Femmes et Aspirine

l’efficacité de l’aspirine pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (ASCVD) a été bien établie chez les hommes et les femmes cependant, les preuves sur l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire ont été controversées.

En 2022, le US Preventive Services Task Force (USPSTF) a publié de nouvelles recommandations qui déconseillent l’utilisation de l’aspirine pour la prévention primaire de l’ASCVD chez les adultes de 60 ans ou plus (grade D; déconseille de commencer)sans différence d’effet de traitement ou d’orientation selon le sexe.

Pour la prévention primaire chez les personnes âgées de 40 à 59 ans qui ont un risque d’ASCVD estimé à 10 ans d’au moins 10% selon les équations de cohorte regroupées de l’American College of Cardiology / American Heart Association, une recommandation de grade C a été donnée, indiquant qu’il existe une certitude au moins modérée que le bénéfice net dans ce groupe est faible et que la prise de décision partagée doit être envisagée au cas par cas.

Les recommandations mises à jour sont basées sur des analyses groupées de 13 essais cliniques randomisés pour la prévention primaire, y compris un total de 161 680 participants sans antécédents d’ASCVD, dont 53% étaient des femmes. L’aspirine à faible dose (≤100 mg/j) a été évaluée dans 11 essais (N = 134 470 [63 % de femmes]) et n’était pas associée à une réduction significative de la mortalité liée à l’ASCVD (rapport de cotes [RC], 0,95 [IC à 95 %, 0,86-10,5]) ou à une mortalité toutes causes confondues (RC, 0,98 [IC à 95 %, 0,93-1,03]). Cependant, l’aspirine à faible dose était associée à une réduction significative des principaux événements liés à l’ASCVM (infarctus du myocarde [IM], accident vasculaire cérébral total, mortalité par ASCVD) (RC, 0,90 [IC à 95 %, 0,85-0,95]), de l’IM non mortel (RC, 0,88 [IC à 95 %, 0,80-0,96]) et des accidents vasculaires cérébraux non mortels (RC, 0,88 [IC à 95 %, 0,80-0,97]).

Lorsqu’ils ont été analysés plus en détail par sexe, il n’y avait pas de différences significatives dans les effets du traitement pour les critères de jugement composites de l’ASCVD, la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde ou l’accident vasculaire cérébral, sans aucune preuve à l’appui de différentes lignes directrices selon le sexe.

Cependant, environ la moitié des données utilisées pour les femmes (46%) provenaient de 1 essai, l’étude sur la santé des femmes (39 876 femmes), alimentée par des analyses stratifiées par âge chez les femmes.

L’étude sur la santé des femmes a été le premier essai de prévention primaire à grande échelle axé sur les effets de l’aspirine sur les événements ASCVD chez les femmes et a révélé que l’aspirine à faible dose réduisait considérablement le risque d’accident vasculaire cérébral total (réduction du risque absolu [RR], 0,23%; RR, 0,83 [IC à 95 %, 0,69-0,99]) et AVC ischémique (réduction du risque absolu, 0,26 %; RR, 0,76 [IC à 95 %, 0,73-0,93]), avec des réductions similaires dans tous les groupes d’âge. 

Les femmes de 65 ans et plus ont également connu une réduction des principaux événements liés à l’ASCVD (IM total, AVC total, mortalité par ASCVD) (réduction du risque absolu, 2,1 %; RR, 0,74 [IC à 95 %, 0,59-0,92]), IM (réduction du risque absolu, 1,0 %; RR, 0,66 [IC à 95 %, 0,44-0,97]), et accident vasculaire cérébral (réduction du risque absolu, 0,88 %; RR, 0,70 [IC à 95 %, 0,49-1,0]), alors que les femmes plus jeunes (≤64 ans) n’ont pas eu de réduction de ces critères de jugement.

