir : chez les patients ayant présenté une embolie pulmonaire, l'impact d'une obstruction vasculaire pulmonaire élevée et mesure au moment du diagnostic d'embolie pulmonaire sur le risque de récidive et de décès reste incertain. Mais cette étude montre qu'après une embolie pulmonaire initialement traitée au moins 3 mois, un indice d'obstruction vasculaire pulmonaire ≥ 40% au moment du diagnostic d'embolie pulmonaire est un prédicteur indépendant de récidive de MTEV mais pas des décès, après l'arrêt de l'anticoagulation.
Discussion : en 2016 Guy Meyer (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27815969/) puis en 2017 Paolo Prandoni (Etde SCOPE,https://erj.ersjournals.com/content/49/5/1601980) ont montré l'importance de l'obstruction résiduelle post EP comme facteur de risque de récidive. La première étude a été réalisé par scintigraphie de ventilation perfusion comme la seconde. Dans l'étude analysée 82% de l'étude a été réalisée sur des angioscanners utilisant le score de Qanadli. L'obstruction résiduelle est un sujet de discussion depuis des années. L'article brestois nous apporte une réponse franche qui va modifier vraisemblablement nos pratiques à la condition que le score d'obstruction soit évalué........
Mais qu'en est-il de l'obstruction résiduelle en écho-Doppler post thrombose veineuse profonde proximale ? Plusieurs études notamment italiennes ont envisagé ce risque de récidive basé sur l'obstruction résiduelle. L'étude PADIS Thrombose Veineuse Profonde de Francis Couturaud n'avait pas mis en évidence de corrélation forte de récidive de TVP en cas d'obstruction résiduelle. (https://haematologica.org/article/view/8979). Une étude italienne de Walter Ageno de 2005 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16113790/) montre qu'une obstruction résiduelle veineuse post TVP a une prévalence qui est significativement plus élevée chez les patients présentant une TVP récurrente que chez les patients présentant un seul épisode. Dans la pratique en dehors de l'association obstruction post TVP anatomique + clinique qui est une indication d'anticoagulation au long cours, l'obstruction résiduelle n'est pas un facteur de prolongation de l'anticoagulation ni de récidive , le facteur déclenchant s'il existe ou non, s'il persiste est le facteur de modulation de l'anticoagulation.
Alors pourquoi ne pas construire puis valider un score d'obstruction post thrombotique en adaptant le score de Qanadli aux TVP ? La quantification des veines restant thrombosées se ferait pas les mesures du diamètre antéro postérieur à différents niveaux modulé par le type obstruction. L'addition de ces diamètres pourrait constituer un score de récidive .......Mais ça c'est une autre histoire mais un score échographique de récidive est réalisable à la condition de "donner du temps au temps" Cervantes.
Une fois de plus il faut féliciter l'équipe de Brest , un des porte-drapeaux français de la MTEV. On attend avec impatience l'étude RENOVE un PHRC "Anticoagulant oral direct à dose REduite versus à dose pleiNe au décours d’une maladie veineuse thrombo-embOlique non proVoquEe. Etude randomisée contrôlée RENOVE. (RENOVE)" https://scanr.enseignementsup-recherche.gouv.fr/project/PHRCN-18-0514) .
On attend aussi avec la même impatience l'étude API-CAT d'Isabelle Mahé (https://www.fcrin.org/lessai-api-cat-exemple-de-collaboration-multipartenaire-dans-montage-dun-projet-de-grande-envergure). La plateforme PARTNERS, labellisée F-CRIN, participe à un nouveau projet international sur le traitement anticoagulant prolongé d'un ETEV (événement thromboembolique veineux) associé au cancer : dose réduite vs dose pleine d’Apixaban : API-CAT STUDY pour APIxaban et Thrombose associée au cancer.
Annexe :
INNOVTE Qu’est-ce que le réseau INNOVTE ?
Rappelons le départ récent de notre Ami , Guy Meyer, Cordonateur d'INNOVTE, un Grand parmi les Grands
F-CRIN : est une infrastructure d'envergure nationale en recherche clinique. Labélisée par l'ANR dans le cadre du Programme d'Investissements d'avenir, elle a pour mission de renforcer la performance de la recherche clinique française et son attractivité au plan européen et international. Infrastructure distribuée, elle compte 18 composantes, réseaux thématiques d'investigation et d'expertises, plateformes de services de pointe. F-CRIN est la composante française de l'ERIC "ECRIN", réseau européen de recherche clinique.
La Médecine Vasculaire, jeune spécialité , est en première place pour l'innovation en matière de MTEV, la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) et F-CRIN, INNOVTE travaillant main dans la main pour le bien et la sécurité des patients.
#àmoitiévacciné