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“La règle d'or, c'est qu'il n'y a pas de règles d'or.” George Berbard Shaw
Rules of 6 criteria predict dialysis fistula maturation but not all rules are equal, Anne J. Hakim, BA, Benjamin S. Brooke, MD, PhD, Julie L. Beckstrom, RN, MSN, Mark R. Sarfati, MD, and Larry W. Kraiss, MD, Salt Lake City,(J Vasc Surg 2022;76:232-8.)
Les règles de 6 critères prédisent la maturation de la fistule de dialyse mais toutes les paramètres ne sont pas égaux https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35227801/
“La règle d'or, c'est qu'il n'y a pas de règles d'or.” George Berbard Shaw
Rules of 6 criteria predict dialysis fistula maturation but not all rules are equal, Anne J. Hakim, BA, Benjamin S. Brooke, MD, PhD, Julie L. Beckstrom, RN, MSN, Mark R. Sarfati, MD, and Larry W. Kraiss, MD, Salt Lake City,(J Vasc Surg 2022;76:232-8.)
Les règles de 6 critères prédisent la maturation de la fistule de dialyse mais toutes les paramètres ne sont pas égaux https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35227801/
Résumé
Objectif : Les règles de 6 (débit > 600 ml/min, diamètre de la veine > 6 mm, profondeur de la veine < 6 mm) sont largement utilisées pour déterminer quand une fistule artério-veineuse (FAV) prendra en charge la dialyse.
Ainsi, nous avons testé l'utilité des Règles de 6 en pratique clinique.
Objectif : Les règles de 6 (débit > 600 ml/min, diamètre de la veine > 6 mm, profondeur de la veine < 6 mm) sont largement utilisées pour déterminer quand une fistule artério-veineuse (FAV) prendra en charge la dialyse.
Ainsi, nous avons testé l'utilité des Règles de 6 en pratique clinique.
Méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement les FAV créées dans un seul centre de 2016 à 2019 pour les patients ayant subi une dialyse au sein du même système de santé. Les dossiers cliniques et les études échographiques postopératoires ont été examinés pour les règles de 6 critères. La maturation a été définie comme l'utilisation de la FAV à deux aiguilles pendant 75 % des séances de dialyse pendant une période continue de 4 semaines, avec un débit moyen de 300 mL/min ou une clairance de l'urée (Kt/V) .
Les prédicteurs de la maturation ont été évalués à l'aide de courbes de régression logistique et de caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC).
Les prédicteurs de la maturation ont été évalués à l'aide de courbes de régression logistique et de caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC).
Résultats: Cinq chirurgiens ont réalisé 202 FAV de trois types entre 2016 et 2019 (radial-céphalique, n = 49 ; brachio-céphalique, n = 87 ; brachio-basilique, n = 66).
La maturation s'est produite dans 150 FAV (74 % ; primaire, n = 101 [50 %] ; assistée, n = 49 [24 %]), tandis que 52 (26 %) n'ont pas réussi à se développer. La maturation ne variait pas selon le type de FAV, le sexe du patient ou le statut diabétique.
Un indice de masse corporelle plus élevé était associé à la FAV de se développer (P = 0,004).
Seuls 16 FAV matures (11 %) respectaient les trois règles de 6 en utilisant des valeurs moyennes pour le débit, le diamètre et la profondeur.
Cependant, 101 (67 %) respectaient les trois règles en utilisant les valeurs extrêmes, maximales ou minimales.
En analyse multivariée, chaque règle de 6 était indépendamment associée à la maturation. Si les trois règles étaient respectées, la FAV était presque 10 fois plus susceptible d'avoir mûri par rapport à une FAV ne satisfaisant à aucune règle.
L'indice de masse corporelle était fortement corrélé à la profondeur veineuse (P < 0,001) ; cependant, les deux caractéristiques prédisaient indépendamment la maturation.
Le risque de maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.
Les valeurs ROC de l'aire sous la courbe (AUC) pour le respect des règles de volume d'écoulement et de profondeur de veine étaient plus élevées que si les trois règles avaient été satisfaites (0,784 contre 0,754). La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588.
Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.
Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588.
La maturation s'est produite dans 150 FAV (74 % ; primaire, n = 101 [50 %] ; assistée, n = 49 [24 %]), tandis que 52 (26 %) n'ont pas réussi à se développer. La maturation ne variait pas selon le type de FAV, le sexe du patient ou le statut diabétique.
Un indice de masse corporelle plus élevé était associé à la FAV de se développer (P = 0,004).
Seuls 16 FAV matures (11 %) respectaient les trois règles de 6 en utilisant des valeurs moyennes pour le débit, le diamètre et la profondeur.
Cependant, 101 (67 %) respectaient les trois règles en utilisant les valeurs extrêmes, maximales ou minimales.
En analyse multivariée, chaque règle de 6 était indépendamment associée à la maturation. Si les trois règles étaient respectées, la FAV était presque 10 fois plus susceptible d'avoir mûri par rapport à une FAV ne satisfaisant à aucune règle.