La plupart des autres essais n’ont pas été alimentés pour des analyses stratifiées par âge chez les femmes, et sur les 13 essais analysés dans les analyses groupées de l’USPSTF de 2022, 6 avaient des sous-analyses prédéfinies par sexe et 3 essais n’ont été menés que chez les hommes. 

Comme pour les recommandations précédentes de l’USPSTF, les nouvelles recommandations utilisaient un modèle de simulation pour estimer le bénéfice net à vie, mesuré par les années de vie ajustées en fonction de la qualité (QALY) et les années de vie nettes gagnées en prenant de l’aspirine.  

Une différence est que le modèle actuel, par rapport aux modèles précédents, ne présumait pas de bénéfice pour la réduction des cancers colorectaux. Malgré cette différence, l’équation du modèle de simulation a tout de même estimé un bénéfice net à vie mesuré par QALY pour les femmes et les hommes âgés de 40 à 59 ans avec un risque prédit d’ASCVD sur 10 ans d’au moins 5% et un bénéfice pour les personnes âgées de 60 à 69 ans avec un risque d’ASCVD prévu sur 10 ans d’au moins 10%. Le nombre net d’années de vie gagnées était également positif pour les personnes âgées de 40 à 59 ans avec un risque d’ASCVD prévu sur 10 ans d’au moins 10 % et était neutre ou positif pour les personnes âgées de 60 à 69 ans avec un risque d’ASCVD prévu sur 10 ans d’au moins 20 %.

La revue systématique mise à jour a montré une augmentation constante du risque de saignement peu de temps après l’initiation de l’aspirine avec un risque absolu de saignement plus élevé chez les hommes.

Dans une analyse groupée de 10 essais (N = 119 130), l’utilisation d’aspirine à faible dose était associée à un risque significativement accru de saignements gastro-intestinaux majeurs (RC, 1,58 [IC à 95 %, 1,38-1,80]), de saignements intracrâniens (RC, 1,31 [IC à 95 %, 1,11-1,54]) et de saignements majeurs totaux, définis comme des saignements nécessitant une transfusion ou entraînant une hospitalisation ou la mort (RC, 1,44 [IC à 95 %, 1,32-1,57]). ³ Bien que le risque relatif de saignement ne diffère pas selon l’âge, le risque absolu de saignement augmente avec l’âge et le sexe masculin, en particulier après l’âge de 60 ans, car l’âge avancé est un facteur de risque majeur de saignement.

Il existe un consensus entre les recommandations cliniques selon lequel l’aspirine pour les recommandations de prévention primaire ne devrait pas différer selon le sexe et devrait être individualisée en fonction de l’évaluation du rapport bénéfice/risque de saignement, ainsi que des préférences des patients.

L’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont publié une recommandatiion sur la prévention primaire de l’ASCVD en 2019 qui déconseillait l’utilisation systématique de l’aspirine chez les adultes de plus de 70 ans ou chez les adultes de tout âge présentant un risque accru de saignement (défini comme ceux qui prennent des médicaments concomitants qui augmentent le risque de saignement, antécédents de saignement gastro-intestinal antérieur ou d’ulcère peptique)

La recommandation indiquait que l’aspirine à faible dose peut être envisagée pour les patients âgés de 40 à 70 ans et ceux présentant un risque plus élevé d’ASCVD. Les lignes recommandations 2021 de la Société européenne de cardiologie pour la prévention primaire de l’ASCVD déconseillaient l’aspirine pour les personnes âgées de plus de 70 ans ou présentant un risque faible / modéré d’ASCVD. 

Les normes de soins médicaux dans le diabète de 2022 de l’American Diabetes Association ont également recommandé d’envisager une faible dose d’aspirine pour les patients âgés de 50 ans ou plus atteints de diabète qui présentent un risque accru d’ASCVD (1 facteur de risque majeur d’ASCVD); toutefois, le risque semblait plus élevé que le bénéfice pour les personnes de 70 ans et plus. Aucune des lignes directrices ne contenait de recommandations spécifiques au sexe, mais toutes soulignaient la nécessité d’une prise de décision partagée entre le clinicien et le patient.

