iconographie : HIGHLOWLOW
"Anesthésie : plaie sans douleurs. Neurasthénie : douleurs sans plaies." Karl Kraus
Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study
Début du travail et recours à la péridurale chez les femmes utilisant une thromboprophylaxie avec 2 doses d'héparine de bas poids moléculaire : aperçus de l'étude HiHGLOW
Onset of labor and use of analgesia in women using thromboprophylaxis with 2 doses of low-molecular-weight heparin: insights from the Highlow study
Début du travail et recours à la péridurale chez les femmes utilisant une thromboprophylaxie avec 2 doses d'héparine de bas poids moléculaire : aperçus de l'étude HiHGLOW
Ingrid M. Bistervels, Hanke MG Wiegers, Fionnuala Ní Áinle, Andrea Buchmüller, Saskia Middeldorp pour les investigateurs de Highlow, JTH 2022, 30 Novembre
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)07197-5/fulltext
https://www.jthjournal.org/article/S1538-7836(22)07197-5/fulltext
Article libre d'accés
Contexte
Contexte
La prise en charge périnatale des femmes utilisant de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) varie considérablement. Des intervalles de temps minimaux sont requis entre l'injection d'HBPM et la péridurale et ils diffèrent selon la dose.
Objectifs
L'objectif de cette étude était de décrire le début du travail et le recours à l'analgésie péridurale chez les femmes utilisant des HBPM et de comparer les pratiques entre HBPM à dose intermédiaire et à faible dose.
Méthodes
Dans l'étude Highlow (NCT 01828697), 1110 femmes ont été randomisées pour recevoir une HBPM à dose intermédiaire ou à faible dose et ont reçu pour instruction d'arrêter l'HBPM lorsque le travail a commencé de façon non planifiée ou 24 heures avant l'accouchement prévu. L'intervalle de temps requis depuis la dernière injection pour recevoir une procédure neuraxiale était ≥ 24 heures pour l'HBPM à dose intermédiaire ou ≥ 12 heures pour l'HBPM à faible dose.
Résultats
Au total, 1018 femmes avaient une grossesse en cours depuis ≥24 semaines. Le début du travail était spontané chez 198 des 509 (39 %) femmes sous HBPM à dose intermédiaire et chez 246 des 509 (49 %) sous HBPM à faible dose. En cas d'apparition non planifiée, une procédure neuraxiale a été réalisée chez 37 % sous dose intermédiaire et 48 % sous HBPM à faible dose (différence de risque -11 %, IC à 95 % -20 % à -2 %). Sur la base de l'intervalle de temps, 61 % sous HBPM à dose intermédiaire et 82 % sous HBPM à faible dose étaient éligibles pour une procédure neuraxiale. Avec un début planifié, 68 % sous HBPM à dose intermédiaire et 66 % sous HBPM à faible dose ont reçu une procédure neuraxiale, tandis que 81 % et 93 %, respectivement, étaient éligibles pour une procédure neuraxiale (différence de risque -13 %, IC à 95 % -18 % à −8 %).
Conclusion
Avec le début spontané du travail, les procédures péridurales ont été réalisées moins souvent chez les femmes utilisant une dose intermédiaire d'HBPM. Quel que soit le début, moins de femmes sous HBPM à dose intermédiaire que celles sous HBPM à faible dose étaient éligibles pour les procédures péridurales en fonction des intervalles de temps requis depuis la dernière injection de HBPM.
"Dans cette étude, nous avons observé que près de la moitié de toutes les femmes qui utilisaient des HBPM pour la thromboprophylaxie pendant la grossesse avaient un début de travail spontané, bien que significativement moins souvent chez les femmes randomisées pour recevoir des HBPM à dose intermédiaire que chez celles randomisées pour recevoir des HBPM à faible dose. Si le début du travail n'était pas planifié, les procédures neuraxiales ont été réalisées chez moins de femmes randomisées pour recevoir de l'HBPM à dose intermédiaire, et moins de femmes étaient éligibles pour des procédures neuraxiales en fonction de l'intervalle de temps requis depuis la dernière injection d'HBPM que les femmes randomisées pour recevoir de l'HBPM à faible dose. Chez les femmes qui ont subi une induction du travail ou qui ont eu une césarienne planifiée, aucune différence statistiquement significative dans la performance réelle des procédures neuraxiales n'a été observée entre les groupes de traitement, mais significativement moins de femmes randomisées pour recevoir une HBPM à dose intermédiaire que de femmes randomisées pour recevoir une HBPM à faible dose étaient éligibles. Nos résultats sont importants et faciliteront les conseils sur la gestion du péripartum chez les femmes utilisant l'HBPM pendant la grossesse."