L'indice de masse corporelle était fortement corrélé à la profondeur veineuse (P < 0,001) ; cependant, les deux caractéristiques prédisaient indépendamment la maturation.
Le risque de maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.
Les valeurs ROC de l'aire sous la courbe (AUC) pour le respect des règles de volume d'écoulement et de profondeur de veine étaient plus élevées que si les trois règles avaient été satisfaites (0,784 contre 0,754). La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588.
Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.
Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588.
Conclusions : La règles des 6 prédit la maturation de la FAV, en particulier lors de l'utilisation de valeurs extrêmes, maximales ou minimales pour satisfaire chaque règle. Le volume d'écoulement et la profondeur de la veine prédisent ensemble la maturation de manière égale et respectent les trois règles. Le diamètre veineux semble moins important. Les règles de 6 pourraient être trop strictes si elles sont utilisées exclusivement pour prédire la maturation fonctionnelle de la FAV.
Commentaire
La régle des 6 est utilisée depuis de nombreuses années pour évaluer la maturation d'une FAV . Il est recommandé après la création d'une FAV de faire un examen écho-Doppler entre 6 et 8 semaines après la création. Cet examen calcule le débit de la FAV, il permet de réaliser une carotographie de la FAV où sont notées les diamètres AP de la veine et sa profondeur par rapport à la peau. Cette cartograhie réalise un guide pour les ponctions de la FAV. Aux 3 paramètres (débit, profondeur et DAP veineux) il semble utile d'en ajouter d'autres . La longeur de la veine ponctionnable (> 6 cm), notamment. De plus pour les FAV brachio céphaliques la valeur de la crosse céphalique, flux et DAP. Mais le plus important reste la cartographie qui sera réalisée en cas de dysfonctionnement de la FAV , la comparaison avec la cartographie de maturation devient alors essentielle.
Qulles sont les recommandations pour la pratique de l'écho Doppler ?
En préambule collaboration étroite entre les néphrologues , le chirurgien vasculaire et le Médecin Vasculaire
L'anatomie artérielle du membre supérieur
Michel Dauzat
L'antaomie veineuse du membre supérieur
https://icarweb.fr/IMG/pdf/accaA_s_veineux_pa_c_ripha_c_rique_a_c_choguida_c_icar_2019.pdf
Qui doit réaliser l'écho-Doppler ? Un médecin ou un technicien qui a une parfaite expérience de cette indication. Le médecin vasculaire est de plus en plus impliqué en hémodialyse. Il y a une place cependant pour les infirmières et les infirmiers d'hémodialyse, notamment pour la pratique de l'échographie ponctuelle. Cette écho ponctuelle, le Point of Care des anglo-saxons est déjà utilisée pour guider les ponctions . Ce guidage écho devrait être systématique.
- EXAMEN 1 : écho-Doppler artères et veines du M Sup, plutôt le membre opposé au membre dominant mais il est recommnadé de demander au patients ses souhaits sur le côté qui sera choisi (notamment par rapport à sa profession). Cet examen doit être précédé d'un examen clinique complet du M Sup : recherche atcds de PAC sous clavier, de pace maker , de TVP ou TVS etc, palpations des pouls, test d'Allen, chez le diabétique mesure de la pression digitale par photopléthysmographie. L'écho-Doppler va permettre une cartographie très précise avec les diamètres antéro postérieurs des veines , des artères, leur profondeur par rapport à la peau, et le repérage de variations anatomiques. Le repérage de clacifications artérielles est tout aussi important. Pour cet examen comme pour tous les examens la patient est en position assise. L'écho-Doppler initial se fait sous garrot.
- EXAMEN 2 : l'écho-Doppler doit être réalisé ente 6 et 8 semaines après la création de la FAV afion de s'assurer de sa maturation et de faire une cartographie d'aide à la la ponction
FAV Brachio Céphalique droite
- EXAMEN 3 : en cas de dysfonctionnement de la FAV et quelqu'en soit la cause un écho-Doppler précédé d'un examen clinique devra mettre en évidence la cause du dysfonctionnement et rélaiser à noiuveau une cartographie.
FAV radiale gauche, baisse de débit (301 ml/mn), sténose veineuse > 70%, VSM = 550 cm/sec
L'anatomie artérielle du membre supérieur
Michel Dauzat
L'antaomie veineuse du membre supérieur
https://icarweb.fr/IMG/pdf/accaA_s_veineux_pa_c_ripha_c_rique_a_c_choguida_c_icar_2019.pdf
Qui doit réaliser l'écho-Doppler ? Un médecin ou un technicien qui a une parfaite expérience de cette indication. Le médecin vasculaire est de plus en plus impliqué en hémodialyse. Il y a une place cependant pour les infirmières et les infirmiers d'hémodialyse, notamment pour la pratique de l'échographie ponctuelle. Cette écho ponctuelle, le Point of Care des anglo-saxons est déjà utilisée pour guider les ponctions . Ce guidage écho devrait être systématique.