Pour faciliter la prise de décision partagée, un outil en ligne est disponible pour aider à évaluer le risque d’ASCVD et le risque de saignement pour des décisions fondées sur des données probantes concernant l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire. L’application synthétise les dernières données probantes et lignes directrices  qui pourraient potentiellement aider les cliniciens et soutenir la prise de décisions fondées sur des données probantes au cas par cas pour l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire. L’évaluation formelle des risques liés à l’ASCVD et aux saignements gastro-intestinaux est fournie au moyen de calculateurs de risque internes pour ces scores de double risque, ainsi que du nombre nécessaire pour traiter et du nombre nécessaire pour nuire calculé pour chaque individu.

Plusieurs zones d’incertitude importantes demeurent.

Les rôles du sexe/genre et de la race et de l’origine ethnique doivent être évalués plus avant et les essais doivent être suffisamment puissants pour évaluer les profils bénéfice-risque dans toutes les strates.

De plus, les essais antérieurs sur l’aspirine représentaient en grande partie des populations nord-américaines et européennes de personnes blanches ayant accès à des soins de santé de haute qualité et guidés par des lignes directrices. Le profil bénéfice-risque de l’aspirine pour la prévention primaire de l’ASCVD doit faire l’objet d’une évaluation plus approfondie dans d’autres pays et dans les populations à faibles ressources.

L’aspirine à faible dose dans le cadre de la prévention primaire réduit le risque d’ASCVD majeur, d’IM et d’accident vasculaire cérébral ischémique, mais augmente le risque de saignement gastro-intestinal total et majeur chez les hommes et les femmes.

Bien que les recommandations actuelles ne diffèrent pas selon le sexe, l’aspirine à faible dose devrait être envisagée pour la prévention primaire chez les femmes âgées de 40 à 59 ans présentant un risque élevé d’ASCVD (risque d’ASCVD à 10 ans ≥10%) et pour les femmes âgées de 60 à 69 ans présentant un risque d’ASCVD d’au moins 20% ou un risque de diabète et d’ASCVD d’au moins 10%, dans le contexte de l’absence de risque excessif de saignement et de la prise de décision clinique partagée.

Commentaire

Cet énième article sur l'ASPIRINE en prévention primaire CV confirme les précédents.
Cependant il attire l'attention sur le choix des populations dans les essais thérapeutiques : le sexe, l'âge, et l'ethnie. Beaucoup de recommandations reposent sur des études où notamment les hommes étaient majoritaires. Est-ce, ce qui fonctionne chez l'homme doit-il être immédiatement appliquer aux femmes. Il est évident que NON. la physiologie de la femme et celle de l'homme sont différentes, ne pas s'en apercevoir relève d'un obscurantisme scientifique total.

Pour faire simple une molécule qui a des effets positifs chez un homme, a-t-elles les mêmes effets chez la femme ? 

L'équation scientifique "ce qui fonctionne chez l'homme doit fonctionner chez la femme " est arcahaïque, surranée, elle doit disparaître, ni plus ni moins.......

On doit se réjouir que de plus en plus d'études scientifiques ciblent spécialement les femmes pour les pathologies partagées homme/femme.

La "VRAIE VIE" , l'exercice au quotidien, montrent que les prescriptions médicamenteuses chez la femme  sont mieux suivies que chez l'homme, donc observance augmentée. Ce point est important il en est de même des recommandations d'activité physique. Une autre constatation, les femmes "exigent" plus d'explications pour leur pathologie, elles sont plus concernées que le hommes en général. Constatons des effets particuliers d'une molécule, selon sa prescription chez la femme. Rien de flagrant si ce n'est  les ménorragies sous AOD , notamment le rivaroxaban. Chez l'homme on constate des hématuries. Masi tant que des études sérieuses ne seront pas menées sur les effets pharmacologiques des médicaments chez l'homme et chez la femme, on avancera pas.