Essentiel
- La prise en charge périnatale des femmes utilisant de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) varie considérablement.
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Dans l'étude Highlow, les femmes ont été randomisées pour recevoir une HBPM à dose intermédiaire ou faible.
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Le déclenchement du travail était spontané chez 39 % des femmes sous HBPM intermédiaire et 49 % sous HBPM à faible dose.
- Moins de femmes sous HBPM intermédiaire que sous HBPM à faible dose étaient éligibles pour les péridurales
Les conclusions de HIGHLOW sont claires, une HBPM à dose intermédiaire durant la grossesse à titre préventive n'est pas recommandée, seule la dose préventive est nécessaire et suffisante. Il reste à déterminer la validité de cette prévention à dose intermédiaire en post partum au cas par cas.
Commentaire
Cet article traite de la péridurale en fin de grossesse dans la population de l'étude HIGHLOW. Un sujet important et sujet de controverse. Lorsque l'on prescrit une HBPM au décours d'une grossesse , une question récurrente : et la PERIDURALE ? Possible ou impossible ? , question logique des parturientes , question à la quelle il faut avoir une réponse claire et précise. Pour des cas difficiles une RCP s'avérera utile.
Variation selon les pays participants à l'étude HIGHLOW , modalité anesthésies
Le début du travail, le mode d'accouchement et l'utilisation d'analgésiques par pays sont répertoriés dans le tableau 5 . Un début de travail non planifié s'est produit chez près de la moitié des femmes dans la plupart des pays. Les taux d'accouchement vaginal non assisté variaient de 51 % en Irlande à 74 % en Belgique. L'utilisation des procédures neuraxiales variait considérablement d'un pays à l'autre : de 33 % aux Pays-Bas à 84 % en France et 100 % aux États-Unis d'Amérique. Lorsque le travail ou l'accouchement était prévu, une césarienne était pratiquée le plus souvent chez les femmes originaires de Russie (33 %), des États-Unis d'Amérique (28 %) et d'Irlande (24 %). Les pourcentages les plus élevés de césariennes ont été signalés en Irlande (46 %), aux États-Unis d'Amérique (43 %) et au Danemark (39 %).
En pratique
IVSE : Intraveineuse seringue électriqueAPM : anesthésie péri médullaire
PCA ULTIVA : La PCA rémifentanil (ULTIVA) est la technique alternative la plus efficace après l’analgésie péridurale pour contrôler la douleur liée au travail obstétrical et améliorer le confort maternel.
Modalités de gestion des HBPM en fin de grossesse ( à titre curative ou préventive) et réalisation d'une péridurale en France
https://www.reseau-naissance.fr/medias/2018/07/Referentiel_anticoag_accouchement_RSN_2018VF-1.pdf
A retenir : en prophylaxie, une fenêtre thérapeutique simple permet généralement un accès à l’analgésie péridurale dans le cas de la grossesse en cas d'HBPM à dose préventive. Par contre qu'il s'agisse de dose intermédiaire ou curative, la gestion des HBPM en vue d'une péridurale est plus délicate, à régler au cas par cas car le risque hémorragique augmente, ce qui est évident.
https://www.researchgate.net/publication/282892003_Prise_en_charge_d'une_parturiente_sous_anticoagulant/link/5a1b38aca6fdcc50adec8130/download
En résumé, la grossesse et l'anesthésie péridurale avec HBPM préventive peuvent être gérées en toute sécurité avec une surveillance médicale appropriée. Il est important de discuter des antécédents médicaux de la patiente et de tout médicament que la patiente prend avec l' équipe soignante afin de déterminer le meilleur plan d'action pour cette situation particulière, mais fréquente. L'anticipation doit être la régle dans ce contexte.