- EXAMEN 1 : écho-Doppler artères et veines du M Sup, plutôt le membre opposé au membre dominant mais il est recommnadé de demander au patients ses souhaits sur le côté qui sera choisi (notamment par rapport à sa profession). Cet examen doit être précédé d'un examen clinique complet du M Sup : recherche atcds de PAC sous clavier, de pace maker , de TVP ou TVS etc, palpations des pouls, test d'Allen, chez le diabétique mesure de la pression digitale par photopléthysmographie. L'écho-Doppler va permettre une cartographie très précise avec les diamètres antéro postérieurs des veines , des artères, leur profondeur par rapport à la peau, et le repérage de variations anatomiques. Le repérage de clacifications artérielles est tout aussi important. Pour cet examen comme pour tous les examens la patient est en position assise. L'écho-Doppler initial se fait sous garrot.
- EXAMEN 2 : l'écho-Doppler doit être réalisé ente 6 et 8 semaines après la création de la FAV afion de s'assurer de sa maturation et de faire une cartographie d'aide à la la ponction
FAV Brachio Céphalique droite- EXAMEN 3 : en cas de dysfonctionnement de la FAV et quelqu'en soit la cause un écho-Doppler précédé d'un examen clinique devra mettre en évidence la cause du dysfonctionnement et rélaiser à noiuveau une cartographie.
FAV radiale gauche, baisse de débit (301 ml/mn), sténose veineuse > 70%, VSM = 550 cm/sec- EXAMEN 4 : en cas d'angioplastie, de stenting, de thrombectomie de la FAV un contrôle écho-Doppler est souhaitable
- Guidage écho des ponctions recommandé
- La SUITE : doit-on réalisez des examens itératifs de la FAV tous les 6 mois ou tous les ans ? Non, sauf si on est en présence d'un dysfonctionnmement de la FAV. Certaines équipes conseillent des examens réguliers écho-Doppler, à torde ou à raison. Attention à la contemplation des FAV, qui est inutile. Ces examens systématiques peuvent entraîner la découverte de sténoses non fonctionnelles et asymptomatiques angioplastiées inutilement . Un suivi écho-Doppler "etroit" inquiète les patients ou alors ceux ci demandent à être dilatés car une sténose non significative a été dépistée. Dans quelques cas de FAV "limites" sur le plan de leur fonctionnement l'écho-Doppler répété peut s'avérer utile. Les recommandations sont discordantes sur cette question. Le mieux , fixer avec les équipes de dialyse le rythme des contrôle écho-Doppler. En fait la question des contrôles régulier par écho Doppler des FAV est simple : est-ce que cela va augmenter la durée de vie de la FAV ? Rien n'est prouvé à ce sujet . Tout est du cas par cas mais rien de systématique ou alors si le systématique devient systématique, il va falloir alors trouver qui va pratiquer ces examens itératifs......
Position KDOQI 2020 : "The Work Group believes that the value of routine use of any technique for detecting anatomic stenosis without concomitant measurement of access flow, venous pressure, recirculation, or other physiologic parameter has not been established."
- Angioplastie veineuse sous contrôle écho- Doppler : quelques équipes pratiquent cette technique mais peu.
- Guidage écho des ponctions recommandé
- La SUITE : doit-on réalisez des examens itératifs de la FAV tous les 6 mois ou tous les ans ? Non, sauf si on est en présence d'un dysfonctionnmement de la FAV. Certaines équipes conseillent des examens réguliers écho-Doppler, à torde ou à raison. Attention à la contemplation des FAV, qui est inutile. Ces examens systématiques peuvent entraîner la découverte de sténoses non fonctionnelles et asymptomatiques angioplastiées inutilement . Un suivi écho-Doppler "etroit" inquiète les patients ou alors ceux ci demandent à être dilatés car une sténose non significative a été dépistée. Dans quelques cas de FAV "limites" sur le plan de leur fonctionnement l'écho-Doppler répété peut s'avérer utile. Les recommandations sont discordantes sur cette question. Le mieux , fixer avec les équipes de dialyse le rythme des contrôle écho-Doppler. En fait la question des contrôles régulier par écho Doppler des FAV est simple : est-ce que cela va augmenter la durée de vie de la FAV ? Rien n'est prouvé à ce sujet . Tout est du cas par cas mais rien de systématique ou alors si le systématique devient systématique, il va falloir alors trouver qui va pratiquer ces examens itératifs......
Position KDOQI 2020 : "The Work Group believes that the value of routine use of any technique for detecting anatomic stenosis without concomitant measurement of access flow, venous pressure, recirculation, or other physiologic parameter has not been established."
- Angioplastie veineuse sous contrôle écho- Doppler : quelques équipes pratiquent cette technique mais peu.
- Mise en place de la FAV par voie percutanée : elle est réalisée sous controle écho-Doppler
Mise en place FAV percutanée Ellypsys,notre centre n'a pas encore cette expériencehttps://docteurimago.fr/formation/mise-au-point/la-fistule-arterioveineuse-dhemodialyse-par-voie-percutanee-par-systeme-ellipsys/
Synthèse écho-Doppler
A lire : https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31137-0/fulltext, libre d'accés
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE